Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мартов А.Г.

Отделение малоинвазивной урологии ГКБ 57, Москва

Ергаков Д.В.

Отделение малоинвазивной урологии ГКБ 57, Москва

Андронов А.С.

Отделение малоинвазивной урологии ГКБ 57, Москва

Дутов С.В.

Отделение малоинвазивной урологии ГКБ 57, Москва

Малоинвазивное лечение стриктур верхних мочевых путей

Авторы:

Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Андронов А.С., Дутов С.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(12): 46‑55

Просмотров: 1318

Загрузок: 33

Как цитировать:

Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Андронов А.С., Дутов С.В. Малоинвазивное лечение стриктур верхних мочевых путей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(12):46‑55.
Martov AG, Ergakov DV, Andronov AS, Dutov SV. Minimally-invasive treatment of upper urinary tract strictures. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(12):46‑55. (In Russ.).

?>

Введение

Проблема лечения первичных и вторичных стриктур верхних мочевыводящих путей (ВМП) остается актуальной в урологии. Традиционный метод выбора в лечении данной категории больных - реконструктивно-пластические операции, направленные на восстановление анатомической и функциональной целостности мочевых путей и сохранение органа [1]. Однако в последние два десятилетия, в связи с быстрым развитием суправезикальной эндоурологии, появились новые малоинвазивные методы лечения стриктур ВМП, которые по своей эффективности не уступают открытым хирургическим вмешательствам, а по ряду характеристик превосходят последние.

С развитием эндоскопической техники для осмотра ВМП (гибкие и ригидные нефроскопы и уретеропиелоскопы) применяют инцизионные малоинвазивные методы лечения стриктур - эндокаликотомию, эндопиелотомию, эндоуретеротомию с использованием антеградного (перкутанного) и ретроградного (трансуретрального) доступов. До широкого внедрения эндотомии для коррекции стриктур ВМП активно применялись бужирование и баллонная дилатация. В настоящее время данные методы коррекции во многом утратили свое значение прежде всего благодаря большей эффективности и приемлемой клинической безопасности метода эндотомии [2-8]. Однако до настоящего времени четко не определены показания и противопоказания к ее выполнению, не выработаны прогностические критерии, определяющие отдаленные результаты лечения.

Данная работа представляет собой ретроспективное и частично проспективное исследование, отражающее опыт лечения больных со стриктурами ВМП. Цель - разработка прогностических критериев эндоскопических методов лечения стриктур ВМП на основе изучения отдаленных результатов применения эндотомии в зависимости от локализации и протяженности стриктур ВМП, причин их возникновения и иных факторов, характеризующих заболевание. Дополнительно в группе пациентов, наблюдавшихся проспективно, мы изучили возможности метафилактики рецидива стриктуры после эндоскопического лечения путем внутримышечного применения препарата Лонгидаза 3000 МЕ в послеоперационном периоде.

Материал и методы

В исследование включены 397 больных (возраст - от 3 до 84 лет, 204 мужчины, 169 женщин, 24 ребенка), которым в период 1987-2013 гг. в клинике ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий, ГКУБ №47 и ГКБ №57 Москвы выполнено 402 оперативных вмешательства, заключающихся в эндоскопическом рассечении (эндотомии) стриктур ВМП (5 пациентам операции выполнены с двух сторон). Критерии включения в исследование: стриктуры нормально развитых ВМП любой локализации, отсутствие полной облитерации, «высокого отхождения» и нейромышечной дисплазии мочеточника, признаки сосудистого конфликта в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), а также срок контрольного обследования не менее 12 мес.

На предоперационном этапе больным проводили всестороннее клинико-лабораторное обследование, включавшее сбор жалоб, анамнеза, анализов крови и мочи, экскреторную урографию, ретроградную (антеградная) уретеропиелографию, транслюмбальную ультрасонографию, динамическую нефросцинтиграфию, а также ряд специальных методов обследования (допплеросонография, эндолюминальная ультрасонография, ангиография, электроуретерография, спиральная компьютерная томография), для исключения возможности сосудисто-лоханочного конфликта. Основным интраоперационным диагностическим мероприятием являлась перкутанная пиелоуретероскопия или трансуретральная уретеропиелоскопия. Во время предоперационного обследования уточняли предварительный клинический диагноз и определяли наиболее важные параметры, влияющие на возможный успех оперативного вмешательства, - этиологию, протяженность и локализацию стриктуры, стадию гидронефротической трансформации, функциональное состояние почки, наличие или отсутствие перекрестных сосудов в зоне стриктуры, степень пиелокаликоэктазии, наличие вторичного (обструктивного) нефролитиаза.

Сочетание стриктуры ВМП и мочекаменной болезни констатировано у 116 (29%) больных. Стриктуры ВМП единственной почки наблюдались у 36 (9,1%) больных. У 29 (7,3%) пациентов также существовали свищи ВМП и у 5 (1,2%) - инородное тело ВМП.

Первичные стриктуры ВМП наблюдались в 106 (26%) случаях. Длительность существования послеоперационных стриктур составляла менее 3 мес в 85 (22%) наблюдениях, от 3 до 12 мес - в 93 (23%) и свыше 12 мес - в 118 (29%) наблюдениях. Наиболее частыми причинами развития послеоперационных стриктур служили осложнения ранее выполненных урологических оперативных вмешательств - 214 (72%), характер которых был следующим: пластика ЛМС - 48 (22%) пациентов, пиелолитотомия - 46 (21%), пиелонефролитотомия - 26 (12%), уретеролитотомия - 42 (20%), уретероцистоанастомоз - 14 (7%). У 38 (18%) пациентов стриктуры мочеточника сформировались после травматичного выполнения рентгенотелевизионной уретеролитоэкстракции, у 23 (8%) - после перенесенных операций на брюшной полости и у 59 (20%) больных - после операций на органах малого таза.

Стриктуры ВМП локализовались в зоне ЛМС в 265 (66%) наблюдениях. В 119 (30%) случаях выявлена стриктура мочеточника и в 18 (4%) - сужение шейки чашечки почки.

Минимальная протяженность суженного отдела ВМП, по данным комплексного рентгеноурологического обследования, составила 0,2 см, при этом в 206 (51%) наблюдениях протяженность стриктуры была менее 0,5 см, в 147 (37%) - от 0,6 до 1,0 см и в 49 (12%) - не менее 1,0 см. Наибольшая протяженность стриктуры в данной серии клинических наблюдений составляла 2,7 см.

Степень предоперационной пиелокаликоэктазии оценена на основании рентгенологического и/или ультразвукового исследований. В 35 (9%) наблюдениях расширение чашечно-лоханочной системы почки не превышало 2,0 см, в большинстве случаев - 258 (64%) находилось в интервале от 2,1 до 3,0 см, в 69 (17%) - от 3,1 до 4,0 см и в 40 (10%) - расширение собирательной системы почки было весьма значительным и превышало 4,1 см.

На основании динамической нефросцинтиграфии установили, что сохранная функция почки с дефицитом секреции менее 25% наблюдалась в 64 (16%) наблюдениях, от 26 до 50% - в 206 (51%) случаях и от 51 до 75% - в 104 (26%). В 28 (7%) наблюдениях предоперационное угнетение функции почки с дефицитом очищения на стороне поражения превышало показатель 76%.

Из 402 эндоскопических оперативных вмешательств 143 (35%) проведены с применением прикладного пункционного доступа [2], в 28 (7%) наблюдениях использован ранее сформированный нефростомический свищ. При 231 (58%) операции доступ к стриктуре ВМП для эндостомии осуществляли трансуретральным путем.

Основные технические этапы операций изложены ниже. Следует обратить внимание на то, что в данную серию клинических наблюдений вошли лишь те пациенты, которым при перкутанных вмешательствах применяли технику «стандартной» перкутанной эндопиелотомии по Wickham, не использовали методики чрезлоханочной (по Gallucci), инвагинационной (по Gelet) и «Acuсise»-эндотомии [5]. В данной серии наблюдений 254 (63%) операции выполнены с использованием «холодного» ножа, 96 (24%) - с применением электрохирургических инструментов, 52 (13%) - с помощью гольмиевого лазера. Направления разрезов при перкутанной и трансуретральной эндотомии показаны на рис. 1.

Рисунок 1. Направление разрезов при эндотомии стриктур ВМП.

