Низкий уровень 25-ОН-витамина D - маркер критической ишемии при синдроме диабетической стопы

Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы представляет собой сочетание диабетической полинейропатии и критической ишемии вследствие окклюзионно-стенотического поражения артерий нижних конечностей. Это проявляется язвенно-некротическими поражениями стопы и болевым синдромом, резистентными к медикаментозному лечению. Раннее выявление факторов риска развития нейроишемической формы синдрома диабетической стопы служит показанием к проведению комплекса мероприятий (в том числе реваскуляризации конечности), направленных на устранение неблагоприятных воздействий и предотвращение прогрессирования язвенно-некротического поражения стопы [1].

Витамин D относится к группе биологически активных веществ (в том числе холекальциферол и эргокальциферол). При оценке адекватности обеспечения конкретного человека витамином D наиболее демонстративным и универсальным лабораторным показателем является концентрация 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке крови. Ее минимальное значение, обеспечивающее оптимальное здоровье костей у большинства людей в популяции, составляет 50 нмоль/л [5].

По итогам нескольких крупных эпидемиологических исследований сделано заключение о связи недостаточности витамина D с ростом летальности [2, 6]. Стало очевидным, что влияние витамина D в организме человека значительно больше, чем хорошо известное действие на обмен кальция и метаболизм костной ткани. Было выдвинуто предположение о влиянии недостаточности витамина D на состояние сердечно-сосудистой системы. Несколькими исследованиями установлен факт дефицита витамина D у больных с заболеваниями периферических артерий, коронарных артерий, перенесших инсульт [5, 13]. Низкий уровень витамина D связан с гипертензией, атеросклерозом, ожирением и сахарным диабетом, т.е. с кардиоваскулярными факторами риска [8, 10, 11].

Дефицит витамина D - явление довольно распространенное. В США распространенность дефицита витамина D у взрослых и детей старше 1 года составила 8% (уровень менее 30 нмоль/л) [7]. В ряде стран с достаточным уровнем солнечного излучения, таких как Индия, Пакистан, Иран, Китай, до 60-80% населения имеют симптомы дефицита витамина D, что сопровождается возрастанием частоты инфаркта миокарда в 3 раза [3, 4, 9, 12].

Цель исследования - влияние уровня 25-ОН-витамина D, холестерина и триглицеридов сыворотки крови на наличие/отсутствие нейроишемических поражений стопы при сахарном диабете.

Проспективное исследование включает 40 больных, лечившихся в Центре «Диабетическая стопа» Минска и в отделении эндокринологии ГКБ №10 Минска в 2012 г. У всех пациентов определяли уровни 25-ОН-витамина D, холестерина и триглицеридов в сыворотке крови.

Уровень 25-ОН-витамина D определяли с помощью набора реагентов 25-ОН-витамин D, 96 тестов, IDS, AC-57F1 (Великобритания). Оптическую плотность растворов измеряли на спектрофотометре Stat Fax-3200 («Awareness Technology», США) 2004 г. выпуска. Уровень холестерина и триглицеридов определяли на анализаторе Hitachi 912.

Для исследования влияния уровня 25-ОН-витамина D, холестерина и триглицеридов в сыворотке крови на характер течения сахарного диабета выделены две группы больных: 1-я - с язвенно-некротическими поражениями при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы, 2-я - без язвенно-некротических поражений стопы.

В 1-ю группу включены 22 больных (12 мужчин и 10 женщин). Уровень 25-ОН-витамина D у них варьировал от 13,0 до 54,0 нмоль/л, медиана (Me) 22,0 нмоль/л; 25-75-й процентили (IQR) 18-28 нмоль/л. Уровень холестерина составил от 2,80 до 6,60 ммоль/л (Me 4,70 ммоль/л, IQR 3,40-5,40 ммоль/л), уро-вень триглицеридов - от 0,73 до 2,89 ммоль/л (Me 1,70 ммоль/л, IQR 1,03-1,98 ммоль/л).

Во 2-ю группу вошли 18 больных (6 мужчин и 12 женщин). Уровень 25-ОН-витамина D варьировал от 24,0 до 61,0 нмоль/л (Me 45,0 нмоль/л, IQR 36,50-51,25 нмоль/л). Уровень холестерина составил от 4,80 до 9,60 ммоль/л (Me 6,40 ммоль/л, IQR 5,30-7,75 ммоль/л), уровень триглицеридов - от 0,75 до 3,96 ммоль/л (Me 1,93 ммоль/л, IQR 1,31-2,37 ммоль/л).

Критериями включения больных в 1-ю группу явились:

1) сахарный диабет;

2) характерные акральные некрозы, ишемические трофические язвы стопы и/или боли в покое;

3) отсутствие пульсации артерий стопы;

4) проявления диабетической нейропатии II-III степени (снижена или отсутствует) при исследовании микрофиламентом по методике Zigber-Carvile.

Критериями включения больных во 2-ю группу явились:

1) сахарный диабет;

2) отсутствие язвенно-некротических поражений стопы;

3) удовлетворительная пульсация артерий стопы.

Критерии исключения пациентов из исследования были следующие:

1) отсутствие сахарного диабета;

2) нейропатические язвенные поражения стопы.

Статистическая обработка данных была проведена при помощи Statistical Package for Social Scien­ces (SPSS) 15.0. Для исследования достоверности различия состояния стоп в зависимости от уровней 25-ОН-витамина D, холестерина и триглицеридов у больных обеих групп использован точный критерий Фишера, так как количество ожидаемых наблюдений менее 5 в 25% полей таблицы сопряженности.

25-ОН-витамин D. Выявлено, что при уровне 25-ОН-витамина D менее 30 нмоль/л р=0,000. В связи с этим нулевая гипотеза отклоняется и принимается альтернативная гипотеза о различии в количестве больных, отнесенных к разным группам с учетом течения сахарного диабета. Достоверно более низкий уровень 25-ОН-витамина D отмечен у больных 1-й группы, имевших признаки клинически значимого поражения артерий нижних конечностей, что явилось причиной язвенно-некротического поражения стоп.

Распределение больных 1-й и 2-й групп в зависимости от уровня 25-ОН-витамина D сыворотки крови представлено в табл. 1.

Использование точного критерия Фишера позволило выявить достоверные различия (р=0,000).

Холестерин. Выявлено, что при уровне холестерина менее 5,2 ммоль/л р=0,000, поэтому нулевая гипотеза отклоняется и принимается альтернативная гипотеза о различии в количестве больных, отнесенных к разным группам с учетом течения сахарного диабета. Достоверно более высокий уровень холестерина отмечен у больных 2-й группы, у которых отсутствовали признаки клинически значимого поражения артерий нижних конечностей.

Распределение больных обеих групп в зависимости от уровня холестерина сыворотки крови представлено в табл. 2.

При указанных уровнях холестерина с помощью точного критерия Фишера выявлены достоверные различия (р=0,000).

Триглицериды. Выявлено, что при уровне триглицеридов менее 2,0 ммоль/л р=0,253, поэтому нулевая гипотеза не отклоняется и не принимается альтернативная гипотеза о различии в количестве больных, отнесенных к разным группам с учетом течения сахарного диабета.

Распределение больных обеих групп в зависимости от уровня триглицеридов сыворотки крови представлено в табл. 3.

Точный критерий Фишера не позволил выявить достоверных различий уровней триглицеридов (р=0,253).

С помощью точного критерия Фишера установлена достоверность различий между уровнями 25-ОН-витамина D и холестерина у больных разных групп. Однако для выбора оптимального диагностического критерия требуется анализ чувствительности, специфичности, учет отношения правдоподобия положительного и отрицательного результатов и площади под ROC-кривой.

Площадь под ROC-кривой определяет выбор того или иного теста в качестве диагностического. Наибольшая площадь под ROC-кривой характерна для холестерина и 25-ОН-витамина D (см. рисунок).

Согласно данным, приведенным в табл. 2, высокий уровень холестерина (более 5,2 ммоль/л) чаще встречается у больных без язвенно-некротических поражений стоп. Таким образом, холестерин в качестве диагностического маркера мы использовать не можем, так как полученная связь не поддается логическому объяснению.

Как видно из табл. 4, оптимальным диагностическим критерием развития нейроишемических поражений стопы является уровень 25-ОН-витамина D ниже 30 нмоль/л.

Малый объем выборки обусловливает необходимость проведения более масштабных исследований.

Таким образом, эффект 25-ОН-витамина D в организме гораздо шире, чем только влияние на уровень кальция и метаболизм костной ткани. Одним из малоизученных его эффектов является влияние на окклюзионно-стенотическое поражение артерий вследствие атеросклероза.

При уровне 25-ОН-витамина D менее 30 нмоль/л отмечается достоверно большее число нейроишемических поражений стоп у больных сахарным диабетом, что связано со снижением артериального притока вследствие окклюзионно-стенотического поражения артерий нижних конечностей.

Исследование уровня 25-ОН-витамина D может быть использовано для ранней диагностики нейроишемической формы синдрома диабетической стопы.

Уровень 25-ОН-витамина D менее 30 нмоль/л является маркером нейроишемической формы синдрома диабетической стопы, более специфичным, чем уровень холестерина и триглицеридов.