Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Каплунов О.А.

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Михин И.В.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград

Бирюков С.Н.

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

К вопросу кровопотери при эндопротезировании коленного сустава: комбинация гемостатических и антикоагулянтных приемов

Авторы:

Каплунов О.А., Михин И.В., Бирюков С.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(12): 41‑45

Просмотров: 397

Загрузок: 7

Как цитировать:

Каплунов О.А., Михин И.В., Бирюков С.Н. К вопросу кровопотери при эндопротезировании коленного сустава: комбинация гемостатических и антикоагулянтных приемов. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(12):41‑45.
Kaplunov OA, Mikhin IV, Biriukov SN. Blood loss during total knee-joint replacement: a combination of anticoagulant and hemostatic techniques. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(12):41‑45. (In Russ.).

?>

Эндопротезирование коленного сустава (ЭПКС) является одним из наиболее распространенных, на сегодняшний день, оперативных вмешательств, позволяющим заметно повысить качество жизни пациентов с гонартрозом [4, 7]. Оперативное лечение данной патологии нередко сопровождается значительной периоперационной кровопотерей, достигающей в среднем 570-840 мл [1-3, 6, 8]. По современным сведениям от 8 до 12% всей донорской крови в Великобритании утилизируется больными после эндопротезирования крупных суставов на фоне растущего дефицита донорской крови и ее компонентов [10]. Эти обстоятельства обусловливают растущую актуальность проблемы кровесбережения (КС) при эндопротезировании [4]. До настоящего времени алгоритм кровесберегающих технологий не стандартизирован и существенно отличается в различных клиниках [11-13], что требует его унификации. Вместе с тем в этом разделе хирургии существует другая серьезная проблема – тромбоэмболические осложнения, борьба с которыми основана на применении антикоагулянтов [5, 9, 14]. Их назначение, как известно, сопряжено с некоторым увеличением кровопотери в послеоперационном периоде. Таким образом, наличествует взаимоисключающий, на первый взгляд, конфликт терапевтических усилий – гемостатические меры борьбы с кровопотерей и одновременно антикоагулянты для профилактики ТГВ и ТЭЛА.

Цель сообщения - оценить методы КС при операциях первичного эндопротезирования коленного сустава (ЭПКС) на фоне различных способов профилактики венозных тромбоэмболий и разработать рекомендации, позволяющие уменьшить периоперационную кровопотерю и снизить потребность в переливании крови и ее компонентов.

Материал и методы

Выполнены ретро- и проспективное исследования клинического материала 1-го ортопедического отделения ГУЗ ГКБ №3 по проведению артропластики коленного сустава, приемов и методов сбережения крови и способов профилактики тромбоэмболических осложнений у 66 пациентов (табл. 1).

Средний возраст больных - 60,8 года, из них женщины - 60,6%. Во всех случаях имел место гон­артроз III-IV стадии, по этиологии заболевания преобладал идиопатический гонартроз, на втором месте - посттравматический.

В ретроспективной части исследования проанализированы результаты операций ЭПКС, проведенных с 2002 по 2010 г. Изучены интра- и периоперационная кровопотери и меры профилактики при проведении артропластики у 25 пациентов. В проспективной части изучены данные 41 пациента за период 2011-2013 г., при лечении которых в методологии КС использованы оригинальные приемы и технологии.

Пациентов ретроспективной части наблюдения, отобранных методом слепой выборки, распределили в две группы. В контрольной (1-й) группе (10 человек) замену коленного сустава проводили на этапе освоения методики. В качестве анестезии использовали эндотрахеальный наркоз. С целью профилактики кровопотери в этой группе применяли рутинный арсенал мер: физико-механические (холод к ране), электрохирургия, ограничение размера доступа до 13-15 см, а также введение гемостатиков в послеоперационном периоде. Поскольку лечение контрольной группы проводили до стандартизации видов помощи в РФ (до 2006 г.), профилактику венозных тромбозов у этих больных осуществляли несистемно, применяя нефрагментированный гепарин в дозе 5000 ЕД 3 раза в сутки до 9-12 дней после операции, а затем переводя больного на оттитрованную дозу варфарина.

При лечении пациентов 1-й группы (15 человек, отобранных ретроспективно) в дополнение к перечисленным мерам на фоне спинальной анестезии проводили острую эксфузию 380-420 мл крови с нормоволемической гемодилюцией и послеоперационным возвратом эксфузата. Кроме того, в этой группе была применена техника управ­ляемой гипотонии 0,1% раствором нитроглицерина.