Техники перкутанной эндопиелоуретеротомии:

- в зависимости от возраста, состояния пациента и плана операции применяли перидуральную или внутривенную анестезию;

- перед операцией обычно выполняли ретроградную катетеризацию мочеточника торцевым катетером 5-6 Fr, для проведения ретроградной уретеропиелографии, а также, при необходимости, для проведения струны-проводника выше места сужения;

- далее производили пункцию ЧЛС под смешанным рентгенологическим и ультразвуковым контролем, через заднюю чашечку средней или верхней группы чашечек;

- после пункции производили дилатацию пункционного канала до 26-30 Fr. Мы обычно используем для дилатации набор фасциальных бужей Amplatz, позволяющих быстро и безопасно осуществить расширение пункционного канала. В целях профилактики потери пункционного хода во время дилатации и последующей операции рекомендуем использовать «страховую» струну-проводник. Бужирование пункционного канала заканчиваем установкой тефлонового кожуха;

- далее производили нефроскопию (диаметр нефроскопа 24-26 Fr) с осмотром лоханки и места сужения. По рабочему каналу нефроскопа струну-проводник выводили наружу;

- рассечение стриктуры обычно производили или «холодным» ножом (7 Fr), или лазерным аппликатором (Ho-YAG, 600 мкм), который подводили к сужению по рабочему каналу нефроскопа, или применяли уретротом, используя струну-проводник как направитель. Инцизию производили в латеральном направлении (для профилактики травмы сосудов в этой области), через все слои до появления в поле зрения желтой паранефральной клетчатки (рис. 2);

Рисунок 2. Перкутанная эндопиелотомия. а - под нефроскопическим контролем «холодным» ножом выполняется рассечение стриктуры ЛМС по струне-проводнику; б - нефростомия, интубация мочеточника.

- операцию обычно заканчивали установлением по струне-проводнику интубирующего дренажа размером 12-16 Fr, имеющего отверстия в лоханке, а также нефростомического дренажа размером 8-10 Fr. Срок шинирования - 4-6 нед. У ряда пациентов заканчивали операцию установкой внутреннего стента диаметром 7-8 Fr, а также эндопиелотомического стента с муфтой (диаметр 14-16 Fr).

Особенности техники трансуретральной эндо­уретеропиелотомии (рис. 3):

Рисунок 3. Трансуретральная эндоуретеротомия. а - проведение струны-проводника выше стриктуры мочеточника под контролем ригидного уретеропиелоскопа, б - рассечение стриктуры мочеточника «холодным» ножом.

- операцию производили в цистоскопическом положении больного под эпидуральной или внутривенной анестезией;

- в качестве первого этапа вмешательства выполняли диагностическую уретеропиелоскопию ригидным уретеропиелоскопом (наружный диаметр 7,5-10 Fr, диаметр инструментального канала 3,5-5 Fr) или, значительно реже, ретроградную катетеризацию мочеточника торцевым катетером 5-6 Fr. Заведение ригидного минископа в мочеточник не требует дилатации мочеточникового устья, позволяет осмотреть сужение на глаз и максимально атравматично провести струну-проводник выше сужения;

- после осмотра стриктуры и проведения через нее струны-проводника уретеропиелоскоп удаляли и вновь заводили его в мочеточник до сужения помимо проводника. По просвету эндоскопа подводили к стриктуре прямой «холодный» нож или обратные эндоскопические ножницы (3,5-5 Fr), крючковидный электрод (1,9-5 Fr) или гольмиевый лазерный аппликатор (230-600 мкм) и рассекали сужение по всей длине (с заходом на неизмененную ткань) через все слои до появления в поле зрения клетчатки бело-желтого цвета, используя проводник как направитель. При стриктурах ЛМС и верхней трети мочеточника выполняли инцизию латеральной стенки стриктуры, при стриктурах средней и нижней трети мочеточника - передней стенки во избежание травмы сосудов;

- непосредственное рассечение стриктуры прямым «холодным» ножом технически намного сложнее, чем инцизия с помощью обратных эндоскопических ножниц, электродов или лазерных аппликаторов, так как стенка ЛМС и мочеточника подвижна и легко смещается при прикосновении инструмента. С другой стороны, особенно при работе в зоне «перекрестных» сосудов, «холодная» и лазерная эндотомия более контролируема, чем электроэндотомия, что необходимо учитывать при выполнении вмешательства. Следует отметить, что гибкие лазерные аппликаторы (Ho-YAG, 230 мкм) позволяют выполнять трансуретральную эндоуретеропиелотомию с помощью фиброуретеропиелоскопа (рис. 4);

Рисунок 4. Трансуретральная лазерная эндопиелотомия с помощью фиброуретеропиелоскопа (объяснение в тексте).

- операцию заканчивали установлением по струне-проводнику внутреннего стента диаметром 6-8 Fr или специального эндотомического стента с расширением («муфтой») в месте интубации стриктуры диаметром 6/12 Fr (диаметр стента/диаметр муфты) или 8/14 Fr. Срок шинирования 4-6 нед;

- выполнение трансуретральной эндоуретеропиелотомии на фоне дренированной почки, на наш взгляд, обладает рядом преимуществ, связанных с лучшей видимостью во время операции (а значит, более точным и безопасным выполнением инцизии), а также с профилактикой рефлексирования ирригационного раствора и воспалительных осложнений.

При стриктурах шейки чашечки (так называемых «чашечковых дивертикулах») применяется эндокаликотомия из перкутанного доступа. Учитывая близкое подслизистое расположение сосудов в околошеечных пространствах, рассечение шейки производили «холодным» ножом (лазерным аппликатором) на глубину не более 2-3 мм в двух-трех местах (на 12, 4 и 8 ч по условному циферблату).

В послеоперационном периоде всем больным проводили антибактериальную, противовоспалительную и, по показаниям, инфузионную терапию на фоне дренирования ВМП нефростомическим (интубирующим) дренажем или внутренним стентом.

Послеоперационная рассасывающая терапия осуществлялась нами посредством назначения 10 внутримышечных инъекций препарата Лонгидаза 3000 МЕ 1 раз в 3 дня (последняя инъекция - на 30-е сутки после операции). Метафилактика с использованием препарата Лонгидаза проведена в послеоперационном периоде всего у 37 пациентов. Спустя 4-6 нед после операции дренажные и интубирующие трубки удаляли.

Контрольное обследование проводили после снятия дренажей на основе оценки субъективных данных: наличия болей, симптомов хронической почечной недостаточности, а также оценки объективных параметров: экскреторной урографии, ультрасонографического и радиоизотопного исследований почек. Симптомы, позволявшие считать отдаленные результаты положительными, - отсутствие клинической симптоматики, снижение (отсутствие) пиелокаликоэктазии, отсутствие нарушения (улучшение) пассажа контрастного вещества по ВМП, улучшение функции почек. В отдаленные сроки после вмешательства наблюдение за больными заключалось в их активной диспансеризации в сроки 3, 6 и 12 мес, затем 1 раз в год (рис. 5).

Рисунок 5. Больная М., 35 лет. Трансуретральная эндоуретеротомия. а - антеградная пиелоуретерограмма. Стриктура нижней трети левого мочеточника в области наложения клипсы во время ранее перенесенной лапароскопической гинекологической операции (стрелка); б - интраоперационная ретроградная уретерограмма. Ригидный уретеропиелоскоп подведен к стриктуре; в- антеградная пиелоуретерограмма через 2 сут после уретеропиелоскопии, удаления клипсы, эндоуретеротомии. Почка дренирована эндотомическим стентом с муфтой (6/12 Fr) и нефростомическим дренажем; г - контрольная экскреторная урограмма через 3 года после операции. Данных о стриктуре нет, нормотония ВМП.

Отдаленные результаты лечения больных подвергли статистической обработке по группам в зависимости от этиологии, протяженности и локализации стриктуры, степени пиелокаликоэктазии, стадии гидронефротической трансформации, доступа, используемого во время операции, способа эндотомии. Определяли ошибку репрезентативности, предельную ошибку выборки, статистическую достоверность разницы в результатах операции в зависимости от различных факторов с использованием t-критерия Стьюдента. Достоверной считалась разница при р≤0,05.

