Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Колобова О.И.

Диагностический центр Алтайского края, Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

Козлов А.В.

Краевая клиническая больница, Барнаул

Комплексное оперативно-медикаментозное лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы

Авторы:

Колобова О.И., Козлов А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(8): 36‑42

Просмотров: 373

Загрузок: 8

Как цитировать:

Колобова О.И., Козлов А.В. Комплексное оперативно-медикаментозное лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(8):36‑42.
Kolobova OI, Kozlov AV. Surgical and conservative treatment of the ischemic form of the diabetic foot syndrome. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(8):36‑42. (In Russ.).

?>

Введение

Синдром диабетической стопы (СДС) является тяжелым осложнением сахарного диабета, при котором в 85% наблюдений отмечается поражение периферического сосудистого русла нижних конечностей, обусловливающее частоту ампутаций, превышающую в 17-45 раз аналогичный показатель у больных без диабета [5, 7, 10, 13]. В то же время атеросклероз при диабете развивается в 3-5 раз чаще. В связи с этим патогенетические особенности диабетической ангиопатии до конца неясны. Не раскрыты причины преимущественной локализации сосудистых нарушений в нижней трети голени и на стопах у больных СДС. Системные метаболические, иммуновоспалительные расстройства при сахарном диабете не объясняют исходного формирования ангиопатии в дистальных отделах нижних конечностей, испытывающих наибольшую ортостатическую нагрузку [2, 12, 16, 17]. С учетом этого предложена ортостатическая концепция формирования диабетической стопы, основанная на роли дистальной ангиогипертензии и артериального спазма в инициации локальных сосудистых нарушений [3]. Результатами дальнейших исследований подтверждено важное значение регионарных факторов в развитии дистального ангиита нижних конечностей, имеющего патогенетическое сходство с тромбангиитом [8].

Наличие ангиитического поражения артерий нижних конечностей у больных СДС ухудшает исходы реваскуляризации дистального артериального русла. Применение даже оптимальных способов хирургической сосудистой пластики в условиях диабетической стопы оказывается недостаточно эффективным [6, 18, 19]. В связи с этим полезен накопленный в клинике госпитальной хирургии АГМУ опыт лечения тромбангиита разработанным под руководством профессора В.Б. Гервазиева [4] методом пролонгированной внутриартериальной лекарственной инфузии с использованием микрокристаллической гидрокортизон-суспензии. По-видимому, повышение устойчивости результатов лечения при диабетической стопе может быть достигнуто путем рационального сочетания артериальной реконструкции и медикаментозной коррекции дистального ангиита нижних конечностей.

Цель исследования - повышение эффективности лечения при ишемической форме синдрома диабетической стопы на основе дистального аутовенозного шунтирования in situ и внутриартериальной лекарственной инфузии, включающей суспензированный гидрокортизон.

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 112 больных СДС (115 наблюдений) преимущественно с критической ишемией нижних конечностей, которым в клинике госпитальной хирургии АГМУ (2002-2011 гг.) предпринято дистальное аутовенозное шунтирование in situ или внутриартериальная лекарственная инфузия суспензированного гидрокортизона как самостоятельное лечение или в комбинации. В соответствии с методами оперативно-медикаментозного воздействия выделены 3 клинические группы. В 1-ю группу включено 51 наблюдение СДС, в котором проведена только длительная артериальная инфузия на основе суспензированного гидрокортизона. 2-ю группу составили 50 наблюдений после дистального аутовенозного шунтирования in situ артерий нижних конечностей. В 3-ю группу вошло 14 наблюдений СДС, в которых реконструкцию бедренно-подколенного сегмента дополняли регионарной инфузией суспензированного гидрокортизона. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

У большинства больных имелось сочетанное поражение бедренно-подколенного и голеностопного артериальных сегментов. Сопротивление путей оттока по Rutherford и соавт. (1997) во 2-й группе составило 5,6±0,3 балла, в 3-й группе - 5,3±0,5 балла. Структурные изменения магистральных артерий нижних конечностей уточняли по данным ультрасонографии на аппарате Vivid 7 Pro, GE, датчиком 7,5 МГц, а также допплерографии («Ангиодин-1») и катетеризационной рентгеноконтрастной ангиографии (Innova 4100, «General Electric», США). Капиллярный кровоток на стопе оценивали методом транскутанной оксиметрии на аппарате ТСМ-400 («Radiometеr», Дания). Напряжение кислорода (ТcpO2) изучали в горизонтальном положении больного и сидя с опущенной ногой.

Для проведения реконструкции артерий нижних конечностей использовали преимущественно дистальное аутовенозное шунтирование in situ по методике «La Maitre» с сохранением артериовенозных сбросов на бедре (табл. 2).

Операцию предпринимали при стенозе более 70% или окклюзии подколенной артерии, сегментарном или магистральном выключении берцовых сосудов, но проходимой хотя бы одной артерии голени. Чаще выполняли реваскуляризацию единственной передней большеберцовой артерии.

Длительную артериальную инфузию (ДАИ) осуществляли больным СДС при поражении артерий голеностопного сегмента. Для этого в условиях рентгеноперационной выполняли трансфеморальную селективную катетеризацию магистральных артерий (подвздошных) или аорты с последующим непрерывным введением на протяжении 3-4 сут растворов по следующей схеме (суточное количество): лекарственная смесь №1 - раствор Рингера 400 мл, гидрокортизон суспензия 125 мг, гепарин 10 000 ЕД; смесь №2 - 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл, пентоксифиллин 5 мл, гепарин 10 000 ЕД.

Всем больным проводили коррекцию гликемии под наблюдением эндокринолога, санацию гнойно-деструктивных изменений на стопе, системную антибактериальную терапию. На протяжении 5-7 дней после операции назначали прямые антикоагулянты с последующим переводом на антиагрегантную терапию (кардиомагнил или плавикс 75 мг/сут).

Результаты в отдаленные сроки (до 4 лет) изучены у 56 больных СДС (58 наблюдений) по данным контрольного обследования. Результаты лечения оценивали по разработанным в клинике критериям, учитывающим исходный уровень и степень регресса ишемии, проходимость шунтов [1]. Оценку результатов проходимости шунтов, частоты сохранения конечностей и выживаемости в разные временные отрезки проводили по таблицам жизни Peto, методом кумулятивного анализа Stokes, Darling, Linton [11]. Равенство кумулятивных показателей в сравниваемых группах протестировано логранговым критерием (z). Результаты исследований, обработанные методом вариационной статистики и представленные в виде М±m, сравнивали по критерию Стьюдента (t). Для проведения статистического анализа использовали стандартную программу вычислений Statistica-6 Microsoft Excel.

Результаты и обсуждение

Как показали результаты исследований, в 1-й группе после внутриартериальной лекарственной инфузии, включающей суспензированный гидрокортизон, уменьшение ишемии нижних конечностей наступило у 95,5% больных с дистальными формами поражения (1-й уровень), в том числе при III-IV стадии. Это позволило сохранить им пораженные конечности в течение года (рис. 1).

Рисунок 1. Правая стопа больного СДС. а - до курса ДАИ.
Рисунок 1. Правая стопа больного СДС. б - через 3 года после курса ДАИ.
При окклюзии бедренно-подколенного сегмента (2-й уровень) результаты оказались хуже: неудовлетворительные исходы в ближайшем периоде у 10% и в течение года у 37,5% больных, что привело к ампутации конечностей. Системных осложнений и летальных исходов, связанных с проведением инфузии, не было.

Во 2-й группе больных СДС со стенотически-окклюзионными изменениями бедренно-подколенного артериального сегмента (2-й уровень) предпринятое дистальное аутовенозное шунтирование in situ в ближайшем послеоперационном периоде (0-30 дней) сопровождалось в 87,5% наблюдений восстановлением магистрального артериального кровотока и уменьшением локальной ишемии. Клинические результаты были преимущественно удовлетворительными - улучшение в пределах исходной степени или хорошими - снижение ишемии на одну степень (табл. 3).

У 6 (12,5%) больных ближайшие результаты операций оказались неудовлетворительными ввиду ранней окклюзии шунтов, причиной которой было множественное поражение путей оттока на голени и стопе.

Всего послеоперационные тромбозы шунтов возникли у 10 (20%) больных СДС, все в течение первых суток. В 7 наблюдениях предприняты повторные вмешательства с восстановлением магистрального кровотока в 4 из них. Первичная проходимость шунтов составила 80% (40), вторичная - 88% (44). В 17 (37,8%) из 44 наблюдений при ишемии IV стадии произведена 21 санирующая операция. Высокая ампутация бедра или голени потребовалась в 4 (8%) наблюдениях при ишемии IV стадии. Системные и местные осложнения (флеботромбоз, инфицирование ран, лимфорея) составили по 10%, летальность - 4,2% вследствие острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения в сочетании с массивной тромбоэмболией легочных артерий.

Кумулятивная проходимость аутовенозных шунтов через 6 мес после операции составила 79,8%, через 1 год - 75,4%, через 2 года - 68,8%, через 3 года - 59%, через 4 года - 45,9%, через 5 лет проходимыми были 30,6% шунтов. Наиболее устойчивыми оказались результаты бедренно-переднебольшеберцового шунтирования, после которого 3/4 шунтов сохраняли проходимость в течение периода наблюдения. Кумулятивное сохранение конечностей через 6 мес составило 83,9%, через 1 и 2 года - 75,5%, через 3 года - 65,5%, через 4-5 лет - 50,9%.

В 3-й группе с целью коррекции дистального ангиита нижних конечностей реконструктивные операции на артериях бедренно-подколенного сегмента дополняли интенсивной лекарственной терапией. ДАИ в 6 наблюдениях проведена в периоперационном периоде (до операции или через 3-4 нед после нее), в остальных - в более отдаленные сроки, причем у 2 больных 2- и 3-кратно.

После реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в этой группе частота послеоперационных тромботических, системных осложнений не превышала аналогичных показателей во 2-й группе. Однако вторичная проходимость шунтов отмечена у 100% больных.

Проведенная после операции инфузия суспензированного гидрокортизона способствовала более полному уменьшению проявлений критической ишемии. В процессе введения препарата местные изменения пораженных конечностей, особенно при ишемии III-IV стадии, были выраженными и проявлялись значительным уменьшением боли на стопе, исчезновением или значительным уменьшением отека, нормализацией окраски кожных покровов. Все пациенты отмечали потепление стоп, уменьшение онемения дистальных отделов нижних конечностей. В результате комплексного лечения у всех больных СДС с ишемией IV стадии отмечены признаки уменьшения выраженности трофических расстройств, а также заживления обширных ран после некрэктомии.

На контрольных ангиограммах после завершения лекарственной инфузии отмечали усиление коллатерального кровотока на оперированной конечности (рис. 2).

Рисунок 2. Ангиограммы артерий нижней конечности больного СДС после бедренно-переднебольшеберцового шунтирования in situ. а - до ДАИ.
Рисунок 2. Ангиограммы артерий нижней конечности больного СДС после бедренно-переднебольшеберцового шунтирования in situ. б - после ДАИ, увеличение коллатералей на голени и бедре.
Данные транскутанной оксиметрии свидетельствовали о приросте напряжения кислорода в коже стопы с сохранением более высоких показателей ТcpO2 в отдаленном периоде по сравнению с группой больных, перенесших только реконструкцию (табл. 4).

Кумулятивная проходимость шунтов через 4 года после комплексного лечения составила 90%, что значимо выше, чем во 2-й группе, в которой внутриартериальную инфузию не проводили (рис. 3).

Рисунок 3. Графики кумулятивной проходимости шунтов и сохранения конечностей у больных СДС при проведении ДАИ и без ДАИ.

Итак, с учетом роли локальных механизмов в виде дистальной ортостатической ангиогипертензии и ангиоспазма в развитии диабетической стопы предпринятая регионарная лекарственная терапия больных СДС с использованием суспензированного гидрокортизона показала наибольшую эффективность преимущественно при дистальных формах поражения.

Уменьшение локальной ишемии у данной категории пациентов мы связываем с пролонгированным противовоспалительным воздействием вводимой в артериальное русло суспензии гидрокортизона на дистальный ангиитический процесс в артериях голени и стопы, что улучшает коллатеральный, капиллярный кровоток на пораженной конечности. Недостаточная эффективность регионарной лекарственной микроэмболии у больных с атеросклеротическим поражением бедренно-подколенного сегмента обусловлена, по нашему мнению, выключением значительного объема артериального русла пораженной конечности и потерей структурных резервов для формирования коллатеральной сети. В этом случае лекарственная смесь не достигает дистальных отделов конечности, не оказывает лечебного воздействия. Это указывает на целесообразность оперативного восстановления магистрального кровотока в бедренно-подколенном сегменте. Выполнение при СДС со 2-м уровнем окклюзии и поражением артерий голени и стопы аутовенозного шунтирования in situ позволило в большинстве наблюдений эффективно восстановить дистальный артериальный кровоток при различной исходной степени артериальной недостаточности. Однако в отдаленном периоде, уже через 2 года, кумулятивная проходимость аутовенозных шунтов снижалась до 68%, через 4 года - до 45%. По этой причине через 4 года сохранить конечности удалось половине больных СДС 2-й группы.

При сопоставлении полученных данных с результатами ранее проведенных нами исследований оказалось, что у больных СДС отдаленные исходы дистального аутовенозного шунтирования in situ артерий нижних конечностей значимо хуже, чем у больных атеросклерозом без диабета с сопоставимым поражением периферических артерий, оперированных аналогичным методом [9]. Выявленную тенденцию, отмеченную и другими авторами [14, 15], мы связываем с прогрессированием основного патологического процесса в сосудистой стенке дистальных артерий нижних конечностей. Включение в комплекс оперативно-медикаментозного воздействия интенсивной лекарственной терапии суспензированным гидрокортизоном, нацеленной на коррекцию ангиитического поражения сосудов голеностопного сегмента, позволяет улучшить отдаленные результаты реконструкции периферических артерий нижних конечностей у больных СДС.

Таким образом, длительная внутриартериальная лекарственная инфузия с использованием суспензированного гидрокортизона позволяет уменьшить критическую ишемию нижних конечностей у 95,5% больных СДС с дистальным поражением артерий (1-й уровень) и достигнуть стойкой ремиссии заболевания в течение года. При окклюзии бедренно-подколенного сегмента (2-й уровень) длительная артериальная инфузия не дает стойкого эффекта, что приводит к высокой ампутации конечностей у 37,5% больных в течение года.

Проведение дистального аутовенозного шунтирования in situ способствует восстановлению магистрального кровотока у 88% больных СДС с сочетанным поражением бедренно-подколенного и голеностопного артериальных сегментов. Однако в отдаленном периоде отмечается недостаточная устойчивость результатов со снижением проходимости шунтов и частоты сохранения нижних конечностей, составившими через 4 года соответственно 45 и 50,9%, что обусловлено дистальным ангиитом артерий голени и стопы.

Комплексное лечение СДС, включающее хирургическую реваскуляризацию бедренно-подколенного сегмента и внутриартериальную инфузию суспензированного гидрокортизона, повышает устойчивость отдаленных результатов операции.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail