Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Винокуров И.А.

ФГБУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН, Москва

Влияет ли объем операции на дуге аорты на результаты хирургического лечения?

Авторы:

Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Винокуров И.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(8): 4‑6

Просмотров: 389

Загрузок: 8

Как цитировать:

Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Винокуров И.А. Влияет ли объем операции на дуге аорты на результаты хирургического лечения? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(8):4‑6.
Belov IuV, Komarov RN, Vinokurov IA. Does the volume of the intervention on the aortic arch influences the results of surgical treatment? Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(8):4‑6. (In Russ.).

?>

При планировании операции на дуге аорты (ДА) хирург ориентируется в первую очередь на объем поражения. Если аневризма не распространяется далее устья левой общей сонной артерии, следует выполнять операцию по типу hemi-arch [6], в то время как при более протяженных аневризмах (до уровня нисходящей аорты или с переходом на нее) - операцию по методике total arch replacement [4]. Она подразумевает наложение дистального анастомоза тотчас ниже устья левой подключичной артерии.

В настоящее время в литературе подробно описаны разногласия по поводу выбора метода защиты головного мозга при операциях на ДА. Авторы приводят множество данных относительно безопасности и эффективности того или иного метода [2, 3].

Однако существует мало работ, авторы которых объясняют выбор объема операции. В имеющейся информации нет ответа на вопрос, имеет ли смысл классическая операция по методике hemi-arch

или при проксимальном поражении ДА возможно расширение операции до полного протезирования дуги.

Отсутствие работ, посвященных сравнению результатов лечения по двум основным методикам (hemi-arch и total arch replacement), делает данное исследование как нельзя более актуальным. Мы сравнили результаты лечения с использованием двух методов, которые выполняли с одинаковыми способами защиты головного мозга и внутренних органов - антеградной перфузией головного мозга (АПГМ) и циркуляторным аррестом в условиях гипотермии.

Материал и методы

С 2000 г. по декабрь 2011 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского оперированы 143 пациента на ДА с использованием АПГМ в условиях умеренной гипотермии. Средний возраст пациентов составил 47,8±12,7 года.

В исследования включены 130 больных, которым выполняли операции по методике hemi-arch (67) и total arch replacement (63). Критериями исключения были операция по методике Kouchoukos, отдельное протезирование ветвей ДА и вшивание заплаты.

Результаты и обсуждение

Пациенты в обеих группах имели одинаковую тяжесть как основного, так и сопутствующих заболеваний. Длительность искусственного кровообращения (ИК), защиты внутренних органов сопоставима (табл. 1).

При использовании методики hemi-arch разброс длительности защиты головного мозга и ишемии внутренних органов более широкий. Это можно объяснить техническими моментами операции по «выкраиванию» участка аорты, который может сильно варьировать в зависимости от объема поражения. Применение total arch replacement характеризуется более стабильными временны`ми рамками за счет отсутствия необходимости точно «выкраивать» область дистального анастомоза и относительной легкостью мобилизации площадки для анастомоза с брахицефальными ветвями (во всех операциях данного типа мы использовали метод en bloc). Вследствие необходимости наложения большего числа анастомозов средняя длительность защиты органов больше.

Результаты хирургического лечения в обеих группах сопоставимы (табл. 2).

Необходимо отметить низкую частоту острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), это свидетельствует об адекватности защиты головного мозга.

Высокая частота энцефалопатий может находить множество объяснений, начиная от личностной зависимости оценки состояния больного врачом и заканчивая неадекватно подобранной дозой седативных препаратов во время операции. В то же время энцефалопатия не подразумевает наличия органических изменений, которые можно выявить при МРТ или других методах исследования, и вся симптоматика в основном регрессирует в течение первых 5 дней после операции при минимальном лечении.

Полиорганная недостаточность (ПОН) - грозное осложнение, наиболее частой причиной которого становится ишемия в печени и почках с развитием метаболических изменений в организме. ПОН являлась наиболее частым осложнением, приводящим к смерти больных, а также значительно увеличивающим длительность госпитализации. Летальность в нашем исследовании сопоставима с данными, приводимыми в литературе [3, 5].

Результаты исследования доказывают, что объем хирургического вмешательства на ДА не влияет на результаты хирургического лечения. Основным критерием безопасности операции следует считать наличие адекватной защиты головного мозга и внутренних органов. Результаты нашего исследования могут являться поводом для пересмотра критериев объема операции при поражении ДА.

В то же время мы не отказываемся от других предрасполагающих факторов развития осложнений после таких операций [7-9]. Однако в руках одной хирургической бригады, владеющей определенной техникой работы на ДА, решающим критерием результата хирургического лечения будет качество проведенной защиты головного мозга и внутренних органов и анестезиологического обеспечения.

В свете полученных данных нам представляется, что при расслоении аорты типа А для увеличения радикализма в большинстве наблюдений возможно выполнение операций по методике total arch replacement, даже когда мы считали допустимым остановиться на операции по типу hemi-arch. Увеличение объема операции не приведет к росту числа осложнений.

В то же время при аневризмах проксимального отдела ДА следует использовать недавно внедренную нами методику экзопротезирования [1]. На основе отдаленных результатов экзопротезирования восходящей аорты мы с большой долей вероятности предполагаем, что эта операция будет достаточно радикальной. Преимущество метода состоит в использовании стандартного ИК для адекватной перфузии головного мозга и внутренних органов, не требующей ни отдельных магистралей, ни специфических навыков работы с умеренной гипотермией.

Таким образом, следует задуматься о пересмотре критериев выбора операции на дуге аорты в пользу большего радикализма или большей безопасности (при той же радикальности операции) для пациента. В качестве темы для дальнейшей дискуссии можно предложить основополагающий вывод этой работы: результаты хирургического лечения дуги аорты зависят от метода защиты головного мозга и внутренних органов и не зависят от объема реконструкции.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail