Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются глобальной проблемой современного здравоохранения и ведущей потенциально предотвратимой причиной смертности населения развитых стран. На сегодняшний день летальность от ВТЭО в Европе превышает суммарную смертность от рака молочной железы, СПИДа и автокатастроф и более чем в 25 раз превосходит таковую от инфекций, вызванных метициллинрезистентным штаммом золотистого стафилококка [8]. Несмотря на активное внедрение современных мероприятий и протоколов по профилактике венозных тромбоэмболий, частота их развития у госпитализированных больных в последние десятилетия неуклонно увеличивается [28]. Это может быть связано как с недостаточной практической реализацией профилактических подходов [3], так и с ростом числа больных из группы высокого риска развития ВТЭО, у которых традиционные превентивные методики оказываются недостаточно эффективными [1, 4]. Доля таких больных в хирургическом стационаре на сегодняшний день достигает 41% [6]. В связи с этим требуются целенаправленное изучение эпидемиологии ВТЭО в данной популяции больных и выработка наиболее эффективных алгоритмов профилактики венозного тромбоза и легочной эмболии в периоперационном периоде с учетом современных достижений фармацевтики и медицинской техники.

Цель исследования - изучение эпидемиологии и характера послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, развивающихся у больных из группы высокого риска на фоне проведения стандартных превентивных мероприятий.

На клинических базах кафедры общей хирургии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова в период 2010-2012 гг. проведено проспективное исследование эпидемиологии послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у больных из группы высокого риска их развития. Критериями включения в исследование служили возраст старше 40 лет, перенесенное «большое» хирургическое вмешательство, высокий риск развития ВТЭО в послеоперационном периоде. Под «большим» понимали оперативное пособие продолжительностью более 1 ч под эндотрахеальным наркозом. Риск ВТЭО оценивали в соответствии с «Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» [2].

Всего в исследование были включены 110 больных общехирургического (33,6%) и нейрохирургического (66,4%) профиля. Возраст больных от 40 до 83 лет (в среднем 62,1±12,1 года). Характер основного заболевания представлен в табл. 1.

В послеоперационном периоде всем больным проводили стандартный комплекс мероприятий по профилактике венозных тромбоэмболий, включавший применение эластичной компрессии и прямых антикоагулянтов. С целью компрессии нижних конечностей у 19% больных использовали стандартный противоэмболический госпитальный трикотаж, в остальных наблюдениях применяли бандаж из эластичных бинтов. Введение антикоагулянтов начинали с первых суток послеоперационного периода в 36,4% наблюдений. В связи с неустойчивым гемостазом в зоне хирургического вмешательства в 39,1% наблюдений антикоагулянты назначали в отсроченном порядке - на 2-6-е сутки после операции. У 24,5% больных антикоагулянты не использовали в связи с высоким риском геморрагических осложнений. Нефракционированный гепарин в виде трехкратных подкожный инъекций по 5000 ЕД назначали в 68,2% наблюдений. В оставшихся 31,8% наблюдений использовали низкомолекулярные гепарины: эноксапарин 40 мг 1 раз в сутки и надропарин 0,3 мл 2 раза в сутки.

Контроль развития венозных тромбоэмболий осуществляли с помощью динамического ультразвукового скрининга венозной системы нижних конечностей. Исследования выполняли на аппаратах Logiq e и Voluson E8, («General Electric», США) линейными датчиками частотой 5-13 МГц в режиме цветового картирования кровотока. Первое ультразвуковое ангиосканирование проводили перед включением больного в исследование в течение первых 2 сут после операции. При этом оценивали не только проходимость поверхностных и глубоких вен, но и наличие рефлюкса крови при проведении компрессионных проб. Исходный венозный тромбоз при первичном ангиосканировании был обнаружен у 19 (17,3%) больных. В 2 наблюдениях отметили проксимальную локализацию тромботической окклюзии, в остальных - поражение вен голени. Ни в одном наблюдении тромбоз не был расценен как эмболоопасный и не потребовал хирургической профилактики легочной эмболии. Между тем все больные с исходно выявленным тромбозом имели высокий риск развития геморрагических осложнений, поэтому от применения лечебных доз прямых антикоагулянтов решено было воздержаться. В дальнейшем ангиосканирование повторяли каждые 3-5 сут на протяжении всего срока нахождения больного в стационаре. Оценивали проходимость поверхностных и глубоких венозных магистралей нижних конечностей и в обязательном порядке изучали состояние вен и синусов икроножной и камбаловидной мышц голени. Целью динамического скрининга было выявление «свежих» венозных тромбозов, под которыми понимали тромботическую окклюзию ранее свободных венозных сегментов. При выявленном тромбозе во всех наблюдениях исключали легочную эмболию путем проведения статической перфузионной сцинтиграфии легких или эхокардиографии, или секционного исследования в случае летального исхода.