Результаты

В сроки наблюдения от 12 мес до 15 лет хорошие и удовлетворительные результаты лечения (отсутствие клинической симптоматики и рецидива стриктуры, хорошая (удовлетворительная) проходимость ВМП, исчезновение или значительное уменьшение пиелокаликоэктазии, улучшение (сохранение) функции почки) достигнуты у 358 (90,2%) пациентов. Суммарные результаты 402 эндотомий у 397 больных со стриктурами ВМП представлены в табл. 1.

Положительный результат эндоскопического лечения констатирован в 5 наблюдениях, когда эндотомия осуществлялась с обеих сторон. Среди 37 пациентов, принимавших в послеоперационном периоде препарат Лонгидаза, рецидив стриктуры был отмечен у 3 (8%) пациентов, при этом время наступления рецидива было больше, чем в основной группе (67 сут против 189 сут).

Среди 116 (29%) пациентов, имевших сочетание стриктуры ВМП и мочекаменной болезни (в 67 (58%) случаях - камни почек и в 49 (42%) - камни мочеточников), наряду с ликвидацией стриктуры успешно удалены и камни путем перкутанной (46 больных) или трансуретральной (55) литотрипсии и литоэкстракции, а также дистанционной литотрипсии (15). Лишь у 12 (10,3%) в сроки наблюдения от 3 до 10 лет возник рецидив камнеобразования, который в 7 случаях был ликвидирован дистанционной литотрипсией и в 5 - путем трансуретральной контактной литотрипсии.

Осложнения, отмеченные при выполнении операций, представлены в табл. 2.

Неудовлетворительные результаты эндотомии отмечены в 39 (9,7%) наблюдениях. У 17 (4,2%) больных, перенесших перкутанную эндопиелотомию, при сохраненной, но затрудненной проходимости ВМП и отсутствии выраженной клинической симптоматики (периодические боли без атак пиелонефрита), отмечено сохранение пиелокаликоэктазии без динамики функциональных показателей почки. Данные больные находятся под динамическим наблюдением. Сроки наблюдения варьируют от 2,5 до 7 лет. Одному больному (0,25%) со значительным дефицитом секреторной способности почки и выраженным снижением гемоглобина, выявленном при контрольном исследовании через 6 нед после трансуретральной эндопиелотомии, выполнена нефрэктомия. Причиной снижения гемоглобина явилось «хроническое» кровотечение из-за повреждения мелкого (2 мм) перекрестного сосуда в зоне ЛМС (рис. 6).

Рисунок 6. Больной К., 59 лет. Почечная артериограмма на 28-е сутки после трансуретральной эндопиелотомии. Повреждение «перекрестной» артерии - экстравазация контрастного вещества (стрелка).
Нефрэктомия произведена 3 (0,75%) пациентам вследствие потери функции почки при рецидиве стриктуры, а в 1 (0,25%) случае потребовалась экстренная ревизия почки, остановка кровотечения и успешная пластика ЛМС после трансуретральной эндопиелотомии и удаления инородного тела (дробь в зоне стриктуры ЛМС). Пластику ЛМС выполнили всего 11 (2,8%) больным и 2 (0,5%) - успешная ретроградная баллонная дилатация ЛМС из-за рестеноза после неудачной перкутанной эндопиелотомии. В 1 (0,25%) наблюдении произведен уретероуретероанастомоз после неудачной перкутанной эндоуретеротомии и 4 (1%) пациентам выполнен уретероцистоанастомоз из-за рестеноза после трансуретральной эндоуретеротомии.

Обсуждение

На основании полученных клинических результатов можно сделать заключение об эффективности эндоскопических методов лечения стриктур ВМП, которые на современном этапе развития урологии в большинстве случаев составляют альтернативу открытым реконструктивно-пластическим операциям, приближаясь к последним по своей эффективности (95% [8] и 90,1% в нашем исследовании).

В сравнении с открытыми операциями применение эндотомии позволяет значительно снизить операционную травму и выполнять вмешательства у больных с высоким анестезиологическим риском, а также значительно снизить сроки госпитализации и социальной реабилитации (средний срок нахождения больного в стационаре после эндотомии составил 5,2 дня).

В результате проведения исследования были определены критерии отбора больных для выполнения эндотомии стриктур ВМП.

Этиология стриктуры является одним из наиболее важных факторов, оказывающих влияние на отдаленные результаты вмешательства. В литературе [6] не до конца решен вопрос о том, первичные или вторичные (послеоперационные) стриктуры лучше подвергаются эндоскопической коррекции. В нашем исследовании лучшие отдаленные результаты достигнуты в группах больных с неоперированными (первичными) и ранними (до 3 мес) послеоперационными (вторичными) стриктурами (91,5 и 94,1% соответственно). Одной из возможных причин, объясняющих подобные результаты, является степень парауретерального фиброза. Патоморфологически доказано, что спустя 2-3 мес после образования стриктуры стихают воспалительные явления и начинается формирование парауретерального фиброза вокруг места сужения [3, 6, 8]. Однако следует отметить, что в данном исследовании не было получено статистической достоверности в разнице результатов между группами больных, что можно объяснить недостаточным количеством наблюдений. Таким образом, проведение эндотомии показано больным с неоперированными и ранними (до 3 мес) послеоперационными стриктурами ВМП. Напротив, наличие так называемых «поздних» послеоперационных стриктур может стать относительным противопоказанием для проведения вмешательства, так как ухудшает отдаленные результаты операции. В данном случае, вероятно, определенное влияние оказывают такие факторы, как функциональное состояние ипсилатеральной почки, степень пиелокаликоэктазии и т.д.

Локализация стриктуры также влияет на отдаленные результаты эндотомии, однако проведенный статистический анализ не подтверждает важности значения этого фактора. Исходя из полученных результатов, можно утверждать, что метод эндотомии с использованием перкутанного или трансуретрального доступов является эффективным методом лечения при стриктурах ВМП любой локализации (86-92%). Следует отметить, что локализация стриктуры является одним из главных факторов, определяющих выбор доступа для проведения вмешательства, поэтому влияние этих факторов на исход вмешательства следует оценивать совместно, а при оценке силы связи необходимо исключать влияние другого фактора, что и было сделано при проведении данного исследования.

Достаточно очевидно, что при перкутанном лечении стриктур ЛМС результаты должны быть несколько лучше, чем при трансуретральном способе. Это обусловлено лучшим техническим обеспечением перкутанных вмешательств (больший диаметр и рабочий канал нефроскопов по сравнению с уретеропиелоскопами, лучшая оптическая видимость и инструментальное обеспечение), достаточно коротким расстоянием до объекта вмешательства, возможностью установки более широкого интубатора и т.д. Сам по себе операционный доступ, по нашим данным, также оказывает влияние на исход операции. В исследовании показано, что выполнение перкутанной эндопиелотомии через существовавший ранее нефростомический свищ приводит к статистически достоверно худшим результатам. Полученные результаты можно объяснить установкой нефростомического дренажа через нижнюю чашечку почки (что характерно и для интраоперационно накладываемой нефростомы, и для дренирующей почку чрескожной пункционной нефростомии), а при выполнении «стандартной» перкутанной эндотомии по Wickham лучшая видимость стриктуры ЛМС создается при выполнении нефроскопии через среднюю или верхнюю группу чашечек, через которые и выполняется так называемая прикладная пункция почки [2, 7].

Протяженность сужения, по нашим данным, является одним из главных факторов, определяющих успех вмешательства. Согласно проведенным исследованиям, результаты эндотомии стриктур ВМП протяженностью до 0,5 см статистически достоверно (p<0,05) отличаются в лучшую сторону от результатов лечения стриктур протяженностью более 1,0 см. Так, при протяженности стриктуры до 0,5 см успешный результат достигнут в 97,6% наблюдений, от 0,6 до 1 см - в 89,1%, а при длине стриктуры более 1 см - лишь в 63,2% случаев. Таким образом, наличие протяженных (более 1,0 см) стриктур ВМП может являться относительным противопоказанием к проведению эндотомии. Так как в результате операции участок сужения не удаляется, а лишь рассекается, то чем протяженнее стриктура, тем на большем расстоянии нарушено кровообращение и иннервация и, следовательно, более вероятно, что данный участок не сможет в дальнейшем адекватно функционировать, несмотря на отсутствие механической обструкции. Также при протяженных стриктурах необходимо производить и более протяженный разрез, повышающий вероятность развития мочевого затека и прогрессирования парауретерального фиброза, что может привести к рецидиву стриктуры в отдаленном периоде.

Степень дилатации ЧЛС также является одним из важных факторов, влияющих на выбор лечебной тактики. Отдаленные результаты эндотомии стриктур ВМП при незначительной пиелокаликоэктазии статистически достоверно (p<0,05) отличаются от таковых у пациентов с выраженной пиелокаликоэктазией. Так, при пиелокаликоэктазии до 2 см положительный результат эндотомии достигнут в 97,1% наблюдений, при дилатации ЧЛС от 2 до 3 см - в 96,5%, а свыше 3 см - только в 81,1%. Это позволяет сделать вывод о том, что выраженная дилатация ЧЛС является относительным противопоказанием для проведения эндоскопического лечения стриктур ВМП. При значительной пиелокаликоэктазии в стенке лоханки развиваются дистрофические изменения, вызывая нарушение ее сократимости, что обусловливает нарушение пассажа мочи даже при устранении обструкции во время операции.

Степень дефицита секреторной функции почки также является важным прогностическим фактором. Следует отметить, что анализ силы связи показал, что снижение результатов эндотомии у больных с выраженным дефицитом секреторной функции почки тесно связано и с выраженностью пиелокаликоэктазии, и с длительностью существования стриктуры. Дефицит секреторной функции почки более 75% статистически достоверно (p<0,05) снижает отдаленные результаты эндотомии стриктур ВМП. Таким образом, чем более выражен дефицит функциональной способности почки, тем ниже вероятность достижения успешного результата эндотомии стриктур ВМП.

Определенное влияние на отдаленные результаты вмешательства оказывает также способ рассечения стриктуры. В данном исследовании использовали «холодный нож», электронож (крючковидный электрод) и гольмиевый лазер и пришли к выводу, что проведение эндотомии с помощью электрохирургии статистически достоверно (p<0,05) снижает отдаленные результаты вмешательства. При действии электрического тока, по всей видимости, образуется более грубый рубец, что приводит к рестенозу в отдаленном периоде. Данная проблема требует дальнейшего изучения. По всей видимости, значение имеет мощность электровоздействия, что определяется избираемыми режимами работы генератора и характеристиками самого электрода. Мы применяли для инцизии мощность генератора в режиме резекции 70 Вт и выше, а также крючковидные электроды диаметром около 1 мм, в то время как недавно разработанные (специально для эндотомии) современные крючковидные электроды имеют диаметр 0,4 мм и их рекомендуется использовать при мощности генератора не более 40 Вт.

Метафилактика стриктурообразования после проведенного эндоскопического лечения также оказывает положительное влияние на отдаленные результаты лечения. Их частота статистически достоверно не отличалась (92% против 90,2%), однако применение препарата Лонгидаза позволило удлинить время наступления рецидива. Для окончательного суждения об эффективности препарата необходимо проведение дальнейших исследований.

Ранее препараты гиалуронидазы уже использовали по данному показанию, однако ферментные средства на основе гиалуронидазы показали ограниченную эффективность из-за наличия в организме большого количества ингибиторов, блокирующих активность фермента. Эти препараты противопоказаны в острую фазу воспалительного процесса, отмечали непереносимость препарата пациентами.

С целью преодоления указанных сложностей был создан новый ферментный препарат Лонгидаза (путем конъюгации фермента гиалуронидазы с со­полимером N-оксида 1,4-этиленпиперазина и (N-карбоксиметил)-1,4-этиленпиперазиний бромида). Его основной особенностью является нормализация соединительнотканных процессов в области послеоперационной раны. Благодаря удачной комбинации в Лонгидазе значительно увеличивается устойчивость гиалуронидазы к действию ингибиторов (гепарина, двухвалентного железа и т.д.), достигается пролонгированное действие препарата (введение необходимо 1 раз в 3-10 дней), снижаются сенсибилизирующие свойства. Препарат Лонгидаза является полифункциональным ферментным препаратом, предназначенным для лечения заболеваний, сопровождающихся гиперплазией соединительной ткани. Лонгидаза по механизму действия существенно отличается от всех препаратов, имеющих в своей основе гиалуронидазу. Препарат обладает двойным эффектом: подавляет гиперплазию соединительной ткани и ингибирует воспалительный процесс - причину гиперплазии. Основными терапевтическими эффектами являются: уменьшение способности связывать воду, уменьшение вязкости экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани, снижение отечности тканей, улучшение микроциркуляции, усиление обмена веществ в тканях, облегчение движения жидкости в межклеточном пространстве, рассасывание воспалительных экссудатов, гематом, инфильтратов, элиминации возбудителей из очага воспаления, увеличение эффективности противовоспалительной терапии, увеличение биодоступности антибиотиков и других лекарственных средств.

Применение Лонгидазы наиболее эффективно в послеоперационном периоде при наличии избыточной экстравазации мочевых путей после эндоуретеропиелотомии. Повторные курсы терапии препаратом Лонгидаза позволяют повысить эффективность применения современных эндоурологических методов.

Показания и противопоказания. Стриктуры ВМП, обусловленные наличием перекрестного сосуда (сосудисто-лоханочным конфликтом), при проведении данного исследования (применялась только методика стандартной перкутанной эндопиелотомии по Wickham или трансуретральной эндопиелотомии) считались противопоказанием для проведения эндотомии, так как мы полагали, что во время эндотомии невозможно устранить внешнюю обструкцию (вызываемую давлением сосуда на стенку мочеточника) и существует значительная опасность повреждения сосуда. Однако данные литературы (методики Gelet, Gallucci), а также наш собственный опыт выполнения эндопиелотомии при наличии «перекрестного» сосуда (не вошедший в данное исследование) позволяют считать подобные стриктуры относительным противопоказанием к проведению эндотомии.

С аналогичной точки зрения, по нашему мнению, следует рассматривать вопрос относительно стриктур, обусловленных нейромышечной дисплазией мочеточников (мы первоначально считали применение эндотомии в подобных ситуациях патогенетически неоправданным из-за нарушения иннервации мочеточника в сочетании с дистрофическими изменениями его стенки), высоким отхождением мочеточника (применяя методику «стандартной» перкутанной эндопиелотомии по Wickham или трансуретральной эндопиелотомии, невозможно устранить обструкцию ЛМС), а также стриктур ВМП при аномалиях почек (высокая вероятность повреждения сосудов, функциональная неполноценность стенки мочеточника и др.) и облитераций ВМП (велика вероятность рецидива стриктуры/облитерации в связи с наличием значительного пери­уретерального фиброза). Данные клинических серий других авторов и наши собственные последующие наблюдения также позволяют считать подобные состояния относительными противопоказаниями к проведению эндотомии.

Таким образом, можно констатировать, что эндотомия стриктур ВМП целесообразна при первичных и ранних послеоперационных стриктурах, локализованных в любом месте нормально развитых ВМП, протяженностью до 1 см, доступных для ригидного эндоскопического инструментария из перкутанного или трансуретрального доступов.

Сомнительным (относительные противопоказания) считаем применение метода при протяженных (до 3 см), длительно существующих постлучевых и рубцовых стриктурах, а также стриктурах, сочетающихся с добавочным сосудом (сосудисто-лоханочный конфликт), поздней стадией гидронефротической трансформации и выраженной гипотонией ВМП.

В качестве абсолютных противопоказаний к данному методу помимо общеклинических (кровотечение, некорригируемые коагулопатии, общее тяжелое состояние больного и др.) следует считать наличие протяженных стриктур и облитераций ВМП (более 3 см). Вполне очевидно, что в ситуациях, когда функция почки утрачена настолько, что показана нефрэктомия, эндотомия также не показана.

В заключение следует отметить, что данная работа направлена на решение одной из многочисленных научных проблем, стоящих на данном этапе развития суправезикальной эндоурологии. Требуют ответа многие вопросы, связанные со сроками, способами и методами шинирования стриктуры, с прогностическим значением сосудов, находящихся в парауретеральной области. Вопрос об эффективности эндотомии при аномальных почках, высоком отхождении мочеточника, нейромышечной дисплазии мочеточника и при стриктурах ВМП у детей также на сегодня остается открытым, поэтому необходимо проведение дальнейших исследований в целях оптимизации тактики ведения больных со стриктурами ВМП.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail