Эндопротезирование коленного сустава (ЭПКС) является одним из наиболее распространенных, на сегодняшний день, оперативных вмешательств, позволяющим заметно повысить качество жизни пациентов с гонартрозом [4, 7]. Оперативное лечение данной патологии нередко сопровождается значительной периоперационной кровопотерей, достигающей в среднем 570-840 мл [1-3, 6, 8]. По современным сведениям от 8 до 12% всей донорской крови в Великобритании утилизируется больными после эндопротезирования крупных суставов на фоне растущего дефицита донорской крови и ее компонентов [10]. Эти обстоятельства обусловливают растущую актуальность проблемы кровесбережения (КС) при эндопротезировании [4]. До настоящего времени алгоритм кровесберегающих технологий не стандартизирован и существенно отличается в различных клиниках [11-13], что требует его унификации. Вместе с тем в этом разделе хирургии существует другая серьезная проблема – тромбоэмболические осложнения, борьба с которыми основана на применении антикоагулянтов [5, 9, 14]. Их назначение, как известно, сопряжено с некоторым увеличением кровопотери в послеоперационном периоде. Таким образом, наличествует взаимоисключающий, на первый взгляд, конфликт терапевтических усилий – гемостатические меры борьбы с кровопотерей и одновременно антикоагулянты для профилактики ТГВ и ТЭЛА.

Цель сообщения - оценить методы КС при операциях первичного эндопротезирования коленного сустава (ЭПКС) на фоне различных способов профилактики венозных тромбоэмболий и разработать рекомендации, позволяющие уменьшить периоперационную кровопотерю и снизить потребность в переливании крови и ее компонентов.

Выполнены ретро- и проспективное исследования клинического материала 1-го ортопедического отделения ГУЗ ГКБ №3 по проведению артропластики коленного сустава, приемов и методов сбережения крови и способов профилактики тромбоэмболических осложнений у 66 пациентов (табл. 1).

Средний возраст больных - 60,8 года, из них женщины - 60,6%. Во всех случаях имел место гон­артроз III-IV стадии, по этиологии заболевания преобладал идиопатический гонартроз, на втором месте - посттравматический.

В ретроспективной части исследования проанализированы результаты операций ЭПКС, проведенных с 2002 по 2010 г. Изучены интра- и периоперационная кровопотери и меры профилактики при проведении артропластики у 25 пациентов. В проспективной части изучены данные 41 пациента за период 2011-2013 г., при лечении которых в методологии КС использованы оригинальные приемы и технологии.

Пациентов ретроспективной части наблюдения, отобранных методом слепой выборки, распределили в две группы. В контрольной (1-й) группе (10 человек) замену коленного сустава проводили на этапе освоения методики. В качестве анестезии использовали эндотрахеальный наркоз. С целью профилактики кровопотери в этой группе применяли рутинный арсенал мер: физико-механические (холод к ране), электрохирургия, ограничение размера доступа до 13-15 см, а также введение гемостатиков в послеоперационном периоде. Поскольку лечение контрольной группы проводили до стандартизации видов помощи в РФ (до 2006 г.), профилактику венозных тромбозов у этих больных осуществляли несистемно, применяя нефрагментированный гепарин в дозе 5000 ЕД 3 раза в сутки до 9-12 дней после операции, а затем переводя больного на оттитрованную дозу варфарина.

При лечении пациентов 1-й группы (15 человек, отобранных ретроспективно) в дополнение к перечисленным мерам на фоне спинальной анестезии проводили острую эксфузию 380-420 мл крови с нормоволемической гемодилюцией и послеоперационным возвратом эксфузата. Кроме того, в этой группе была применена техника управ­ляемой гипотонии 0,1% раствором нитроглицерина.

У пациентов 1-й группы наблюдения для профилактики тромбоэмболических осложнений назначали эноксапарин по следующей схеме: за 12 ч до операции подкожно инъекция эноксапарина, затем спустя 6-8 ч после операции эноксапарин в дозе 40 мг 1 раз в сутки (курс лечения 10-14 дней).

В дальнейшем, как и пациентов контрольной группы, переводили на пероральный прием варфарина до 2 мес после операции.

Начиная с 2011 г., нами были внесены изме­нения в технологию КС при ЭПКС. При лечении 41 пациента проспективного пула (2-я и 3-я группы) от острой заготовки аутокрови отказались в силу ее известных побочных эффектов. Для достижения управляемой гипотонии наряду с нитроглицерином в качестве стартового препарата использовали 5% раствор пентамина. И, наконец, оригинальным технологическим приемом КС стало интраоперационное (перед обработкой костного ложа компонентов) введение системных гемостатиков - раствора транексамовой кислоты и дицинона. Совокупная последовательность описанных мер, названная нами технологией внедрения, заявлена на получение охранных документов (приоритет от 22.11.13 по заявке №2013118973).

В этой части исследования была выделена группа пациентов (n=11), которые по социальным мотивам (6 - боязнь гемоассоциированных инфекций, 5 - члены Общества сторожевой башни) подписали отказ от гемотрансфузии. Эта группа (3-я) условно названа нами социально-мотивированной. С учетом столь принципиальной позиции и связанных с ней дополнительных рисков технология КС в этой группе была дополнена обязательным превентивным применением рекомбинантного эритропоэтина в низкотерапевтической дозе независимо от исходных параметров красной крови. Остальным пациентам проспективного пула исследования эритропоэтин назначали по общепринятым показа­ниям.

У пациентов проспективной группы в послеоперационном периоде применялась следующая схема тромбопрофилактики: каждому больному назначали ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки через 6-8 ч после операции (курс лечения 30-35 дней).

Таким образом, всего в работе применяли 4 методики КС: рутинная в контрольной группе, рутинная расширенная (1-я группа) в ретроспективной части исследования, внедряемая (2-я) и внедряемая с элементами социальной адаптации (3-я) - в проспективной. Соответственно этому сформирован дизайн исследования (табл. 2).

За конечные точки работы приняты: величина интра-, пост- и периоперационной кровопотери, разница (дельта) количественных показателей гемоглобина до и на 2-е сутки после операции, количество потребовавшихся в каждой группе аллогемотрансфузий, количество ревизий послеоперационной раны, связанных с кровотечением. Объем интраоперационной кровопотери анализировали по общепринятой клинической методике взвешивания отработанного операционного материала. После­операционную потерю оценивали по количеству отделяемого по дренажам, а также с учетом динамики показателей красной крови. Критической кровопотерей считали, согласно классификации ЕМА, падение гемоглобина >2 г/дл с необходимостью ревизии операционной раны.

Кроме того, оценивали частоту развития тромбоэмболических осложнений, включавших тромбоз глубоких вен (ТГВ), нелетальную ТЭЛА, симптоматическую венозную тромбоэмболию во время лечения и после окончания лечения, смерть после окончания лечения. Для оценки безопасности проводимой профилактики тромбоэмболий констатировали любые кровотечения во время лечения, а также геморрагические осложнения в области операционной раны (обширная гематома раны, кровотечение из места операции).

Объем интра- и периоперационной кровопотери в группах наблюдения представлен на рис. 1.

Как видно из рис. 1, по мере усовершенствования технологии КС размер кровопотери снижался. При этом оказалось, что рассматриваемый критерий в группе с внедряемой методикой был статистически значимо ниже, нежели в остальных группах наблюдения. Кроме того, разработанный алгоритм КС для группы особого социального статуса также показал свою очевидную эффективность.

Динамика количества гемоглобина за первые 2 сут послеоперационного наблюдения представлена на рис. 2.

Как следует из диаграммы, дельта количественных показателей гемоглобина продемонстрировала преимущества внедряемой методики (2-я группа). Снижение уровня гемоглобина, неизбежное после оперативного вмешательства, во 2-й и 3-й группах оказалось минимальным, не превысив четверти от исходного уровня. Статистические различия между показателями контрольной, 1-й и 2-й, 3-й групп - р<0,05.

Количество аллогемотрансфузий по группам составило соответственно треть случаев (30,0%) в группе контроля, пятую часть наблюдений (20%) в 1-й группе и лишь чуть более 3% во 2-й группе с внедряемой технологией КС (табл. 3).

Соотношение количества срочных ревизий послеоперационной раны в связи с кровотечением после операции (табл. 4) наглядно иллюстрирует тот факт, что добавление системных гемостатиков к методике КС наряду с тщательным гемостазом позволяет существенно уменьшить риск кровопотери, связанной с недостаточным воздействием на гемостаз.

В ходе исследования отмечено, что частота развития тромбоэмболических осложнений в группе пациентов, получавших с целью длительной профилактики тромбообразования ривароксабан, была ниже (1 из 41 пациента), чем у пациентов, получавших короткий курс эноксапарина (2 из 25), но у всех развилась симптоматическая венозная тромбоэмболия. Клинически значимых ТГВ и ТЭЛА ни у одного пациента выявлено не было. Геморрагические осложнения в области операционной раны в виде обширной раневой гематомы встречались с одинаковой частотой, независимо от проводимой терапии (по 2 пациента в группах с ривароксабаном и с эноксапарином). Отметим, что доза ривароксабана, в отличие от других перорально применяемых антикоагулянтов, не требует титрования в зависимости от массы тела пациентов и функции мочевыводящей системы. Проведение спинальной анестезии пациентам не являлось техническим препятствием для назначения препарата, первую дозу которого пациент принимал через 6 ч после операции.

Анализируя полученные данные, следует констатировать, что более пристальный и систематизированный подход к методикам профилактики кровопотери обусловливает положительную динамику параметров КС при ЭПКС.

Переход от ограниченного числа приемов КС к расширенному их варианту, внедрение новых технологий и алгоритмов действия статистически значимо снижают такие важные характеристики результатов операции, как величина интра- и постоперационной кровопотери, снижение (дельту) количества гемоглобина за первые сутки послеоперационного наблюдения, число ревизий и потребность в аллогемотрансфузиях. В результате предпринятых новаций удалось значительно снизить интраоперационную кровопотерю в ходе оперативного вмешательства (различия в 3-й и 1-й группах - р<0,05; 3-й и 2-й - р<0,02).

С учетом социальной значимости и увеличением числа отказов от гемотрансфузии, обоснованных ст. 33 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», важным обстоятельством следует считать адаптацию приемов с учетом особого социального статуса пациентов, по тем или иным немедицинским причинам отказывающихся от алло- и гемотрансфузий.

Результаты исследования продемонстрировали, что на практике «конфликта интересов» терапевтических усилий по профилактике кровопотери, с одной стороны, и антитромботической терапии - с другой, не отмечается. Особенно это заключение верно для применения современных антикоагулянтов - низкофрагментированных гепаринов и ривароксабана. При этом последний продемонстрировал несколько лучшую эффективность и удобство применения при сопоставимой безопасности. Назначение указанных антикоагулянтов при должном наборе приемов КС практически не сказалось на объеме периоперационной кровопотери.

Таким образом, приемы и методы КС при ЭПКС требуют систематизации и дифференциального подхода, учитывающего в том числе и социальный статус пациентов. Сбалансированное применение гипотоников, стимуляторов эртитропоэза у пациентов особого социального статуса и системных гемостатиков в 3-4 раза снижает интраоперационную и на 80% - общую кровопотерю, сокращая почти в 2 раза потерю гемоглобина. Предложенная дифференцированная методика КС, в том числе адаптированная к соци­альному статусу пациентов, принципиально снижает потребность в аллогемотрансфузиях после ЭПКС и сводит послеоперационные ревизии в связи с кровотечением к разряду случайного события. У пациентов, перенесших ЭПКС, применение для длительной профилактики тромбообразования ривароксабана в сравнении с НФГ весьма эффективно, отличается удобством и не изменяет риски кровопотери.