У пациентов 1-й группы наблюдения для профилактики тромбоэмболических осложнений назначали эноксапарин по следующей схеме: за 12 ч до операции подкожно инъекция эноксапарина, затем спустя 6-8 ч после операции эноксапарин в дозе 40 мг 1 раз в сутки (курс лечения 10-14 дней).

В дальнейшем, как и пациентов контрольной группы, переводили на пероральный прием варфарина до 2 мес после операции.

Начиная с 2011 г., нами были внесены изме­нения в технологию КС при ЭПКС. При лечении 41 пациента проспективного пула (2-я и 3-я группы) от острой заготовки аутокрови отказались в силу ее известных побочных эффектов. Для достижения управляемой гипотонии наряду с нитроглицерином в качестве стартового препарата использовали 5% раствор пентамина. И, наконец, оригинальным технологическим приемом КС стало интраоперационное (перед обработкой костного ложа компонентов) введение системных гемостатиков - раствора транексамовой кислоты и дицинона. Совокупная последовательность описанных мер, названная нами технологией внедрения, заявлена на получение охранных документов (приоритет от 22.11.13 по заявке №2013118973).

В этой части исследования была выделена группа пациентов (n=11), которые по социальным мотивам (6 - боязнь гемоассоциированных инфекций, 5 - члены Общества сторожевой башни) подписали отказ от гемотрансфузии. Эта группа (3-я) условно названа нами социально-мотивированной. С учетом столь принципиальной позиции и связанных с ней дополнительных рисков технология КС в этой группе была дополнена обязательным превентивным применением рекомбинантного эритропоэтина в низкотерапевтической дозе независимо от исходных параметров красной крови. Остальным пациентам проспективного пула исследования эритропоэтин назначали по общепринятым показа­ниям.

У пациентов проспективной группы в послеоперационном периоде применялась следующая схема тромбопрофилактики: каждому больному назначали ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки через 6-8 ч после операции (курс лечения 30-35 дней).

Таким образом, всего в работе применяли 4 методики КС: рутинная в контрольной группе, рутинная расширенная (1-я группа) в ретроспективной части исследования, внедряемая (2-я) и внедряемая с элементами социальной адаптации (3-я) - в проспективной. Соответственно этому сформирован дизайн исследования (табл. 2).

За конечные точки работы приняты: величина интра-, пост- и периоперационной кровопотери, разница (дельта) количественных показателей гемоглобина до и на 2-е сутки после операции, количество потребовавшихся в каждой группе аллогемотрансфузий, количество ревизий послеоперационной раны, связанных с кровотечением. Объем интраоперационной кровопотери анализировали по общепринятой клинической методике взвешивания отработанного операционного материала. После­операционную потерю оценивали по количеству отделяемого по дренажам, а также с учетом динамики показателей красной крови. Критической кровопотерей считали, согласно классификации ЕМА, падение гемоглобина >2 г/дл с необходимостью ревизии операционной раны.

Кроме того, оценивали частоту развития тромбоэмболических осложнений, включавших тромбоз глубоких вен (ТГВ), нелетальную ТЭЛА, симптоматическую венозную тромбоэмболию во время лечения и после окончания лечения, смерть после окончания лечения. Для оценки безопасности проводимой профилактики тромбоэмболий констатировали любые кровотечения во время лечения, а также геморрагические осложнения в области операционной раны (обширная гематома раны, кровотечение из места операции).

Результаты и обсуждение

Объем интра- и периоперационной кровопотери в группах наблюдения представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Объем кровопотери в исследуемых группах, мл.

Как видно из рис. 1, по мере усовершенствования технологии КС размер кровопотери снижался. При этом оказалось, что рассматриваемый критерий в группе с внедряемой методикой был статистически значимо ниже, нежели в остальных группах наблюдения. Кроме того, разработанный алгоритм КС для группы особого социального статуса также показал свою очевидную эффективность.

Динамика количества гемоглобина за первые 2 сут послеоперационного наблюдения представлена на рис. 2.

Рисунок 2. Динамика количества гемоглобина за первые 2 сут послеоперационного наблюдения.

Как следует из диаграммы, дельта количественных показателей гемоглобина продемонстрировала преимущества внедряемой методики (2-я группа). Снижение уровня гемоглобина, неизбежное после оперативного вмешательства, во 2-й и 3-й группах оказалось минимальным, не превысив четверти от исходного уровня. Статистические различия между показателями контрольной, 1-й и 2-й, 3-й групп - р<0,05.

Количество аллогемотрансфузий по группам составило соответственно треть случаев (30,0%) в группе контроля, пятую часть наблюдений (20%) в 1-й группе и лишь чуть более 3% во 2-й группе с внедряемой технологией КС (табл. 3).

В 3-й, социально-мотивированной группе, гемотрансфузии по вышеупомянутым причинам не производились.

Соотношение количества срочных ревизий послеоперационной раны в связи с кровотечением после операции (табл. 4) наглядно иллюстрирует тот факт, что добавление системных гемостатиков к методике КС наряду с тщательным гемостазом позволяет существенно уменьшить риск кровопотери, связанной с недостаточным воздействием на гемостаз.

В ходе исследования отмечено, что частота развития тромбоэмболических осложнений в группе пациентов, получавших с целью длительной профилактики тромбообразования ривароксабан, была ниже (1 из 41 пациента), чем у пациентов, получавших короткий курс эноксапарина (2 из 25), но у всех развилась симптоматическая венозная тромбоэмболия. Клинически значимых ТГВ и ТЭЛА ни у одного пациента выявлено не было. Геморрагические осложнения в области операционной раны в виде обширной раневой гематомы встречались с одинаковой частотой, независимо от проводимой терапии (по 2 пациента в группах с ривароксабаном и с эноксапарином). Отметим, что доза ривароксабана, в отличие от других перорально применяемых антикоагулянтов, не требует титрования в зависимости от массы тела пациентов и функции мочевыводящей системы. Проведение спинальной анестезии пациентам не являлось техническим препятствием для назначения препарата, первую дозу которого пациент принимал через 6 ч после операции.

Обсуждение

Анализируя полученные данные, следует констатировать, что более пристальный и систематизированный подход к методикам профилактики кровопотери обусловливает положительную динамику параметров КС при ЭПКС.

Переход от ограниченного числа приемов КС к расширенному их варианту, внедрение новых технологий и алгоритмов действия статистически значимо снижают такие важные характеристики результатов операции, как величина интра- и постоперационной кровопотери, снижение (дельту) количества гемоглобина за первые сутки послеоперационного наблюдения, число ревизий и потребность в аллогемотрансфузиях. В результате предпринятых новаций удалось значительно снизить интраоперационную кровопотерю в ходе оперативного вмешательства (различия в 3-й и 1-й группах - р<0,05; 3-й и 2-й - р<0,02).

С учетом социальной значимости и увеличением числа отказов от гемотрансфузии, обоснованных ст. 33 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», важным обстоятельством следует считать адаптацию приемов с учетом особого социального статуса пациентов, по тем или иным немедицинским причинам отказывающихся от алло- и гемотрансфузий.

Результаты исследования продемонстрировали, что на практике «конфликта интересов» терапевтических усилий по профилактике кровопотери, с одной стороны, и антитромботической терапии - с другой, не отмечается. Особенно это заключение верно для применения современных антикоагулянтов - низкофрагментированных гепаринов и ривароксабана. При этом последний продемонстрировал несколько лучшую эффективность и удобство применения при сопоставимой безопасности. Назначение указанных антикоагулянтов при должном наборе приемов КС практически не сказалось на объеме периоперационной кровопотери.

Таким образом, приемы и методы КС при ЭПКС требуют систематизации и дифференциального подхода, учитывающего в том числе и социальный статус пациентов. Сбалансированное применение гипотоников, стимуляторов эртитропоэза у пациентов особого социального статуса и системных гемостатиков в 3-4 раза снижает интраоперационную и на 80% - общую кровопотерю, сокращая почти в 2 раза потерю гемоглобина. Предложенная дифференцированная методика КС, в том числе адаптированная к соци­альному статусу пациентов, принципиально снижает потребность в аллогемотрансфузиях после ЭПКС и сводит послеоперационные ревизии в связи с кровотечением к разряду случайного события. У пациентов, перенесших ЭПКС, применение для длительной профилактики тромбообразования ривароксабана в сравнении с НФГ весьма эффективно, отличается удобством и не изменяет риски кровопотери.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail