Резекционная хирургия поджелудочной железы традиционно сопровождается значимо большим количеством послеоперационных осложнений и высокой летальностью [1-5, 7, 9, 12, 17, 26, 33, 34]. Добиться снижения частоты послеоперационных осложнений и госпитальной летальности возможно, стандартизировав как методологию выполнения оперативного вмешательства, так и тактику периоперационного ведения больного. Наиболее прогрессивным способом оптимизации до- и послеоперационного периода в настоящее время является концепция ускоренного послеоперационного восстановления (fast track surgery, enhanced recovery after surgery). Основоположником этого подхода считается датский хирург Henrik Kehlet, разработавший в 90-х годах прошлого столетия основные постулаты программы ускоренного восстановления после абдоминальных вмешательств [19-22]. Наибольшее внимание в рамках концепции ускоренной послеоперационной реабилитации уделяется стандартизации послеоперационной терапии: мультимодальное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей - вот основные составляющие программы fast track предложенные Н. Kehlet.

В настоящее время fast track surgery представляет собой основанную на данных доказательной медицины мультимодальную концепцию, направленную на оптимальное восстановление больного после оперативного вмешательства. Основные постулаты современной программы fast track приведены в табл. 1 [15, 19, 20, 24, 32, 35].

Несмотря на существенный прогресс, достигнутый в хирургическом лечении заболеваний поджелудочной железы и периампулярной зоны, частота послеоперационных осложнений в ведущих панкреатологических центрах составляет от 30 до 60% [1-5, 7, 9, 12, 26, 33, 34]. Во многом этому способствует агрессивность мультивисцеральной резекционной хирургии рака поджелудочной железы. В то же время в «высокопоточных» (high volume) специализированных центрах хирургической панкреатологии удалось достичь приемлемых показателей послеоперационной летальности, составляющей 1-5% [7, 9, 12, 26, 33, 34]. Медиана послеоперационного пребывания составляет 12-17 дней [7, 9, 12, 26, 33, 34]. Основными причинами пролонгированного пребывания больного в стационаре после операции являются такие специфические осложнения, как послеоперационная панкреатическая фистула (на фоне несостоятельности панкреатодигестивного соустья или культи поджелудочной железы), внутрибрюшные абсцессы, послеоперационный гастростаз. Все перечисленное выше долгое время препятствовало широкому внедрению философии fast track в практику хирургической панкреатологии.

До декабря 2012 г. опубликовано 5 ретроспективных исследований (табл. 2), посвященных реализации программ ускоренной реабилитации больных после резекции поджелудочной железы.

В 2007 г. E. Kennedy и соавт. из хирургической клиники Thomas Jefferson University (США) представили ретроспективный анализ лечения 135 больных, которым выполнена панкреатодуоденальная резекция (ПДР) в период с 2004 по 2006 г. Тактика периоперационного ведения 44 больных была стандартной (2004-2005 гг.), в то время как в лечении 91 больного (2005-2006 гг.) был использован унифицированный протокол fast track. Основными постулатами программы fast track являлись раннее энтеральное питание, отказ от назогастральной декомпрессии, раннее удаление дренажей, рестриктивная инфузионная терапия, многокомпонентная аналгезия. В исследование включали только больных, перенесших проксимальную резекцию поджелудочной железы. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, расе. В каждой группе 70 и 74% больных соответственно были оперированы по поводу злокачественных новообразований периампулярной зоны. Интересен тот факт, что во многом внедрению программы ускоренной реабилитации в этой клинике способствовал приход в 2005 г. квалифицированной команды панкреатических хирургов во главе с профессором Сh. Yeo. При этом значительно возросла хирургическая активность: если в первый период в госпитале выполнялись в среднем 2 ПДР в месяц, то во втором периоде - уже более 7 резекций в месяц. Внедрение стандартизованного протокола fast track позволило статистически значимо снизить медиану послеоперационного пребывания - 7 дней в основной группе, против 13 койко-дней в группе сравнения (p<0,0001). Авторами не получено статистически значимых различий ни в общей частоте послеоперационных осложнений, ни в частоте «хирургических» послеоперационных осложнений (см. табл. 2). Также авторами оценивалась экономическая целесообразность программы ускоренной послеоперационной реабилитации. Показано, что в случае применения «традиционной» концепции периоперационного ведения суммарные затраты на лечение 1 пациента составили 240 242±32 490 долларов США, в то время как в группе fast track - 126 566±4883 доллара США (p<0,0001).

В 2007 г. из стен одной из наиболее авторитетных панкреатологических клиник мира - университетской клиники Гейдельберга (Германия) - вышло исследование P. Berberat и соавт. [10], которое до настоящего момента является крупнейшим по проблеме ускоренной реабилитации в хирургической панкреатологии. Авторы включили в исследование 255 больных, перенесших проксимальную (181), дистальную (51), центральную (9) резекции поджелудочной железы, а также тотальную панкреатэктомию (15). В большинстве наблюдений (70,6%) показанием к операции служили опухоли поджелудочной железы. Авторы провели статистический анализ полученных данных, целью которого было выявление предикторов ранней выписки из стационара (менее 10 послеоперационных койко-дней). При однофакторном анализе установлено, что с ранней выпиской из стационара были ассоциированы следующие показатели (p<0,05): возраст больного до 60 лет, оценка физического статуса по ASA I-II, индекс массы тела менее 25 кг/м², хронический панкреатит, длительность операции менее 6 ч, интраоперационная кровопотеря менее 1000 мл, отсутствие периоперационной гемотрансфузии, тип резекции (дуоденумсохраняющая резекция головки при хроническом панкреатите). Многофакторный анализ выявил независимые прогностические факторы ранней выписки из стационара: возраст больного до 60 лет (отношение шансов - ОШ 4,06; p<0,001), длительность операции менее 6 ч (ОШ 1,99; p<0,05), ранняя экстубация (ОШ 2,8; p<0,05).

В 2010 г. P. di Sebastiano и соавт. [14] опубликовали собственный опыт ускоренной реабилитации больных в резекционной хирургии поджелудочной железы. Показано, что предикторами ранней выписки из стационара (менее чем через 10 койко-дней после операции являются возраст больного до 70 лет, отсутствие механической желтухи дооперационно, возврат к нормальной диете к 5-му дню после вмешательства, первый стул не позже 5-го послеоперационного дня, отсутствие периоперационной гемотрансфузии. При многофакторном анализе выявлено, что независимыми предикторами ранней выписки являются отсутствие дооперационной механической желтухи (ОШ 2,6; p=0,029) и ранний возврат к нормальной диете.

Послеоперационный гастростаз - одно из наиболее частых осложнений после резекционных вмешательств на поджелудочной железе, которое развивается, по данным разных авторов, в 19-57% наблюдений. В связи с этим интерес представляет исследование G. Balzano и соавт. [6], в котором особое внимание уделено оценке эффективности и безопасности раннего энтерального питания после панкреатодуоденальных резекций. В группе ускоренной реабилитации (n=252) назогастральную декомпрессию прекращали в 1-й послеоперационный день, с 3-х послеоперационных суток разрешали прием жидкой пищи, с 4-х суток - постепенный переход к твердой пище. В группе больных, в которой использовалось традиционное ведение послеоперационного периода (n=252), тактика энтеральной нутритивной поддержки была более консервативной - рутинное применение назогастрального зонда до 5-х суток послеоперационного периода, с 6-х суток - жидкая пища, с 7-х - твердая. Прокинетики назначали в режиме «по требованию» в каждой группе.

У 7,9% больных в группе fast track в 1-е сутки прекратить назогастральную декомпрессию не удалось по причине дебита содержимого по зонду более 300 мл/сут или вследствие необходимости ранней релапаротомии. При этом 95,6% больных в этой группе к 3-му послеоперационному дню уже не имели назогастрального зонда и начали энтеральное питание. Частота послеоперационной тошноты и рвоты в исследуемой группе к 3-м суткам послеоперационного периода составила 9,5 и 1,2% соответственно, в то время как к 5-му дню эти значения составляли 39 и 3,3% соответственно. Авторы указывают, что именно синдром послеоперационной тошноты и рвоты явился причиной того, что большинство больных не смогли достигнуть к 8-му послеоперационному дню запланированной суточной энергетической ценности пищи 1000 ккал.

В то же время в группе контроля частота послеоперационной тошноты и рвоты к моменту прекращения назогастрального дренирования составила 42,1 и 17,1% соответственно. Выделяли первичный гастростаз - при отсутствии интраабдоминальных осложнений и вторичный - при наличии таковых. На основе статистического анализа данных показано, что, несмотря на отсутствие различий в частоте несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза, частота послеоперационного гастростаза в группе fast track была значимо меньшей (13,9% против 24,6%; p=0,004). Частота вторичного гастростаза в группах была одинаковой, однако при ускоренной реабилитации первичный гастростаз встречался значимо реже (5,6% против 13,9%; p=0,003). При многофакторном регрессионом анализе установлено, что единственно значимым фактором снижения частоты гастростаза явилось применение стандартизированной программы fast track. Авторы полагают, что раннее энтеральное питание - наиболее вероятный фактор, ведущий к быстрому восстановлению гастроинтестинальной моторики и как следствие к снижению вероятности развития послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений. В целом авторами показано, что несмотря на отсутствие значимых различий в количестве послеоперационных осложнений, частоте повторных госпитализаций и послеоперационной летальности между контрольной группой и группой fast track, внедрение протокола ускоренной реабилитации способствует снижению медианы послеоперационного пребывания с 15 до 13 сут.

С точки зрения стратификации послеоперационных осложнений у больных, включенных в программу ускоренной реабилитации, представляет интерес исследование M. Casado и соавт. [11]. При анализе послеоперационных осложнений группа авторов из унивеситетской клиники Наварры (Испания) использовала градацию осложнений, аналогичную шкале Dindo-Clavien. Согласно ­P. Clavien, наиболее достоверно судить о степени тяжести послеоперационных осложнений позволяют те лечебные мероприятия, которые проводятся в отношении развившихся осложнений. При этом тяжесть осложнений возрастает по мере нарастания травматичности и сложности проводимого лечения: от простого динамического наблюдения либо назначения дополнительных лекарственных препаратов до повторных операций и необходимости в коррекции моно- и полиорганной недостаточности.

Как показано M. Casado и соавт., наиболее часто встречались осложнения 2-го класса (требующие назначения дополнительных медикаментов - 19,5%), осложнения 1-го класса (динамическое наблюдение) отмечены у 15,9% больных. Повышение тяжести осложнения достоверно коррелировало с увеличением длительности пребывания в стационаре после операции. Так, если этот показатель после первичного хирургического вмешательства у больных с осложнениями 1-го класса составил в среднем 7 дней, то с осложнениями 2-го класса - уже 14 дней. Авторами также изучена зависимость развития послеоперационных осложнений от рутинного дренирования брюшной полости. В 26 наблюдениях операцию завершали дренированием брюшной полости, в то время как у 56 больных абдоминальные дренажи не использовали. В целом результаты в группе без дренирования были лучше со статистически значимыми различиями в общем количестве послеоперационных осложнений (73,1% в группе дренирования против 38,2% в группе без дренажа), частоте возникновения послеоперационных панкреатических фистул (19,2% против 3,6%) и послеоперационной летальности (11,5% против 0). Частота послеоперационных кровотечений и повторных госпитализаций оказалась выше у больных, которым брюшную полость не дренировали, хотя различия не были статистически достоверными. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой и респираторной систем встречались в равных пропорциях в обеих группах.

Научные изыскания по проблеме ускоренной после­операционной реабилитации в хирургической панкреатологии не исчерпываются приведенными выше 5 исследованиями. Опубликовано достаточное количество исследований, посвященных частным вопросам ускоренной реабилитации после резекции поджелудочной железы. Наибольшее внимание уделяется проблеме раннего энтерального питания и отказу от рутинного применения абдоминальных дренажей. Голодание и полное парентеральное питание на протяжении 3-5 послеоперационных дней долгое время являлись стандартом ведения больных, оперированных на верхнем отделе брюшной полости. Однако с внедрением концепции ускоренной реабилитации тактика периоперационной нутритивной поддержки претерпела значимые изменения, в том числе и в хирургии поджелудочной железы.

Так, S. Park и соавт. [28] в своем исследовании оценивали метаболическую эффективность и безопасность раннего энтерального зондового питания (n=20) по сравнению с полным парентеральным питанием (n=20) у больных, перенесших ПДР. Количество послеоперационных осложнений в группах значимо не различалось, в то время как уровень преальбумина и трансферрина в послеоперационном периоде повышался раньше в группе энтерального питания, динамика прибавки массы тела с 21-го послеоперационного дня была значимо лучше в группе больных, получавших зондовое питание.

Данные результаты перекликаются с выводами исследования T. Okabayashi и соавт. [27]. Группа авторов из отделения гепатопанкреатобилиарной хирургии Kochi Medical School (Япония) сравнивала 2 группы больных - получавших раннее (n=16, с 1-х послеоперационных суток) и позднее (n=23, с 4-7-х суток) энтеральное питание. В группе ранней энтеральной поддержки отмечены не только значимо лучшие показатели послеоперационного белкового гомеостаза, но и меньшая частота пан­креатических свищей. Отмечено также снижение медианы послеоперационного пребывания в стационаре - 31 койко-день против 44 койко-дней соответственно.

Интересны результаты исследования M. Rayar и соавт. [29] - в группе больных, получавших раннее энтеральное питание, отмечена меньшая частота послеоперационного гастростаза (26% против 38%; p=0,04) и аррозионных кровотечений (8% против 20%; p=0,008) по сравнению с больными без энтеральной нутритивной поддержки. Частота формирования клинически значимых после­операционных панкреатических фистул в группах не различалась.

Таким образом, безопасность и эффективность раннего энтерального питания в резекционной хирургии поджелудочной железы подтверждены результатами крупных сравнительных исследований. Тем не менее во всех перечисленных выше исследованиях применялись сбалансированные энтеральные смеси. В то же время K. Lassen и соавт. [25] в 2008 г. провели крупное (более 400 больных) рандомизированное мультицентровое исследование, посвященное безопасности раннего «естественного» питания после обширных вмешательств на верхнем отделе брюшной полости, включая панкреатодуоденальные резекции. Больные в группе «естественного» питания с первых суток послеоперационного периода получали обычную пищу, регулируя ее прием по собственному усмотрению. Авторами показано, что частота осложнений и послеоперационный койко-день были значимо меньшими в группе «естественного» питания.

В доступной литературе мы нашли только одно схожее исследование применительно к хирургии поджелудочной железы. В 2008 г. группа хирургов из университетской хирургической клиники Каунаса [18] опубликовала результаты одноцентрового рандомизированного исследования (60 больных) при различной тактике послеоперационной нутритивной поддержки - раннее зондовое питание против раннего «естественного» питания. Частота послеоперационных осложнений в группе зондового питания была значимо меньшей по сравнению с таковой в группе перорального питания (23,3% против 53,3%; p=0,03) - прежде всего за счет большего числа инфекционных осложнений в последней группе (46,7% против 16,7%; p=0,025). В связи с этим авторы закономерно рекомендуют зондовое питание, не оспаривая постулат раннего его начала.

Дренирование брюшной полости до настоящего времени остается догмой большинства абдоминальных хирургов. В то же время в ряде исследований показана возможность безопасного отказа от рутинной установки внутрибрюшных дренажей при плановых резекциях ободочной кишки, желудка, печени. Необходимость дренирования брюшной полости при вмешательствах на поджелудочной железе обусловлена в первую очередь высокой частотой формирования послеоперационных панкреатических фистул. Тем не менее целесообразность использования дренажей в хирургической панкреатологии также подвергается сомнениям.

Так, K. Conlon и соавт. [13] показана безопасность «бездренажного» ведения больных после выполнения ПДР. Частота послеоперационных осложнений и госпитальная летальность в группах без дренирования (n=91) и с дренированием (n=88) не различались, при этом абсолютное количество внутрибрюшных жидкостных скоплений и частота чрескожных вмешательств были выше в группе дренирования (6 наблюдений против 2 и 13% против 8%).

Схожие результаты получены W. Fisher и соавт. [16]  - отказ от рутинного абдоминального дренирования не привел к увеличению количества и тяжести послеоперационных осложнений, при этом частота послеоперационного гастростаза и раневой инфекции была меньшей в группе без дренирования (24% против 9%; р=0,02, 12% против 2%; р=0,054). В то же время частота повторных госпитализаций и необходимость в чрескожном дренировании была выше в группе больных без дренирования (17% против 9%; р=0,001, 11% против 2%; р=0,001). Количество релапаротомий в группах не различалось.

Как видно из представленного обзора, все исследователи подтвердили безопасность применения концепции fast track при вмешательствах на поджелудочной железе. Установлено, что реализация программ ускоренной реабилитации больных в хирургической панкреатологии не сопровождается увеличением числа общих либо внутрибрюшных осложнений. Несмотря на отсутствие статистически значимого снижения послеоперационных осложнений и летальности, применение унифицированного протокола fast track позволяет значимо снизить медиану послеоперационного койко-дня при стабильной частоте повторных госпитализаций.

Безусловно, краеугольным камнем современной хирургии является максимальная безопасность больного, в то время как экономическая целесообразность отходит на второй план. Тем не менее значительное снижение затрат на лечение такого социально значимого заболевания, как рак поджелудочной железы (исследование E. Kennedy и соавт. [23]), может оказаться существенным фактором, способствующим широкому внедрению протоколов ускоренной послеоперационной реабилитации в хирургическую панкреатологию. В конечном итоге реализация концепции ускоренного восстановления приводит к увеличению потока больных в хирургическом стационаре, что особенно актуально для высокоспециализированных центров, где результаты лечения напрямую коррелируют с количеством операций.

Основным недостатком представленных исследований служит их одноцентровый ретроспективный характер по типу «случай-контроль», что не позволяет оценить степень доказательности работ как высокую. Практически в каждом исследовании есть определенные методологические недостатки, затрудняющие проведение метаанализа и корректное сопоставление данных. Несмотря на то что основные постулаты программ быстрой реабилитации, использованные в исследованиях, схожи, есть и различия, которые могут сказываться на конечном результате. Группы больных в большинстве исследований разнородны как по характеру заболеваний (злокачественные новообразования периампуллярной зоны, поджелудочной железы, хронический панкреатит), так и по спектру оперативных вмешательств (проксимальные, дистальные резекции железы, тотальные дуоденумпанкреатэктомии). Критерии ранней выписки из стационара также не стандартизированы, а в некоторых работах попросту не указаны.

Градация и интерпретация общих и специфических послеоперационных осложнений в исследованиях разнятся. Так, подробно классифицированы послеоперационные осложнения только в исследовании M. Casado и соавт. [11]. В то же время при обсуждении проблемы дренирования брюшной полости после ПДР этими авторами не приведены показания к дренированию. Нельзя исключить, что улучшение результатов лечения при отказе от дренажей в данном исследовании было обусловлено исходно более благоприятными характеристиками больных.

Определение специфических для резекции поджелудочной железы осложнений также различно. Большинство авторов определяют понятие и градацию несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза согласно современным рекомендациям, однако в трактовке терминов «послеоперационный гастростаз», «послеоперационное кровотечение», «билиарные осложнения» единства нет. Представляется, что наиболее адекватным было бы сравнение послеоперационных осложнений на основании рекомендаций Международной рабочей группы по проблеме хирургической панкреатологии (ISGPS - International Study Group for Pancreatic Surgery). ISGPS в настоящее время стандартизированы понятия «послеоперационная панкреатическая фистула», «послеоперационный гастростаз», «послеоперационное постпанкреатэктомическое кровотечение» и предложена унифицированная градация каждого осложнения в зависимости от тяжести (А, В, С) [8, 30, 31]. Как отмечают члены рабочей группы, целью унификации определения осложнений и стратификации их тяжести явилась именно возможность адекватного сопоставления результатов лечения больных в разных клиниках.

Таким образом, в настоящее время основные принципы программы fast track в хирургической панкреатологии отработаны, однако не изучены в проспективных исследованиях. С учетом комплексности программ ускоренной реабилитации возможности рандомизации ограничены. Нам представляется, что оптимальным способом оценки эффективности программ fast track в хирургической панкреатологии является проведение обширных проспективных исследований в специализированных центрах на основе стандартизованных протоколов и унифицированной терминологии.