Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кутепов Д.Е.

Клиническая больница №1

Вершинина М.Г.

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Пасечник И.Н.

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, Москва, Россия

Сальников П.С.

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Сравнительная эффективность различных методов лечения при печеночной недостаточности

Авторы:

Кутепов Д.Е., Вершинина М.Г., Пасечник И.Н., Сальников П.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(3): 32‑36

Просмотров: 234

Загрузок: 2

Как цитировать:

Кутепов Д.Е., Вершинина М.Г., Пасечник И.Н., Сальников П.С. Сравнительная эффективность различных методов лечения при печеночной недостаточности. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(3):32‑36.
Kutepov DE, Vershinina MG, Pasechnik IN, Sal'nikov PS. Comparative effectiveness of different treatment methods of liver failure. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(3):32‑36. (In Russ.).

?>

Введение

У больных хронической печеночной недостаточностью (ХПечН) печеночная энцефалопатия (ПЭ) является ведущим синдромом и представляет собой обратимое нейропсихическое расстройство, осложняющее течение ряда заболеваний печени. Известно, что ПЭ развивается на фоне острого или хронического заболевания печени, в основе которого лежит значимое снижение ее детоксицирующей функции [4, 5]. При циррозе печени к провоцирующим факторам ПЭ относят алкогольный эксцесс и нарушения диеты, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, форсированный диурез, парацентез, хирургические вмешательства и др. [5, 13]. Довольно часто у больных циррозом печени и портальной гипертензией причиной развития ПЭ является формирование функциональных или анатомических шунтов между системами портального и общего кровообращения, что приводит к проникновению токсичных продуктов кишечного происхождения в центральную нервную систему (ЦНС). Это в свою очередь способствует формированию портосистемной энцефалопатии [1, 3, 4, 18].

Патогенез ПЭ включает комплексное воздействие на ЦНС нескольких факторов: эндогенных нейротоксинов, основным из которых является аммиак, аминокислотного дисбаланса, изменения функционирования нейротрансмиттеров и их рецепторов [9, 11]. Развиваются отек и функциональное нарушение астроглии, что приводит к изменению проницаемости гематоэнцефалического барьера. В результате нарушается экспрессия генов, кодирующих ключевые белки астроцитов, снижается активность ионных каналов на мембране нейрона.

В конечном итоге поражаются все отделы головного мозга, а клиническая картина складывается из когнитивных нарушений, расстройств личности и изменения сознания [1, 3, 9, 22].

ПЭ является одним из прогностических факторов течения ХПечН. Выживаемость больных в стационаре при ПЭ II стадии составляет 60-75%, при III-IV стадиях - около 30% [1, 16, 23]. Представлены интересные данные, касающиеся изучения годичной выживаемости больных с дебютом ПЭ. При анализе 111 наблюдений было установлено, что в течение первого года выживаемость составила 42%, в течение 3 лет - 23% [10].

Лечение при наличии ПЭ включает назначение диеты с пониженным содержанием белка, нормализацию водно-электролитного баланса, устранение провоцирующих факторов, таких как желудочно-кишечное кровотечение, инфекция и др. Медикаментозную терапию наряду с мероприятиями, направленными на поддержание основных жизненно важных функций, дополняют препаратами, уменьшающими образование аммиака в кишечнике (лактулоза), антибиотиками, препаратами, обезвреживающими аммиак в печени и крови (орнитина аспартат, орнитина α-кетоглутарат, бензоат натрия) [3, 7]. По мере нарастания тяжести ПЭ лекарственная терапия становится малоэффективной. Дополнительно для купирования клинических проявлений ПЭ применяют экстракорпоральные методы лечения (ЭМЛ).

Первые попытки купирования явлений ПЭ были предприняты в конце 50-х годов XX века, когда с целью снижения уровня аммиака использовали гемодиализ. J. Kiley и соавт. [17] проводили сеансы гемодиализа при ХПечН и отмечали снижение аммиака в крови и уменьшение тяжести энцефалопатии, однако это не влияло на выживаемость больных. При дальнейшем изучении патогенеза ПЭ была обнаружена группа гидрофобных токсинов, таких как ароматические аминокислоты, желчные кислоты, жирные кислоты со средней и короткой цепью, которые удаляются при проведении высокообъемных плазмаферезов или плазмообменов, позволяющих снизить концентрацию токсичных веществ, улучшить неврологический статус больного [21].

Еще одним ЭМЛ, используемым в последнее время, является молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система (МАРС). Технология МАРС доказала эффективность при энцефалопатии III-IV стадии, регресс ПЭ отмечался в более ранние сроки, чем при использовании медикаментозной терапии [6, 8, 14, 15, 19].

В научной литературе можно встретить исследования, показывающие эффективность МАРС-терапии по сравнению с медикаментозной терапией у больных с ПЭ [2, 14], однако нам не удалось обнаружить сравнительную оценку методов ЭМЛ, которые в настоящее время широко используются в лечении ХПечН.

Цель данной работы - изучение регресса ПЭ в зависимости от вида и метода выбранной терапии.

Материал и методы

В исследование были включены 217 больных (139 мужчин, 78 женщин) циррозом печени и ХПечН. Возраст больных колебался от 40 до 80 лет (средний возраст составил 57,7±1,7 года). Основными причинами развития цирроза печени были вирусные гепатиты и алиментарный фактор. Всех больных разделили на три группы. Больным 1-й (контрольной) группы (n=100) проводили медикаментозную терапию, во 2-й группе (n=85) медикаментозную терапию сочетали с плазмообменом, в 3-й группе (n=32) - с МАРС-терапией.

С момента поступления в стационар всем больным проводили медикаментозную терапию, включающую диету, коррекцию водно-электролитного состояния, инфузионно-детоксикационную терапию, лечение, направленное на снижение образования аммиака: деконтаминация кишечника, применение препаратов, уменьшающих поступление аммиака из кишечника (лактулоза), и препаратов, обезвреживающих аммиак в печени - орнитина аспартат.

Показаниями к назначению ЭМЛ были: 1) неэффективность медикаментозной терапии по отношению к ПЭ; 2) прогрессирование тяжести ПЭ за время динамического наблюдения; 3) исходная ПЭ>II стадии.

Во время лечения применили следующие методы ЭМЛ.

1. Для проведения плазмообмена использовали сепаратор клеток крови AS-204 («Fresenius», Германия) с непрерывно-поточным разделением крови на клеточные элементы и плазму. Объем удаляемой плазмы за один сеанс плазмообмена в среднем составлял 2460,1±206,2 мл, замещение проводили одногруппной плазмой в соотношении 1:1,2-1:1,5. Всего выполнен 221 сеанс плазмообмена, средняя продолжительность сеанса 2,3±0,4 ч.

2. МАРС-терапию проводили с использованием аппарата искусственная почка F-4008E («Fresenius», Германия) и монитора МАРС («Gambro», Швеция). Экстракорпоральный контур монитора МАРС заполняли 600 мл 20% раствора альбумина. Было выполнено 97 сеансов МАРС-терапии продолжительностью 6,3±1,7 ч.

О выраженности ПЭ судили по шкале полуколичественной оценки тяжести ПЭ (West Haven). Дополнительно проводили психометрический тест связи чисел (ТСЧ). В его основе лежит способность исследуемого соединять между собой цифры от 1 до 25 за определенное время. Известно, что время, затраченное на выполнение данного теста, а также число ошибок коррелируют с тяжестью ПЭ.

Исследования проводили при поступлении в стационар, а также на 2, 7- и 14-е сутки динамического наблюдения.

Результаты исследований обрабатывали статистически. Для каждого вариационного ряда рассчитывали среднюю арифметическую (М) и среднеквадратичное отклонение (σ). Оценку достоверности различий результатов исследования проводили по t-критерию Стьюдента. Для оценки достоверности результатов исследования использовали также непараметрические методы (критерий соответствия &khgr;2, критерий знаков и критерий Вилкоксона). Изменения считали достоверными, если величина р не превышала 0,05.

Результаты и обсуждение

У всех больных при поступлении в стационар наблюдали характерную картину ХПечН, тяжесть ПЭ варьировала от II до IV стадии (табл. 1).

На фоне медикаментозной терапии в 1-й группе уменьшение тяжести ПЭ отмечали у 46,1% больных, что проявлялось улучшением психоэмоционального статуса. У остальных больных сохранялась прежняя клиническая картина или нарастала тяжесть ПЭ. До начала медикаментозной терапии время, затрачиваемое на выполнение ТСЧ, составило 110,9±10,9 с (табл. 2).
На 2-е сутки наблюдения отмечали сокращение времени выполнения ТСЧ до 87,5±9,7 с (р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом). Несмотря на уменьшение абсолютных значений на фоне медикаментозной терапии, обсуждаемый параметр существенно превышал нормальные показатели (норма менее 30 с), а к 14-м суткам динамического наблюдения наметилась тенденция к его росту. Тяжесть ПЭ уменьшилась незначительно - с 2,9±0,1 до 2,4±0,1 балла (табл. 3).

После проведения сеансов плазмообмена у больных 2-й группы на 2-е и 7-е сутки наблюдали уменьшение вялости и повышение скорости выполнения ТСЧ до 72,2±8,5 и 66,5±7,6 с соответственно (исходно 112,1±11,7 с) (р<0,05). Важно отметить, что на 14-е сутки динамического наблюдения данный показатель стабилизировался и был ниже исходных значений, что свидетельствовало о положительном влиянии плазмообмена (см. табл. 2). На фоне проведения плазмообмена регистрировали достоверное снижение тяжести ПЭ с 2,7±0,1 до 1,7±0,1 бал­ла (см. табл. 3).

В процессе использования МАРС на 2-е сутки происходило улучшение состояния: больные становились более активными, появлялась способность к концентрации внимания, возможность более четко и за меньшее время выполнять ТСЧ (см. табл. 2, рис. 1).

Рисунок 1. ТСЧ, выполняемый больным ПЭ. а - перед началом лечения (тест не закончен из-за тяжести состояния); б - восстановление способности выполнить ТСЧ по мере регресса ПЭ на фоне МАРС-терапии (7-е сутки наблюдения).
На 7-е сутки наблюдения время выполнения ТСЧ не увеличивалось. Этот эффект имел стойкий характер, достоверное уменьшение времени сохранялось и на 14-е сутки динамического наблюдения. У больных 3-й группы наблюдали снижение тяжести ПЭ в 2,2 раза (р<0,05) (см. табл. 3).

Наряду с оценкой по средним показателям тяжести ПЭ в каждой группе был проведен статистический анализ эффективности вышеперечисленных методов лечения по количеству больных (относительные показатели), у которых в процессе лечения уменьшалась тяжесть ПЭ на 1 и 2 балла (рис. 2).

Рисунок 2. Эффективность различных методов лечения при ПЭ.
Полученные данные свидетельствуют о том, что плазмообмен и МАРС-терапия позволяют эффективно снижать тяжесть ПЭ. Статистический анализ результатов показал, что для снижения тяжести энцефалопатии на 1 балл можно применять медикаментозную терапию, плазмообмен и МАРС, эффективность данных методов 46,1, 68 и 100% соответственно. Однако, как видно на рис. 2, последний метод примерно в 1,5 раза эффективнее двух первых.

С вероятностью 95% (р<0,95) снижение тяжести ПЭ на 2 балла происходит только при использовании МАРС-терапии.

ПЭ является общим осложнением при ХПечН, включая больных с декомпенсированным циррозом печени различной этиологии. В настоящее время считается, что ПЭ ассоциируется с плохим прогнозом течения основного заболевания. Развитие ПЭ является следствием накопления нейротоксинов или нейроактивных веществ в головном мозге [12, 20], поэтому рассматривать вопросы лечения необходимо с учетом патофизиологических механизмов, в основе которых лежит массивное повреждение гепатоцитов, приводящее к угнетению функций печени, в первую очередь синтетической и детоксикационной [22].

При анализе различных методов лечения мы исходили из возможности их влияния на клинические признаки ПЭ, а именно на способность улучшения ментального статуса. Для этой цели проводили сравнение эффективности различных методов терапии.

До начала лечения у больных, как правило, наблюдали замедленные реакции, невозможность сосредоточиться, апатию, заторможенность, неадекватное поведение, инверсию сна и бодрствования, что свидетельствовало о тяжелом токсическом поражении головного мозга. Кроме клинических признаков, необходимо отметить увеличение времени выполнения ТСЧ или неспособность его закончить. В 1-й группе положительной динамики удалось достичь только у части больных, которые становились доступны продуктивному контакту. Анализируя динамику выполнения больными ТСЧ, мы отметили недостаточное влияние медикаментозной терапии на ускорение его выполнения (см. табл. 2).

В настоящее время для поддержания функции печени при ее декомпенсации широко применяются ЭМЛ, одним из которых является плазмообмен. Опыт применения отдельных методов показывает, что они не всегда эффективны, так как могут обладать рядом недостатков, связанных с удалением узкого спектра токсичных веществ либо с неселективностью метода. В связи с этим целью нашей работы было проведение сравнительного изучения эффективности ЭМЛ при ПЭ.

Во 2-й группе больных, у которых в комплекс лечения был включен плазмообмен, отмечали положительную динамику в виде достоверного снижения тяжести ПЭ и времени, затраченного на выполнение ТСЧ (см. табл. 2 и 3, рис. 2), однако для достижения положительного результата требовалось удаление значительного объема плазмы, что увеличивало риск развития побочных реакций при трансфузии большого количества донорской плазмы. Схема МАРС-терапии выгодно совмещает возможности адсорбции и диализа, что позволяет удалять все токсичные вещества, находящиеся в одном экстракорпоральном контуре. Это значительно повышает эффективность и безопасность лечения, что в полной мере отражается на его результатах. Под влиянием МАРС-терапии получено наиболее выраженное и длительное снижение тяжести ПЭ. У больных отчетливее и в более короткие сроки происходили уменьшение дневной сонливости, улучшение памяти и снижение астенического синдрома.

Таким образом, лечение больных хронической печеночной недостаточностью и печеночной энцефалопатией целесообразно осуществлять на основе комплексного подхода. Эффективность медикаментозной терапии снижается по мере нарастания тяжести печеночной энцефалопатии. Применение экстракорпоральных методов лечения, в частности молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы (МАРС-терапии), позволяет частично протезировать детоксикационную функцию печени, что приводит к быстрому и стойкому регрессу печеночной энцефалопатии и улучшению ментального статуса больных. Результаты данного исследования демонстрируют способность МАРС-терапии эффективно снижать тяжесть печеночной энцефалопатии в отличие от других методов лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail