Наряду с постреанимационным рубцовым стенозом трахеи трахеопищеводный свищ (ТПС) остается актуальной проблемой современной отечественной торакальной хирургии. Основной причиной этих заболеваний стало повреждение трахеи и пищевода при проведении реанимационных мероприятий, связанных с длительной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), различными эндоскопическими манипуляциями, трахеостомии. Несмотря на то что общая частота ТПС небольшая, прослеживается тенденция увеличения числа подобных больных с повышением доли тяжелобольных, что требует разработки методов их хирургического лечения. Возникновение подобного ятрогенного осложнения у реанимационного больного утяжеляет его состояние и существенно затрудняет интенсивную терапию. При обнаружении ТПС неадекватная первая помощь может приводить к усугублению ситуации и появлению тяжелых гнойно-инфекционных осложнений, чему способствует недостаточная информированность врачей отделений интенсивной терапии, общих хирургов об основных принципах лечения. Таким образом, сегодня мы можем говорить о появлении нового направления в хирургии, требующего дальнейшего развития, - лечения ятрогенных постреанимационных повреждений полых органов шеи и груди.

С 1963 г. по февраль 2012 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского находились на лечении 107 больных с ТПС различной этиологии. Возраст больных варьировал от 8 до 65 лет и в среднем составил 33,6 года. С течением времени серьезно изменились этиология, методы диагностики, а также тактика лечения и варианты оперативных вмешательств.

В связи с этим все больные были разделены на 2 группы: 1-я - 34 (31,8%) больных, получавших лечение с 1963 по 1991 г., 2-я - 73 (68,2%) больных, лечившихся в период с 1992 г. по февраль 2012 г. Этиология ТПС представлена в табл. 1.

Под наших наблюдением не было больных со свищом опухолевого генеза, поскольку задачи и принципы их лечения значительно отличаются от таковых при наличии свищей доброкачественной этиологии. Врожденный ТПС был диагностирован у 7 (6,5%) наблюдавшихся нами больных. Несмотря на то что их число в популяции остается неизменным, среди наблюдавшихся нами больных их количество уменьшилось. Так, в 1-й группе таких больных было 6 (14,3%), во 2-й - 1 (1,4%). Это связано со значительным улучшением диагностики у детей и с тем, что подобных больных стали оперировать в детском возрасте в профильных учреждениях.

Этиология приобретенного неопухолевого ТПС в настоящее время изменилась. Среди больных 1-й группы только у 7 (20,5%) свищ был ятрогенной этиологии. Во 2-й группе таких больных стало уже 62 (84,9%). Увеличение числа больных со свищами ятрогенной этиологии напрямую связано с широким внедрением ИВЛ и других лечебных манипуляций на трахее и пищеводе. Всего больных со свищами, сформировавшимися вследствие ИВЛ, было 53 (49,5%): 1 (2,9%) в 1-й группе и 52 (71,2%) во 2-й. С 9 (26,5%) до 5 (6,8%) уменьшилось число больных с ТПС, развившимися вследствие травмы груди и шеи. Инородные тела трахеи и пищевода в 1-й группе были причиной развития свища у 2 (5,9%) больных, во 2-й группе - у 5 (6,7%). При этом у 4 больных с инородными телами были эндопротезы трахеи, установленные в связи с ее рубцовым стенозом. Сократилось число больных со свищом, сформировавшимся вследствие различных хирургических вмешательств (с 11,8% в 1-й до 8,2% во 2-й группе). Среди больных 1-й группы у 5 (14,7%) свищ сформировался вследствие ожога пищевода, у 4 (11,8%) - в результате перфорации дивертикула пищевода, у 2 (5,9%) - из-за травмы во время эндоскопических манипуляций. Во 2-й группе подобных больных не было. Прочие причины отмечены у 1 (2,9%) больного 1-й и у 4 (5,5%) больных 2-й группы.

Сочетанные заболевания в виде ТПС и рубцового стеноза трахеи мы диагностировали у 55 (75,3%) больных 2-й и всего у 7 (20,5%) больных 1-й группы.

Из 34 пациентов с ТПС, находившихся на лечении с 1963 по 1991 г., до поступления в клинику различные стомы сформировали у 7 (20,6%): гастро- и трахеостому - у 3 (8,8%), гастростому - у 3 (8,8%), концевую трахеостому - у 1 (2,9%). Среди больных 2-й группы гастро- и трахеостомию до поступления в отделение выполнили 25 (34,2%), трахеостомию - 23 (31,5%), гастростомию - 9 (12,3%) больным. Эндопротезы трахеи были установлены в 5 (6,8%) наблюдениях. Другие операции произвели 3 (4,2%) больным. Паллиативных вмешательств не выполняли 27 (79,4%) больным 1-й и 8 (10,9%) больным 2-й группы.

Попытки разобщения ТПС в других медицинских учреждениях ранее были предприняты у 11 (15,1%) больных 2-й группы.

При поступлении обследование начинали с оценки клинической картины, осмотра, анализа жалоб и анамнеза.

Основным патогномоничным симптомом был кашель с обильным выделением мокроты с примесью пищи (табл. 2).

С целью выявления и оценки свища, его размеров и локализации, а также состояния окружающих органов и тканей использовали методы лучевой диагностики: рентгеноскопию, рентгенографию, компьютерную томографию органов грудной клетки. Эндоскопическое исследование расценивали как основное. При этом использовали фибротрахеобронхоскопию, эзофагогастроскопию, сочетанную эзофагогастротрахеобронхоскопию (см. рис. 1-3 и далее на цв. вклейке).

Из 107 больных, прошедших лечение в отделении, радикально были оперированы 92 (86,0%) (табл. 3).

Радикальное лечение проведено 24 (70,6%) больным 1-й и 68 (93,1%) больным 2-й группы. Сравнительный анализ вариантов радикального вмешательства представлен в табл. 4.

В 1-й группе разобщение ТПС произвели в 41,6% наблюдений, что сравнимо с данными 2-й группы (41,2%). 7 (29,2%) пациентам 1-й группы одномоментно выполнили гастростомию. Во 2-й группе обоснованием увеличения объема операции 35 (51,5%) больным стало наличие сочетанного заболевания - рубцового стеноза трахеи. При выполнении одномоментной пластики трахеи использовали различные варианты операций: разобщение ТПС с трахеопластикой Т-образной трубкой (24 больных), циркулярную резекцию трахеи (7), другие варианты трахеопластических операций (4). Разобщение ТПС с одномоментной пластикой пищевода произвели 6 (25,0%) больным 1-й группы (она сочеталась с пластикой пищевода) и 2 (2,9%) больным 2-й группы. Разобщение свища с одномоментной пластикой трахеи и пищевода выполнили 3 (3,3%) больным: 1 (4,2%) из 1-й и 2 (2,9%) из 2-й группы.

Непосредственные результаты: после радикальных операций госпитальной летальности не было. Рецидив свища возник у 13 больных: у 4 (16,7%) из 1-й и у 9 (13,2%) из 2-й группы.

В связи с рецидивом свища повторно оперировали 3 из 4 больных 1-й группы. У всех свищ ликвидирован. В одном наблюдении добиться ликвидации свища удалось с помощью консервативных мероприятий. Во 2-й группе повторно оперировали 7 из 9 больных с хорошим клиническим результатом. Один больной отказался от повторной операции. Еще у одной больной сохраняется точечный ТПС без клинических проявлений. Ей проводится этапное хирургическое лечение по поводу стеноза трахеи.

При анализе причин развития рецидива свища у некоторых больных 2-й группы отмечено что у 8 из 9 больных ТПС сочетался с рубцовым стенозом трахеи. Как вариант операции им выполнили разобщение свища с трахеопластикой и введением Т-образной трубки, которая является инородным телом и неблагоприятна для заживления швов трахеи и пищевода.

Таким образом, свищ ликвидировали у 90 (97,8%) из 92 радикально оперированных больных: у 24 (100%) из 1-й и у 66 (97,1%) - из 2-й группы.

При сочетанных заболеваниях приходится оценивать результаты лечения не только ТПС, но и рубцового стеноза трахеи. Хорошим считали результат, при котором свищ был ликвидирован, отсутствовала одышка при физической нагрузке, в трахее не было стента или Т-образной трубки, ее просвет был более 9 мм; удовлетворительным, когда свищ был ликвидирован, трахеостома устранена, одышка появлялась только при физической нагрузке, просвет трахеи не менее 6-8 мм. Неудовлетворительным результатом признано развитие рецидива свища или постоянное канюленосительство.

Среди 54 радикально оперированных больных с сочетанным поражением в виде ТПС и рубцового стеноза трахеи хороший результат получен у 35 (64,8%), удовлетворительный - у 8 (14,8%), неудовлетворительный - у 4 (7,4%), продолжают лечение 7 (13%) человек.

Паллиативные операции как окончательный вариант лечения произвели 5 (4,7%) пациентам (3 из 1-й и 2 из 2-й группы). Во всех наблюдениях в виде паллиативной операции использовали гастростомию. Добиться заживления свища ни в одном наблюдении не удалось. В ближайшем послеоперационном периоде умерли 4 больных. Их смерть была обусловлена тяжестью исходного состояния и прогрессированием воспалительного процесса. Одному больному 2-й группы гастростомия была произведена как этап перед выполнением радикальной операции, на которую он не явился.

Консервативную терапию как вариант самостоятельного лечения провели 10 (9,3%) больным (7 из 1-й и 3 из 2-й группы). Причинами отказа от проведения хирургического лечения среди пациентов

1-й группы были: тяжелые сопутствующие заболевания (3), отказ больных от операции (2), перевод в специализированное ЛОР-отделение (2). Причинами проведения консервативной терапии во 2-й группе были отказ от операции (1), ликвидация свища (1), низкий комплаенс и отсутствие аспирационных осложнений (1). После проведения комплексной консервативной терапии (антибактериальной, нутритивной, инфузионной, противовоспалительной и т.д.) все пациенты отметили улучшение состояния. Добиться излечения удалось в 1 (1,4%) наблюдении.

В настоящее время отмечается увеличение числа больных с ТПС. Он может быть врожденным и приобретенным. Согласно статистическим данным, врожденный ТПС наблюдается у 0,03-0,04% новорожденных. Все они должны быть оперированы в ближайшее время после рождения в специализированных педиатрических медицинских учреждениях. Только у 3% пациентов встречается так называемый Н-тип свища, который может манифестировать у взрослых. Приобретенные ТПС неопухолевого генеза на сегодняшний день чаще всего развиваются при повреждении трахеи и пищевода во время проведения искусственной вентиляции легких [3, 6, 9-11, 15, 16]. В книге «Наружные и внутренние свищи в хирургической практике», вышедшей в 1982 г., Э.Н. Ванцян писал о ТПС, сформировавшемся в результате длительной ИВЛ, как о казуистическом наблюдении [1]. Частота подобного осложнения, по данным разных авторов, вариабельна. В одних сообщениях указывают, что ТПС возникает у 0,5% пациентов, перенесших ИВЛ [3, 9, 17], в других этот показатель достигает 10,5% [4]. У наблюдавшихся нами больных основной причиной формирования ТПС стали различные виды травмы. При этом первое место заняла ятрогенная травма. Нахождение трахеостомической или эндотрахеальной трубки стало причиной возникновения соустья между пищеводом и трахеей у 53 человек. Значение данного механизма резко возросло в последнее время. Так, до 1991 г. ТПС после ИВЛ возник лишь у 1 (2,9%) больного, после 1992 г. - у 52 (71,2%) больных.

Появились публикации, в которых описывается лечение больных при сочетанном поражении - ТПС и рубцовом стенозе трахеи [6, 8, 12, 13, 18, 19, 22], причем в большинстве наблюдений авторы также говорят о преобладании ятрогенной этиологии данного заболевания. В настоящее время такая тенденция наблюдается повсеместно, что закономерно в связи с широким внедрением в повседневную практику ИВЛ. Косвенным доказательством данного положения можно считать тот факт, что у 75,3% больных 2-й группы свищ сочетался с рубцовым сужением дыхательного пути. Этиология последнего в настоящее время также связана с ятрогенным повреждением. Такая ситуация заставляет по новому взглянуть на вопросы профилактики ятрогенных заболеваний трахеи и пищевода у реанимационного больного.

Основным клиническим симптомом ТПС у наблюдавшихся нами больных был кашель во время еды с обильным выделением мокроты и с примесью пищи. Л.М. Гудовский [2] отмечал подобную симптоматику в 100% наблюдений. У больных, которым продолжали ИВЛ, основным клиническим признаком свища является обнаружение желудочного содержимого в дыхательных путях во время санации и нарушение вентиляции при переинтубации или смене трахеостомической канюли вплоть до асфиксии. Это обусловлено дислокацией трубки в свищевой дефект [5, 20]. Часто именно это и вынуждает реаниматологов и врачей отделений интенсивной терапии, неврологической реабилитации проводить эндоскопическое обследование, уточнять состояние трахеи и пищевода.

Базовым методом диагностики поражения этих полых органов является эндоскопическое исследование. Лучевые методы диагностики, особенно у больных, находящихся на ИВЛ, имеют второстепенное значение. Это связано с невозможностью проведения полноценного исследования, включающего различные пробы, и сложностями при транспортировке реанимационного больного для выполнения компьютерной томографии. В том случае, если планируется радикальная операция, необходимо включение в диагностический алгоритм методов лучевой диагностики - рентгенографии, рентгеноскопии, компьютерной томографии [14].

После выявления ТПС основной задачей при оказании первой помощи таким больным становится изоляция трахеобронхиального дерева от желудочно-кишечного тракта [2, 6, 7]. Часто это следует производить в ближайшее время после поступления в клинику, так как промедление с оказанием квалифицированной помощи может привести к развитию аспирационной пневмонии, сепсиса [2, 7]. Немедленное радикальное лечение в виде разобщения свища порой невозможно в связи с тяжелым состоянием больного. В такой ситуации самым простым способом изоляции трахеобронхиального дерева от пищеварительного тракта является установка интубационной или трахеостомической трубки ниже зоны свища, чтобы раздутая манжетка надежно герметизировала свищевое отверстие. Однако это не всегда удается. Трубка может смещаться, а перераздутая манжетка - вызывать повторное ишемическое повреждение стенок и увеличение размеров соустья [7]. С целью профилактики аспирационных осложнений необходимо не только исключить прием пищи и жидкости через рот, но и обеспечить эвакуацию слюны из полости рта, так как даже незначительного ее количества бывает достаточно, чтобы провоцировать воспалительный процесс в легких. Операцию по разобщению свища позволяет отсрочить гастростомия. Основным доводом в пользу ее выполнения является угроза аспирационной пневмонии и невозможность предотвратить аспирацию другими способами. Гастростомия должна быть дополнена фундопликацией [2, 6, 7]. Это принципиальное положение. Создание надежного клапана в пищеводно-желудочном переходе позволяет избежать рефлюкса и надежно изолировать трахеобронхиальное дерево от содержимого желудка.

Существенным подспорьем может быть эндопротезирование трахеи или пищевода. Однако это лечение необходимо рассматривать как сугубо паллиативное, позволяющее отсрочить операцию у тяжелобольного, если нет необходимости проводить ИВЛ. Порой оно имеет неоднозначный результат. С одной стороны, удается отложить на некоторое время тяжелую операцию, с другой - существует угроза увеличения размеров патологического соустья, дислокации эндопротеза вплоть до нарушения дыхания. Другая проблема заключается в том, что на сегодняшний день нет надежных и безопасных эндопротезов, не установлены возможные сроки протезирования при наличии трахеопищеводного свища неопухолевого происхождения. Эндопротезирование пищевода опасно развитием необратимого стеноза пищевода. Таким образом, к этому паллиативному варианту лечения нужно относиться крайне сдержанно вплоть до полного отказа от него.

Окончательное хирургическое лечение ТПС остается довольно сложной проблемой торакальной хирургии. Накопленный опыт трахеальной хирургии позволил полностью устранить ТПС у 97,8% наблюдавшихся нами пациентов и восстановить естественное питание через рот. Основные технические аспекты разобщения патологического соустья подразумевают несколько этапов: 1) выделение пищевода, трахеи и места ТПС; 2) разделение соустья; 3) ушивание дефектов трахеи и пищевода; 4) разобщение линии швов различными способами. Однако в современных условиях зачастую хирургу приходится не только разобщать сам свищ, но и производить восстановительные операции на трахее и пищеводе [6, 11, 12, 14, 16-18, 20, 21]. Характер лечения, проведенного в двух группах наблюдавшихся нами больных, различался. В последние годы операцией выбора стали радикальные вмешательства, направленные на разобщение патологического соустья. Паллиативные операции в настоящее время мы практически не используем. Развитие реаниматологии позволяет значительно расширить показания к радикальному лечению. Кроме этого, большинство больных поступали уже после выполнения паллиативных операций. Консервативное лечение рассматривали как этап предоперационной подготовки. Единственно возможным методом излечения больного на сегодняшний день является радикально выполненная операция.

При анализе характера радикальных операций, выполненных больным с ТПС в двух группах (см. табл. 4), в последние годы отмечается необходимость увеличения их объема. Это связано с более частым сочетанием ТПС с рубцовым стенозом трахеи и пищевода, вовлечением в патологический процесс прилежащих органов и тканей. При решении вопроса о варианте радикальной операции у таких больных необходимо не только определить локализацию соустья по отношению к гортани и бифуркации трахеи, но и учесть наличие сочетанного поражения трахеи, гортани и пищевода. Развитие трахеальной хирургии в настоящее время позволяет выполнять радикальные одномоментные операции с минимальным риском, особенно при ограниченных поражениях. Мы стремимся к выполнению операций, заключающихся в разобщении ТПС и циркулярной резекции трахеи. Они позволяют излечить больного в один этап от двух тяжелых конкурирующих заболеваний. Ни в одном из 7 подобных наблюдений не было рецидива ТПС.

Приводим пример аналогичного лечения.

Больная Ш., 21 года, поступила с жалобами на поперхивание при приеме пищи и жидкости, на одышку при умеренной физической нагрузке, наличие трахеостомы.

В мае 2008 г. в результате дорожно-транспортного происшествия получила закрытую черепно-мозговую травму. Ей выполнили костно-пластическую трепанацию, удаление субдуральной гематомы. В течение длительного времени проводили ИВЛ через трахеостомическую трубку. Через несколько дней после декануляции возникло затрудненное дыхание. При трахеоскопии диагностировали стеноз трахеи. В июле 2011 г. по месту жительства выполнили трахеопластику с введением в просвет трахеи Т-образной трубки. В сентябре 2009 г. при контрольной трахеоскопии выявили ТПС.

При поступлении состояние удовлетворительное. Дыхание свободное, осуществляется через Т-образную трубку. Во время эзофагографии контрастное вещество (омнипак) через ТПС поступало в трахею на 1 см ниже трахеостомы (рис. 4).

При ларинготрахеоскопии сразу после удаления Т-образной трубки слизистая подскладочного отдела гортани и начального отдела трахеи была отечна и гиперемирована. На расстоянии 3,5 см от нижнего края трахеостомы стенки трахеи рубцово изменены. Просвет дыхательного пути в этой области соответствовал наружному диаметру Т-образной трубки. Каудальнее стеноза стенка трахеи визуально была не изменена, на фоне отека слизистой ее хрящевые полукольца визуализировались нечетко. Верхнее из четко видимых хрящевых полуколец находилось на расстоянии 4 см от карины. На 1,5 см ниже трахеостомы (около 6 см от голосовых складок) в задней мембранозной стенке трахеи по средней линии имелось свищевое отверстие диаметром 4-4,5 мм с эпителизированными краями, через которое был виден просвет пищевода. При эзофагогастроскопии в 20 см от резцов по правой стенке пищевода определялся дивертикулообразный карман, в дне которого имелось свищевое отверстие диаметром около 4-5 мм.

Учитывая наличие изменений в краниальной части трахеи, с целью проведения контрольного периода и оценки состояния подскладочного отдела гортани и шейного отдела трахеи Т-образную трубку заменили на трахеостомическую. Однако в связи с возникшей аспирацией при проглатывании жидкой пищи и слюны от проведения контрольного периода отказались, а реальную протяженность рубцово-измененных тканей трахеи выявили позже, только во время операции.

Клинический диагноз: посттрахеостомический протяженный рубцовый стеноз шейного и грудного отделов трахеи II-III степени. ТПС. Состояние после закрытой черепно-мозговой травмы, трахеостомии и длительной ИВЛ, неоднократных трахеопластических операций.

Произведена операция - разобщение ТПС. Субтотальная циркулярная резекция шейного и грудного отделов трахеи с наложением трахеостомы и межтрахеального анастомоза (рис. 6).

С иссечением трахеостомического канала рассекли кожу и подкожную клетчатку. Выделили шейный отдел трахеи. При ревизии установлено, что ее стенки в проекции трахеостомы и ниже на протяжении 4 см утолщены до 1 см, уплотнены и кровоточивы, с признаками хронического воспаления. С помощью трансиллюминации через фибробронхоскоп уточнили границы рубцовых изменений трахеи. Нижняя граница последних располагалась на расстоянии 3,5-4 см ниже яремной вырезки. Общая протяженность рубцовых изменений трахеи, включая трахеостому, составила 8-8,5 см. С помощью трансиллюминации определили локализацию ТПС, который располагался в задней стенке трахеи, в области нижней части стенозированного участка. После мобилизации грудного отдела и частично шейного отдела выше трахеостомы установили, что грудной отдел трахеи возможно переместить на шею для осуществления резекции и анастомоза с одномоментным разобщением ТПС, что и было выполнено.

Диастаз между концами трахеи составил 8 см. Свищевое отверстие пищевода ушили за счет оставшихся тканей трахеи кисетным швом с последующим погружением его в стенку пищевода вторым слоем швов. С целью изоляции швов из медиальной части левой грудиноключично-сосцевидной мышцы выкроили лоскут, который ротировали между трахеей и пищеводом и фиксировали к предпозвоночной фасции. Целостность дыхательного пути восстановили с помощью межтрахеального анастомоза.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Через 8 сут после эзофагографии начали энтеральное питание. Через 15 сут после операции при контрольной трахеоскопии на расстоянии 3 см от голосовых складок и 3 см от карины трахеи определялась линия анастомоза в виде незначительной деформации стенок и циркулярного ряда лигатур синего цвета. Просвет трахеи не был сужен. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, без затруднения дыхания и с полностью восстановленным приемом пищи через рот.

Подобная хирургическая ситуация встречается нечасто. Локализация патологических процессов на разных уровнях исключает возможность одномоментных операций и требует длительного этапного лечения, но в первую очередь всегда следует производить разобщение патологического соустья. В тех ситуациях, когда выполнение одномоментной радикальной операции было невозможно, производили разобщение ТПС, пластику трахеи с введением Т-образной трубки или использовали другие варианты операции.

Таким образом, ведущим этиологическим фактором формирования трахеопищеводного свища в настоящее время стало трансмуральное повреждение трахеи и пищевода при проведении ИВЛ через трахеостомическую или интубационную трубку. Более чем у половины больных трахеопищеводный свищ сопровождается стенозом дыхательного пути.

Эндоскопический метод остается основным как при первичной диагностике, так и при определении качества паллиативной и окончательной хирургической помощи. Он может быть трансформирован в лечебную процедуру, направленную на восстановление дыхания и изоляцию трахеобронхиального дерева от желудочно-кишечного тракта.

Основной целью первой помощи больному с трахеопищеводным свищом является изоляция трахеобронхиального дерева от желудочно-кишечного тракта. При сочетании трахеопищеводного свища с рубцовым стенозом трахеи прежде всего следует восстановить дыхание и нормальный газообмен, а затем изолировать трахею от пищевода.

Разработанные новые варианты операций позволяют эффективно и безопасно излечивать 97,8% больных, в том числе с сочетанными заболеваниями. Одномоментные резекционные операции позволяют достичь излечения в один этап и снизить риск развития рецидива свища.

Лечение подобных больных следует проводить в условиях специализированных медицинских учреждений, обладающих опытом операций на трахее и пищеводе.