Тяжелая сочетанная травма таза приводит к высокой летальности, сопровождается большим процентом осложнений, а функциональные результаты лечения часто по-прежнему остаются недостаточно хорошими [1, 3, 4, 7, 8]. Сложность диагностики повреждений таза при политравме препятствует адекватному лечению пострадавших и получению хороших функциональных результатов [1, 2, 4, 10]. При проведении диагностических мероприятий необходимо учитывать тяжесть состояния пострадавшего, чтобы не усугубить его, но при этом максимально полно выявить все повреждения [5, 11], поскольку необоснованный отказ от проведения дополнительных методов исследования ведет к неправильной диагностике типа перелома, недооценке степени нарушения стабильности тазового кольца и к выбору неправильной тактики лечения [6, 9]. Другим важнейшим вопросом в выработке тактики лечения пострадавших остается определение оптимального порядка хирургических пособий при политравме [5, 6]. Предпосылками для успешного лечения является также полная, точная и своевременная диагностика всех сочетанных повреждений [5].

Цель исследования - улучшение результатов лечения нестабильных повреждений тазового кольца у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

В основной группе - 320 пострадавших с сочетанной травмой таза (2005-2013 гг.) - применяли разработанные лечебно-диагностические методики. Группу сравнения составили 213 пострадавших с сочетанной травмой таза, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 1999-2004 гг. Обе группы (всего 533 пострадавших) были сравнимы по полу, возрасту, типу перелома костей таза и общей тяжести травмы. В основной группе применен разработанный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на объективной оценке типа перелома костей таза (см. рисунок) и тяжести состояния пострадавшего (см. таблицу).

Первичную фиксацию таза бандажем непосредственно после поступления пострадавшего, госпитализацию всех пострадавших с переломом таза в реанимационное отделение, фиксацию задних отделов таза при вертикально нестабильных переломах С-рамой и комплексную методику восстановительного лечения применяли только у пациентов основной группы.

Минимально необходимое обследование включало рентгенографию груди, шейного и поясничного отделов позвоночника, таза, УЗИ плевральных и брюшной полостей по методике FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma). Это позволяло установить наличие внутреннего кровотечения и поставить показания к экстренному дренированию плевральной полости или лапаротомии. Объем дополнительного обследования определяли, исходя из тяжести состояния пострадавшего. При стабильном или пограничном состоянии проводили компьютерную томографию (КТ) костей таза и (по показаниям) живота. При нестабильном состоянии выполняли рентгенографию в дополнительных проекциях inlet-outlet, а КТ-исследование откладывали до стабилизации состояния пострадавшего до уровня пограничного. При критическом состоянии ограничивались рентгенографией в прямой проекции, дальнейшие исследования проводили после относительной стабилизации состояния пострадавшего. УЗИ с осмотром органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства проводили у пострадавших, находившихся в стабильном и пограничном состоянии.

Уретрографию выполняли при обнаружении крови в области наружного отверстия мочеиспускательного канала или трудности катетеризации мочевого пузыря. После исключения травмы уретры проводили катетер в мочевой пузырь и при наличии гематурии выполняли цистографию.

Всем пострадавшим основной группы первичную фиксацию проводили матерчатым бандажем на фоне интенсивной терапии непосредственно после выявления клинических признаков нестабильности тазового кольца для создания горизонтальной компрессии таза.

Стержневые аппараты, надежно фиксирующие переднее тазовое полукольцо, недостаточно эффективны при полных повреждениях задних отделов таза, которые и вызывают вертикальную нестабильность. В таких ситуациях фиксацию заднего полукольца С-рамой проводили сразу после выявления вертикальной нестабильности таза по клиническим признакам и данным рентгенографии в прямой проекции при любой тяжести состояния пострадавшего.

При сочетанной черепно-мозговой травме наружная фиксация таза была проведена еще до начала трепанации черепа у 15 (4,7%) пострадавших.

При закрытой травме груди, осложненной гемо- или пневмотораксом, в комплекс реанимационных мероприятий включено дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией по дренажу и реинфузия отмытых аутоэритроцитов у 55 (17,2%) пострадавших. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение являлось показанием к экстренной лапаротомии у 38 (11,9%) пострадавших. Операции по поводу повреждения органов груди и живота заканчивались наложением аппарата наружной фиксации (АНФ) для стабилизации поврежденных отделов переднего тазового полукольца у 93 (29,1%) пострадавших.

Проведение накостного остеосинтеза переднего полукольца в условиях повреждения нижних мочевыводящих путей сопровождается высоким риском развития гнойно-септических осложнений, поэтому у 18 (5,6%) таких пострадавших метод наружной фиксации переднего полукольца остался основным на всех этапах лечения. Остеосинтез заднего полукольца канюлированными винтами при переломе типа С провели у 7 (2,2%) пострадавших, находившихся в стабильном или пограничном состоянии. Значительное смещение ветвей лонных костей в полость малого таза являлось показанием к остеосинтезу верхних ветвей канюлированными винтами после репозиции отломков с дополнительной фиксацией АНФ у 2 (0,6%) пострадавших.

При открытом повреждении конечностей в 76 (23,8%) наблюдениях после остановки наружного кровотечения, временной иммобилизации перелома и промывания ран растворами антисептиков провели фиксацию таза АНФ, после чего выполнили первичную хирургическую обработку ран конечностей и остеосинтез наружным или внутренним фиксатором в зависимости от типа открытого перелома и степени повреждения мягких тканей.

Остеосинтез закрытых переломов костей конечностей провели при стабильном состоянии пострадавшего и фиксированном повреждении тазового кольца в 47 (14,7%) наблюдениях.

Повреждения таза типа А, являющиеся стабильными, в большинстве наблюдений не требовали оперативного лечения, однако при значительном смещении отломков лонных костей (тип А2) и крыла подвздошной кости (тип А1) в 15 (4,7%) наблюдениях был показан остеосинтез пластиной или винтами при стабильном состоянии пострадавшего.

Окончательную фиксацию заднего полукольца при повреждениях типа С остеосинтез канюлированными винтами выполнили в течение первых 3 сут при достижении стабильного или пограничного состояния у 88 (27,5%) пострадавших после демонтажа С-рамы при устраненном вертикальном смещении половины таза.

При повреждениях типа В и С демонтаж АНФ и погружной остеосинтез переднего полукольца таза пластиной провели в сроки от 3 до 12 сут при достижении стабильного состояния и отсутствии признаков острых воспалительных реакций у 189 (59,1%) пострадавших.

Всем пострадавшим с сочетанной травмой таза с момента поступления в стационар проводили профилактику тромбозов вен нижних конечностей, включавшую применение компрессионного трикотажа и антикоагулянтную терапию.

Комплексное восстановительное лечение, включавшее лечебную гимнастику, механотерапию, электростимуляцию, начинали еще в условиях реанимационного отделения после стабилизации общего состояния, как правило, на 2-й день.

Летальность в основной группе составила 8,4% (27 пострадавших), в группе сравнения - 12,2% (26 пострадавших). Основными причинами смерти пострадавших обеих групп в первые часы после поступления явились шок и кровопотеря, на 1-4-е сутки - отек и дислокация головного мозга, в сроки более 4 сут - полиорганная недостаточность, гнойно-септические и бронхолегочные осложнения.

Количество общих инфекционных осложнений снизилось с 20,3% в группе сравнения до 11,6% в основной группе, местных осложнений - с 12,6 до 8,7%. Раннее комплексное восстановительное лечение способствовало ускорению перевода больных основной группы на расширенный режим активности и снижению продолжительности госпитального этапа лечения с 46,1 до 35,5 сут.

Количество отличных и хороших функциональных результатов лечения (по шкале S. Majeed, 1989) увеличилось с 64,8% в группе сравнения до 78,9% в основной группе.

Таким образом, инструментальная диагностика при сочетанной травме таза должна соответствовать предполагаемому по механизму и клиническим данным объему повреждений и не утяжелять состояние пациента. Оптимальным следует считать использование этапной лечебной тактики с последовательным выполнением временной иммобилизации переломов (бандаж, С-рама, АНФ), а затем окончательного остеосинтеза. Оптимальным сроком для первичной иммобилизации таза бандажем является момент клинического обнаружения наличия нестабильного повреждения тазового кольца. Фиксацию заднего полукольца С-рамой необходимо выполнить сразу после диагностирования вертикальной нестабильности таза по клиническим признакам и данным рентгенографии в прямой проекции. Фиксацию переднего полукольца стержневым аппаратом следует провести немедленно после ликвидации угрожающих жизни повреждений груди и живота.

Замена внешней фиксации заднего полукольца С-рамой на погружной остеосинтез должна быть проведена в течение первых 3 сут при стабильном или пограничном состоянии пострадавшего. Заменить АНФ на погружной остеосинтез переднего полукольца таза возможно при стабильном состоянии пострадавшего. При травме нижних мочевыводящих путей метод наружной фиксации у всех пострадавших с нестабильным повреждением тазового кольца является основным на всех этапах лечения. Значительное смещение ветвей лонных костей служит показанием к остеосинтезу костей переднего полукольца канюлированными винтами с дополнительной наружной фиксацией. При вертикально нестабильных повреждениях таза у таких пострадавших наружная фиксация переднего полукольца должна сопровождаться фиксацией задних отделов канюлированными винтами.

Разработанная система лечения повреждений таза у пострадавших с множественной и сочетанной травмой позволила снизить летальность с 12,2 до 8,4%, уменьшить количество общих осложнений с 20,3 до 11,6%, местных осложнений с 12,6 до 8,7%, сократить срок стационарного лечения с 46,1 до 35,5 сут, увеличить количество отличных и хороших функциональных результатов лечения с 64,8 до 78,9%.