Статистическую обработку данных проводили в программном пакете SPSS 19. Величины представлены в виде средних значений со стандартным отклонением или медианы с интерквартильным размахом 25-75 перцентиль. Различие относительных величин оценивали с помощью теста хи-квадрат и точного критерия Фишера. Достоверными считались различия при р<0,05. Доверительный интервал рассчитывали по методу Вилсона.

Срок наблюдения за больными варьировал от 5 до 131 сут и в среднем составлял 14 сут (8,8-20,3 сут). Всего «свежие» венозные тромбозы были выявлены у 36 больных, что соответствует 32,7% (95% ДИ 24,7-41,9%). Частота дистального тромбоза составила 23,6% (95% ДИ 16,6-32,3%), проксимальной локализации - 9,1% (95% ДИ 5,0-15,9%). Локализация выявленного тромботического процесса представлена в табл. 4.

В половине наблюдений венозный тромбоз был представлен изолированным поражением сурального синуса. При этом общая вовлеченность данной зоны в патологический процесс составила 83,3%. Тромбированные венозные синусы голени при ангиосканировании в В-режиме определялись как широкие, часто извитые, несжимаемые при компрессии гипо- и анэхогенные полостные структуры с четкими ровными контурами, располагающиеся в толще головок икроножной и камбаловидной мышц. Диаметр их мог достигать 10-15 мм, длина - 10 см. По мере организации тромботических масс эхогенность внутрисосудистых включений повышалась. При цветовом картировании в просвете образований отсутствовал как спонтанный, так и индуцированный кровоток. Несколько чаще отмечали тромбоз синусов медиальной головки икроножной мышцы, который в отдельных наблюдениях распространялся на подколенную вену и сочетался с окклюзией задних большеберцовых вен. Поражение синусов камбаловидной мышцы чаще наблюдали в латеральной ее части параллельно с тромбозом малоберцовых вен.

Срок верификации «свежего» тромбоза варьировал от 2 до 20 сут и в среднем составлял 8,4±4,9 сут. При этом большинство тромботических эпизодов были зарегистрированы в течение первых 2 нед наблюдения: 50,0% - на первой неделе, 36,1% - на второй неделе и лишь 13,9% - на третьей неделе. Частота развития венозного тромбоза у всех пациентов без верифицированных ВТЭО, находящихся в стационаре в соответствующий период наблюдения, в первую неделю составила 16,4%, во вторую - 15,3% и в третью неделю - 10,2%.

Легочная эмболия была выявлена у 11 (10%) больных. Тромбоэмболия легочной артерии во всех наблюдениях привела к летальному исходу и была окончательно подтверждена при секционном исследовании. Всего из наблюдавшихся больных умерли 35 (31,8%). Причинами летального исхода в оставшихся 23 (21,8%) наблюдениях явились прогрессирование основного заболевания и его осложнения, не ассоциированные с ВТЭО.

Анализ частоты развития венозного тромбоза в подгруппах больных, получавших фармакологическую профилактику в различные сроки и не получавших ее совсем, не показал достоверных различий (р=0,855). При назначении гепаринов с первых суток после операции острый венозный тромбоз был верифицирован у 30,8% больных, при отсроченном назначении антикоагулянтов - у 31,8%, при отсутствии формалогической профилактики - у 37% больных.

Обнаруженная частота развития венозных тромбоэмболий на фоне стандартного комплекса превентивных мер более чем в 2 раза превышает средний показатель по данным литературы. На наш взгляд, это может быть обусловлено тремя причинами.

Во-первых, тщательным ультразвуковым сканированием с обязательной оценкой состояния вен и синусов икроножной и камбаловидной мышц голени. Всего тромбоз суральных вен был обнаружен в 83,3% наблюдений, изолированный тромбоз синуса отмечали у 19 больных, что составляет 52,8% всех наблюдений острого венозного тромбоза. Если бы в процессе исследования не проводили прицельный ультразвуковой скрининг состояния указанных зон, то частота послеоперационных тромбозов могла бы сократиться до 16% за счет упущения из виду случаев изолированного сурального тромбоза, что в большей степени согласуется с данными мировой статистики. Полученные результаты подтверждают ведущее значение вен и синусов голени в инициации тромбообразования в системе нижней полой вены [9, 24] и определяют их как основную точку приложения механических методов профилактики ВТЭО.

Второй причиной высокой частоты развития острых венозных тромбозов в наблюдаемой группе больных может служить особенность выборки. В исследование заведомо включали тяжелобольных с неблагоприятным прогнозом течения основного заболевания, о чем свидетельствует высокая, не ассоциированная с ТЭЛА летальность (21,8%). Немаловажную роль сыграла кумуляция больных с одновременным наличием множества факторов риска. Существуют свидетельства литературы о значительном повышении частоты развития ВТЭО при сочетании нескольких предрасполагающих состояний [12, 15, 23, 26, 27, 29], поэтому можно сказать, что наблюдаемые больные относились к группе не просто высокого, а крайне высокого риска.

Третьей причиной выявленной высокой частоты послеоперационных ВТЭО может служить недостаточная эффективность стандартных превентивных мероприятий в наблюдаемой выборке. Небольшую профилактическую ценность компрессионной терапии в группе высокого риска уже демонстрировали ряд исследователей [10, 16, 18, 21, 25]. Наши результаты лишний раз показали невозможность под действием эластичной компрессии достичь адекватного дренирования зон венозного застоя и предупредить тромбообразование в них.

Применение антикоагулянтов в стандартных профилактических дозах также не привело к снижению частоты развития острых венозных тромбозов. Этот факт подтвердил мнение ряда авторов о том, что у части больных из категории высокого риска имеется большая склонность к развитию ВТЭО и стандартные превентивные меры, включающие использование минидоз гепаринов, практически не снижают риска развития венозного тромбоза [1, 4]. Вероятно, таким больным необходимы индивидуально подобранные повышенные дозы препаратов для угнетения излишне активированного коагуляционного каскада [4].

С учетом полученных результатов с позиции механической профилактики венозных тромбоэмболий большой интерес представляют вены и синусы икроножной и камбаловидной мышц голени и механизмы их опорожнения. Суральные синусы как основные зоны венозного застоя были определены еще в середине ХХ века. Так, A. Mchlahlin и соавт.

[20] при проведении динамической флебографии наблюдали максимальное накопление контрастного вещества в мешотчатых расширениях вен в проекции мышечных массивов голени. L. Cotton и

C. Clark [9] в морфологических и рентгенологических исследованиях описывали суральные синусы как расширенные сегменты венозной сети икроножной и камбаловидной мышц длиной до 5 см и диаметром 1 см с высокой изменчивостью по количеству и протяженности, имеющие связь с подколенной веной в проксимальном отделе и задними большеберцовыми венами в дистальном отделе. Также было отмечено увеличение количества и ширины синусов с возрастом, трактовавшееся как следствие прогрессирования венозного стаза [13]. Было установлено, что в большинстве наблюдений тромбоз в системе нижней полой вены начинается в суральных синусах и в дальнейшем распространяется либо через коммуникантные сосуды на берцовые вены, либо через сурально-поплитеальное соустье на подколенную вену [9, 24]. Выявленная в нашем исследовании частая ассоциация тромбоза синуса медиальной головки икроножной мышцы с поражением задних большеберцовых вен и тромбоза латерального синуса камбаловидной мышцы с поражением малоберцовых вен также подтверждает этот факт. Таким образом, суральные синусы следует рассматривать как основную точку приложения механических методов профилактики венозных тромбоэмболий.

В отношении механизма опорожнения синуса считается, что ведущая роль принадлежит сокращению мышц икры [5, 9, 20]. Мышечная контракция приводит к компрессии сосудов и обеспечивает проталкивающий механизм венозного оттока, исходя из их калибра и объема, достигающего 300 мл [19], такая активность обусловливает большую часть венозного возврата. Что касается искусственного дренирования синусов, то этот вопрос до конца не решен. Как показывают результаты исследования, традиционная эластичная компрессия не позволяет адекватно опорожнить синусы и ее использование ассоциируется с высокой частотой сурального тромбоза. Существуют также свидетельства о недостаточной эффективности методики перемежающейся пневматической компрессии [7, 11, 17]. Есть мнение, что некоторые устройства пневмокомпрессии проталкивают и секвестрируют часть крови в дистальном отделе венозного русла, поддерживая венозный застой [22]. Вероятно, более эффективной в опорожнении суральных синусов может быть методика электрической стимуляции мышц голени, реализующая наиболее физиологичный механизм их опорожнения и демонстрирующая значительное ускорение регионарного кровотока [7, 11, 14]. Однако убедительных свидетельств этому предположению пока не получено.

Таким образом, частота развития послеоперационного венозного тромбоза на фоне стандартной комплексной профилактики у больных группы высокого риска составляет 32,7%.

У большинства больных из группы высокого риска местом инициации послеоперационного венозного тромбоза является суральный синус.