Влияет ли объем операции на дуге аорты на результаты хирургического лечения?

При планировании операции на дуге аорты (ДА) хирург ориентируется в первую очередь на объем поражения. Если аневризма не распространяется далее устья левой общей сонной артерии, следует выполнять операцию по типу hemi-arch [6], в то время как при более протяженных аневризмах (до уровня нисходящей аорты или с переходом на нее) - операцию по методике total arch replacement [4]. Она подразумевает наложение дистального анастомоза тотчас ниже устья левой подключичной артерии.

В настоящее время в литературе подробно описаны разногласия по поводу выбора метода защиты головного мозга при операциях на ДА. Авторы приводят множество данных относительно безопасности и эффективности того или иного метода [2, 3].

Однако существует мало работ, авторы которых объясняют выбор объема операции. В имеющейся информации нет ответа на вопрос, имеет ли смысл классическая операция по методике hemi-arch

или при проксимальном поражении ДА возможно расширение операции до полного протезирования дуги.

Отсутствие работ, посвященных сравнению результатов лечения по двум основным методикам (hemi-arch и total arch replacement), делает данное исследование как нельзя более актуальным. Мы сравнили результаты лечения с использованием двух методов, которые выполняли с одинаковыми способами защиты головного мозга и внутренних органов - антеградной перфузией головного мозга (АПГМ) и циркуляторным аррестом в условиях гипотермии.

С 2000 г. по декабрь 2011 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского оперированы 143 пациента на ДА с использованием АПГМ в условиях умеренной гипотермии. Средний возраст пациентов составил 47,8±12,7 года.

В исследования включены 130 больных, которым выполняли операции по методике hemi-arch (67) и total arch replacement (63). Критериями исключения были операция по методике Kouchoukos, отдельное протезирование ветвей ДА и вшивание заплаты.

Пациенты в обеих группах имели одинаковую тяжесть как основного, так и сопутствующих заболеваний. Длительность искусственного кровообращения (ИК), защиты внутренних органов сопоставима (табл. 1).

При использовании методики hemi-arch разброс длительности защиты головного мозга и ишемии внутренних органов более широкий. Это можно объяснить техническими моментами операции по «выкраиванию» участка аорты, который может сильно варьировать в зависимости от объема поражения. Применение total arch replacement характеризуется более стабильными временны`ми рамками за счет отсутствия необходимости точно «выкраивать» область дистального анастомоза и относительной легкостью мобилизации площадки для анастомоза с брахицефальными ветвями (во всех операциях данного типа мы использовали метод en bloc). Вследствие необходимости наложения большего числа анастомозов средняя длительность защиты органов больше.

Результаты хирургического лечения в обеих группах сопоставимы (табл. 2).

Высокая частота энцефалопатий может находить множество объяснений, начиная от личностной зависимости оценки состояния больного врачом и заканчивая неадекватно подобранной дозой седативных препаратов во время операции. В то же время энцефалопатия не подразумевает наличия органических изменений, которые можно выявить при МРТ или других методах исследования, и вся симптоматика в основном регрессирует в течение первых 5 дней после операции при минимальном лечении.

Полиорганная недостаточность (ПОН) - грозное осложнение, наиболее частой причиной которого становится ишемия в печени и почках с развитием метаболических изменений в организме. ПОН являлась наиболее частым осложнением, приводящим к смерти больных, а также значительно увеличивающим длительность госпитализации. Летальность в нашем исследовании сопоставима с данными, приводимыми в литературе [3, 5].

Результаты исследования доказывают, что объем хирургического вмешательства на ДА не влияет на результаты хирургического лечения. Основным критерием безопасности операции следует считать наличие адекватной защиты головного мозга и внутренних органов. Результаты нашего исследования могут являться поводом для пересмотра критериев объема операции при поражении ДА.

В то же время мы не отказываемся от других предрасполагающих факторов развития осложнений после таких операций [7-9]. Однако в руках одной хирургической бригады, владеющей определенной техникой работы на ДА, решающим критерием результата хирургического лечения будет качество проведенной защиты головного мозга и внутренних органов и анестезиологического обеспечения.

В свете полученных данных нам представляется, что при расслоении аорты типа А для увеличения радикализма в большинстве наблюдений возможно выполнение операций по методике total arch replacement, даже когда мы считали допустимым остановиться на операции по типу hemi-arch. Увеличение объема операции не приведет к росту числа осложнений.

В то же время при аневризмах проксимального отдела ДА следует использовать недавно внедренную нами методику экзопротезирования [1]. На основе отдаленных результатов экзопротезирования восходящей аорты мы с большой долей вероятности предполагаем, что эта операция будет достаточно радикальной. Преимущество метода состоит в использовании стандартного ИК для адекватной перфузии головного мозга и внутренних органов, не требующей ни отдельных магистралей, ни специфических навыков работы с умеренной гипотермией.

Таким образом, следует задуматься о пересмотре критериев выбора операции на дуге аорты в пользу большего радикализма или большей безопасности (при той же радикальности операции) для пациента. В качестве темы для дальнейшей дискуссии можно предложить основополагающий вывод этой работы: результаты хирургического лечения дуги аорты зависят от метода защиты головного мозга и внутренних органов и не зависят от объема реконструкции.