Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Игнатович И.Н.

1-я кафедра хирургических болезней Белорусского государственного медицинского университета, Минск, Республика Беларусь

Кондратенко Г.Г.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Республика Беларусь

Добровольская Ю.В.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Республика Беларусь

Низкий уровень 25-ОН-витамина D - маркер критической ишемии при синдроме диабетической стопы

Авторы:

Игнатович И.Н., Кондратенко Г.Г., Добровольская Ю.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(3): 11‑14

Просмотров: 280

Загрузок: 1

Как цитировать:

Игнатович И.Н., Кондратенко Г.Г., Добровольская Ю.В. Низкий уровень 25-ОН-витамина D - маркер критической ишемии при синдроме диабетической стопы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(3):11‑14.
Ignatovich IN, Kondratenko GG, Dobrovol'skaia IuV. Low level of 25-OH-vitamin D as a marker of critical ischemia in case of diabetic foot syndrome. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(3):11‑14. (In Russ.).

?>

Введение

Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы представляет собой сочетание диабетической полинейропатии и критической ишемии вследствие окклюзионно-стенотического поражения артерий нижних конечностей. Это проявляется язвенно-некротическими поражениями стопы и болевым синдромом, резистентными к медикаментозному лечению. Раннее выявление факторов риска развития нейроишемической формы синдрома диабетической стопы служит показанием к проведению комплекса мероприятий (в том числе реваскуляризации конечности), направленных на устранение неблагоприятных воздействий и предотвращение прогрессирования язвенно-некротического поражения стопы [1].

Витамин D относится к группе биологически активных веществ (в том числе холекальциферол и эргокальциферол). При оценке адекватности обеспечения конкретного человека витамином D наиболее демонстративным и универсальным лабораторным показателем является концентрация 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке крови. Ее минимальное значение, обеспечивающее оптимальное здоровье костей у большинства людей в популяции, составляет 50 нмоль/л [5].

По итогам нескольких крупных эпидемиологических исследований сделано заключение о связи недостаточности витамина D с ростом летальности [2, 6]. Стало очевидным, что влияние витамина D в организме человека значительно больше, чем хорошо известное действие на обмен кальция и метаболизм костной ткани. Было выдвинуто предположение о влиянии недостаточности витамина D на состояние сердечно-сосудистой системы. Несколькими исследованиями установлен факт дефицита витамина D у больных с заболеваниями периферических артерий, коронарных артерий, перенесших инсульт [5, 13]. Низкий уровень витамина D связан с гипертензией, атеросклерозом, ожирением и сахарным диабетом, т.е. с кардиоваскулярными факторами риска [8, 10, 11].

Дефицит витамина D - явление довольно распространенное. В США распространенность дефицита витамина D у взрослых и детей старше 1 года составила 8% (уровень менее 30 нмоль/л) [7]. В ряде стран с достаточным уровнем солнечного излучения, таких как Индия, Пакистан, Иран, Китай, до 60-80% населения имеют симптомы дефицита витамина D, что сопровождается возрастанием частоты инфаркта миокарда в 3 раза [3, 4, 9, 12].

Цель исследования - влияние уровня 25-ОН-витамина D, холестерина и триглицеридов сыворотки крови на наличие/отсутствие нейроишемических поражений стопы при сахарном диабете.

Материал и методы

Проспективное исследование включает 40 больных, лечившихся в Центре «Диабетическая стопа» Минска и в отделении эндокринологии ГКБ №10 Минска в 2012 г. У всех пациентов определяли уровни 25-ОН-витамина D, холестерина и триглицеридов в сыворотке крови.

Уровень 25-ОН-витамина D определяли с помощью набора реагентов 25-ОН-витамин D, 96 тестов, IDS, AC-57F1 (Великобритания). Оптическую плотность растворов измеряли на спектрофотометре Stat Fax-3200 («Awareness Technology», США) 2004 г. выпуска. Уровень холестерина и триглицеридов определяли на анализаторе Hitachi 912.

Для исследования влияния уровня 25-ОН-витамина D, холестерина и триглицеридов в сыворотке крови на характер течения сахарного диабета выделены две группы больных: 1-я - с язвенно-некротическими поражениями при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы, 2-я - без язвенно-некротических поражений стопы.

В 1-ю группу включены 22 больных (12 мужчин и 10 женщин). Уровень 25-ОН-витамина D у них варьировал от 13,0 до 54,0 нмоль/л, медиана (Me) 22,0 нмоль/л; 25-75-й процентили (IQR) 18-28 нмоль/л. Уровень холестерина составил от 2,80 до 6,60 ммоль/л (Me 4,70 ммоль/л, IQR 3,40-5,40 ммоль/л), уро-вень триглицеридов - от 0,73 до 2,89 ммоль/л (Me 1,70 ммоль/л, IQR 1,03-1,98 ммоль/л).

Во 2-ю группу вошли 18 больных (6 мужчин и 12 женщин). Уровень 25-ОН-витамина D варьировал от 24,0 до 61,0 нмоль/л (Me 45,0 нмоль/л, IQR 36,50-51,25 нмоль/л). Уровень холестерина составил от 4,80 до 9,60 ммоль/л (Me 6,40 ммоль/л, IQR 5,30-7,75 ммоль/л), уровень триглицеридов - от 0,75 до 3,96 ммоль/л (Me 1,93 ммоль/л, IQR 1,31-2,37 ммоль/л).

Критериями включения больных в 1-ю группу явились:

1) сахарный диабет;

2) характерные акральные некрозы, ишемические трофические язвы стопы и/или боли в покое;

3) отсутствие пульсации артерий стопы;

4) проявления диабетической нейропатии II-III степени (снижена или отсутствует) при исследовании микрофиламентом по методике Zigber-Carvile.

Критериями включения больных во 2-ю группу явились:

1) сахарный диабет;

2) отсутствие язвенно-некротических поражений стопы;

3) удовлетворительная пульсация артерий стопы.

Критерии исключения пациентов из исследования были следующие:

1) отсутствие сахарного диабета;

2) нейропатические язвенные поражения стопы.

Статистическая обработка данных была проведена при помощи Statistical Package for Social Scien­ces (SPSS) 15.0. Для исследования достоверности различия состояния стоп в зависимости от уровней 25-ОН-витамина D, холестерина и триглицеридов у больных обеих групп использован точный критерий Фишера, так как количество ожидаемых наблюдений менее 5 в 25% полей таблицы сопряженности.

Результаты и обсуждение

25-ОН-витамин D. Выявлено, что при уровне 25-ОН-витамина D менее 30 нмоль/л р=0,000. В связи с этим нулевая гипотеза отклоняется и принимается альтернативная гипотеза о различии в количестве больных, отнесенных к разным группам с учетом течения сахарного диабета. Достоверно более низкий уровень 25-ОН-витамина D отмечен у больных 1-й группы, имевших признаки клинически значимого поражения артерий нижних конечностей, что явилось причиной язвенно-некротического поражения стоп.

Распределение больных 1-й и 2-й групп в зависимости от уровня 25-ОН-витамина D сыворотки крови представлено в табл. 1.

Использование точного критерия Фишера позволило выявить достоверные различия (р=0,000).

Холестерин. Выявлено, что при уровне холестерина менее 5,2 ммоль/л р=0,000, поэтому нулевая гипотеза отклоняется и принимается альтернативная гипотеза о различии в количестве больных, отнесенных к разным группам с учетом течения сахарного диабета. Достоверно более высокий уровень холестерина отмечен у больных 2-й группы, у которых отсутствовали признаки клинически значимого поражения артерий нижних конечностей.

Распределение больных обеих групп в зависимости от уровня холестерина сыворотки крови представлено в табл. 2.

При указанных уровнях холестерина с помощью точного критерия Фишера выявлены достоверные различия (р=0,000).

Триглицериды. Выявлено, что при уровне триглицеридов менее 2,0 ммоль/л р=0,253, поэтому нулевая гипотеза не отклоняется и не принимается альтернативная гипотеза о различии в количестве больных, отнесенных к разным группам с учетом течения сахарного диабета.

Распределение больных обеих групп в зависимости от уровня триглицеридов сыворотки крови представлено в табл. 3.

Точный критерий Фишера не позволил выявить достоверных различий уровней триглицеридов (р=0,253).

С помощью точного критерия Фишера установлена достоверность различий между уровнями 25-ОН-витамина D и холестерина у больных разных групп. Однако для выбора оптимального диагностического критерия требуется анализ чувствительности, специфичности, учет отношения правдоподобия положительного и отрицательного результатов и площади под ROC-кривой.

Площадь под ROC-кривой определяет выбор того или иного теста в качестве диагностического. Наибольшая площадь под ROC-кривой характерна для холестерина и 25-ОН-витамина D (см. рисунок).

Рисунок 1. ROC-кривые для 25-ОН-витамина D, холестерина и триглицеридов. Площадь под кривой (AUROC): 25-ОН-витамин D 0,875, холестерин 0,883, триглицериды 0,638.

Согласно данным, приведенным в табл. 2, высокий уровень холестерина (более 5,2 ммоль/л) чаще встречается у больных без язвенно-некротических поражений стоп. Таким образом, холестерин в качестве диагностического маркера мы использовать не можем, так как полученная связь не поддается логическому объяснению.

Как видно из табл. 4, оптимальным диагностическим критерием развития нейроишемических поражений стопы является уровень 25-ОН-витамина D ниже 30 нмоль/л.

Уровень холестерина не может быть использован в качестве точного диагностического критерия. Достоверность различий уровня триглицеридов в исследуемых группах не была выявлена, специфичность и отношение правдоподобия положительного результата у этого критерия крайне низкие.

Малый объем выборки обусловливает необходимость проведения более масштабных исследований.

Таким образом, эффект 25-ОН-витамина D в организме гораздо шире, чем только влияние на уровень кальция и метаболизм костной ткани. Одним из малоизученных его эффектов является влияние на окклюзионно-стенотическое поражение артерий вследствие атеросклероза.

При уровне 25-ОН-витамина D менее 30 нмоль/л отмечается достоверно большее число нейроишемических поражений стоп у больных сахарным диабетом, что связано со снижением артериального притока вследствие окклюзионно-стенотического поражения артерий нижних конечностей.

Исследование уровня 25-ОН-витамина D может быть использовано для ранней диагностики нейроишемической формы синдрома диабетической стопы.

Уровень 25-ОН-витамина D менее 30 нмоль/л является маркером нейроишемической формы синдрома диабетической стопы, более специфичным, чем уровень холестерина и триглицеридов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail