Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Горяйнов В.А.

Отделение трансплантации почки Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Каабак М.М.

Отделение трансплантации почки Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Бабенко Н.Н.

Отделение трансплантации почки Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Шишло Л.А.

Отделение трансплантации почки Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Морозова М.М.

Отделение хирургии пороков сердца Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Рагимов А.А.

Институт медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск;
кафедра клинической трансфузиологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Дашкова Н.Г.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Салимов Э.Л.

Институт медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск;
кафедра клинической трансфузиологии ИПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Аллотрансплантация почек от АВ0-несовместимых доноров

Авторы:

Горяйнов В.А., Каабак М.М., Бабенко Н.Н., Шишло Л.А., Морозова М.М., Рагимов А.А., Дашкова Н.Г., Салимов Э.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(12): 67‑72

Просмотров : 211

Загрузок: 0

Как цитировать:

Горяйнов В.А., Каабак М.М., Бабенко Н.Н., Шишло Л.А., Морозова М.М., Рагимов А.А., Дашкова Н.Г., Салимов Э.Л. Аллотрансплантация почек от АВ0-несовместимых доноров. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(12):67‑72.
Goriaĭnov VA, Kaabak MM, Babenko NN, Shishlo LA, Morozova MM, Ragimov AA, Dashkova NG, Salimov L. Kidney allotransplantation from the AB0-incompatible donors. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(12):67‑72. (In Russ.).

Введение

Трансплантация органов стала методом выбора для лечения больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) в терминальной стадии. На протяжении всего периода существования клинической трансплантологии ее преследовала и продолжает преследовать серьезная проблема - нехватка донорских органов, как трупных, так и родственных. Стремясь сократить разрыв между спросом и предложением донорских органов, стали прибегать к различным способам, в частности, стали использовать АВ0-несовместимые органы. Первые пересадки АВ0-несовместимых почек были выполнены в США в 50-е-60-е годы прошлого столетия [6, 8]. Плачевные результаты этих первых попыток были основанием для вывода о противопоказании к трансплантации при АВ0-несовместимости между донором и реципиентом. Было признано, что связывание антител с эндотелием трансплантата активизирует систему комплемента, приводя к коагуляции, тромбозу сосудов и инфаркту [2].

Из этого следует, что уменьшение уровня антител, направленных против донорской ткани, может помочь предупредить развитие отторжения вследствие АВ0-несовместимости. Эта идея была подвергнута проверке в 1981 г., когда реципиенту пересадили АВ0-несовместимую почку, и у него развилось сверхострое отторжение, которое было подавлено с помощью плазмафереза [7].

С тех пор в медицинской литературе можно было встретить публикации, посвященные данному вопросу, причем высказываемые мнения были весьма разноречивы [1, 3-5].

По этой причине трансплантации АВ0-несовместимых органов старались избегать, хотя, учитывая некоторые обстоятельства, успешное преодоление данного барьера может привести к увеличению числа доноров и, следовательно, донорских органов. Кроме того, внедрение в практику пересадки АВ0-несовместимых органов может способствовать сокращению продолжительности периода ожидания.

В связи с изложенным мы решили опубликовать наши данные по этому вопросу. Мы поставили перед собой цель показать, что АВ0-несовместимые трансплантации почки имеют право на существование. Для этого был проведен сравнительный анализ между двумя группами больных: в 1-й выполняли АВ0-несовместимые пересадки, во 2-й - АВ0-совместимые пересадки почек.

Мы поставили перед собой следующие задачи:

1) проследить динамику функции трансплантированных почек в 1-й и 2-й группах;

2) сравнить результаты морфологического исследования почечных биоптатов в 1-й и 2-й группах;

3) сравнить актуарную выживаемость реципиентов с функционирующими трансплантатами.

Материал и методы

С 09.12.05 по 17.03.11 в отделении трансплантации почки РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского были выполнены 305 пересадок почки как от живого родственного, так и от трупного донора. Из этих 305 пересадок 28 (9,18%) были произведены при АВ0-несовместимости между донором и реципиентом (1-я группа). У всех больных данной группы была ХПН в терминальной стадии, им проводили экстракорпоральную детоксикацию. Возраст больных от 4 до 36 лет (15,23±8,96 года). Лиц мужского пола было 13, женского - 15, детей - 19, взрослых - 9. Причины развития терминальной стадии ХПН у больных данной группы представлены в табл. 1.

Донорами почек были мать (18), отец (5), бабушка (3), труп (1). Число несовместимостей по антигенам системы HLA-A, B, Dr между донором и реципиентом варьировало от 1 до 5 (в среднем 2,96±1,07).

Виды АВ0-несовместимости, наблюдавшиеся при пересадке почки в РНЦХ, представлены в табл. 2.

Из представленной таблицы видно, что в 50% наблюдений донор имел группу крови А, в 28,57%  - группу крови B, в 17,86% - группу крови АВ. У одной пары донор-реципиент была несовместимость по резус-фактору.

Во 2-ю группу случайным образом отобраны 38 больных, с АВ0-совместимостью между донором и реципиентом. У всех больных 2-й группы также была ХПН в терминальной стадии. Возраст больных 2-й группы от 4 до 74 лет (в среднем 26,88±17,1 года). Число лиц мужского пола было 22, женского - 16.

Донорами почек были мать (5), отец (5), сестра (3), бабушка (4), брат (3), труп (18). Число несовместимостей по антигенам системы HLA-A, B, Dr между донором и реципиентом от 1 до 6 (в среднем 3,32±1,23). Причины развития терминальной стадии ХПН представлены в табл. 3.

Как видно из табл. 4,

существенных различий между группами по возрасту, полу и числу несовпадений по системе HLA не было.

Критериями оценки функции трансплантированной почки были следующие показатели: день нормализации уровня креатинина крови, величина клубочковой фильтрации через 1 мес после пересадки и суточная экскреция белка с мочой. Для оценки морфологического состояния пересаженной почки проводили пункционную биопсию трансплантата. Характер морфологических изменений оценивали по Banff. Были определены следующие состояния паренхимы трансплантата: норма, острое отторжение, пограничные изменения, хроническая трансплантационная нефропатия.

Для оценки результатов было использовано вычисление актуарной выживаемости реципиентов с функционирующими трансплантатами.

Результаты

Оценка функции трансплантированных почек по перечисленным выше параметрам представлена в табл. 5.

Обращает на себя внимание тот факт, что по всем параметрам 1-я группа выглядит благоприятнее: у больных этой группы гораздо раньше наступала нормализация уровня креатинина крови, у них была выше величина клубочковой фильтрации, им потребовалось гораздо меньшее количество гемодиализов в посттрансплантационном периоде. У них была значительно ниже экскреция белка с мочой. Разница впечатляющая, однако математический анализ показал, что во всех наблюдениях разница была статистически недостоверной (t=0,71-0,84; p>0,05).

Одним из проявлений иммунной напряженности является развитие эпизодов отторжения. Такие эпизоды отторжения в 1-й группе наблюдались у 13 (48,14%) из 27 больных, во 2-й - у 11 (29,73%) из 38. Разница налицо, однако, как показала математическая обработка с использованием критерия Фишера, эта разница статистически недостоверна (t=0,73; p>0,1). Сравнение результатов морфологического исследования почечных биоптатов представлено в табл. 6.

Они свидетельствуют о том, что частота острого отторжения в группе АВ0-несовместимых пересадок выше (11,8%), чем в группе АВ0-совместимых пересадок (6,7%). Однако, как показала математическая обработка с использованием критерия Фишера, эта разница статистически недостоверна (p=0,23). Что касается процента биоптатов без морфологических признаков отторжения (норма), то он был практически одинаков.

Для сравнительного анализа клинических результатов были выбраны следующие параметры: число пациентов с функционирующими трансплантатами, число умерших больных и число потерянных трансплантатов. Для математического анализа использовали критерий Фишера. Результаты математического анализа представлены в табл. 7.

Они свидетельствуют о том, что и процент функционирующих трансплантатов, и процент потерь больных и трансплантатов практически одинаковы в обеих группах.

В качестве основного препарата для проведения индукционной иммунодепрессии был использован препарат Campath-1H, выпускаемый фирмой «Shering AG» (Германия).

При пересадке почек от АВ0-несовместимых доноров (1-я группа) проведение индукционной иммунодепрессии начинали за 21-28 дней до трансплантации. У большинства больных - у 24 (85,7%) из 28 - для проведения индукционной иммунодепрессии был использован Campath-1H.

Для плановой иммунодепрессии были использованы следующие иммунодепрессивные препараты: кортикостероиды, мофетил-микофенолаты, такролимус, циклоспорин А, рапамун. Частота назначения того или иного препарата была различной (рис. 1).

Рисунок 1. Частота назначения иммунодепрессантов. Стероиды - кортикостероиды; ММФ - мофетил-микофенолаты; СуА - циклоспорин А.

На представленном рисунке видно, что распределение частот назначения того или иного препарата в обеих группах идентично. Средняя доза каждого препарата в обеих группах различалась незначительно, за исключением циклоспорина А (табл. 8).

Плазмаферез проводили на аппаратах фирмы «Haemonetics» (США) PCS2 и MCS+. Удаляли около 100% ОЦП (500-4800 мл плазмы за одну процедуру - 38-56 мл на 1 кг массы тела пациента) со скоростью 400-1200 мл/ч. В качестве сосудистого доступа использовали артериовенозную фистулу или катетер в подключичной вене у взрослых пациентов, у детей процедуру осуществляли через катетер в подключичной вене. У детей при массе тела до 10 кг использовали отечественный аппарат Гемофеникс с фильтрационной системой Роса (объем заполнения экстракорпорального контура 50 мл).

Удаляемый объем плазмы рассчитывали согласно должному ОЦК, определяемому по таблице Moore, и гематокриту на момент начала процедуры:

где ОЦП - объем циркулирующей плазмы (в мл); ОЦК - объем циркулирующей крови (в мл); Нt - гематокрит венозной крови (в %).

Как правило, на момент процедуры уровень гематокрита колебался в пределах 25-35%. Заместительная терапия составляла 70-150% объема удаленной плазмы. Объем и характер замещения определяли с учетом состояния гемодинамики, величины диуреза, характера и темпа отделяемого по дренажу. У реципиентов моложе 15 лет около 50% объема заместительной терапии составлял 5% раствор альбумина, 10-25% - свежезамороженная донорская плазма, около 25% - растворы кристаллоидов. У взрослых реципиентов 70% объема заместительной терапии составляла свежезамороженная плазма, 30% - растворы кристаллоидов (обычно физиологический раствор или раствор Рингера).

Показанием к проведению плазмафереза в предтрансплантационном периоде при АВ0-несовместимых аллотрансплантациях служило наличие в крови потенциального реципиента титра анти-АВ-антител не ниже 1:8. Продолжительность курса предтрансплантационного плазмафереза определяли по ответной реакции со стороны титра анти-А- и анти-В-антител.

Для анализа динамики титра анти-АВ-антител были взяты величины перед началом проведения плазмафереза, непосредственно перед трансплантацией и в различные сроки после нее. Длительность предтрансплантационной подготовки колебалась от 1 до 62 нед (в среднем 15,12±16,54 нед). В посттрансплантационном периоде титр анти-АВ-антител контролировали на протяжении 0,79-65,61 мес после пересадки (в среднем 26,78±15,80 мес).

Динамика титра анти-АВ-антител на протяжении всего периода наблюдения представлена на рис. 2.

Рисунок 2. Динамика титра анти-AB-антител до и после АТП. ПА - плазмаферез; АТП - аллотрансплантация почки.

В 1-й группе умерли 3 больных: в возрасте 1 года через 1 мес после аллотрансплантации от массивной антибиотикорезистентной пневмонии, 1 - через 5 мес от генерализованного ТВС и аспергиллеза, 1 - в возрасте 10 лет через 2,5 года после операции, причина смерти - неконтролируемая пневмония.

У 2 больных трансплантаты были удалены через 1,5 года и через 2 года 8 мес после трансплантации из-за необратимого отторжения.

Во 2-й группе умерли 3 больных: 1 - в возрасте 35 лет через 15 дней после операции от дыхательной недостаточности, 1 - в возрасте 6 лет от нарушения мозгового кровообращения через 18 мес после пересадки, 1 - в возрасте 7 лет через 14 мес по месту жительства, причина смерти неясна. В 3 наблюдениях трансплантаты были потеряны через 1, 5,5 и 12 мес после трансплантации. У одного больного причиной потери трансплантата был его некроз, у 2 - острое необратимое отторжение.

Актуарная выживаемость реципиентов с функционирующими трансплантатами представлена на рис. 3.

Рисунок 3. Актуарная выживаемость реципиентов с функционирующими аллопочками.

В сроки от 0 до 12 мес после трансплантации актуарная выживаемость реципиентов с функционирующими трансплантатами в 1-й группе была ниже, чем во 2-й группе. Однако, как показала статистическая обработка с применением формулы Greenwood, разница была статистически недостоверной (p>0,05). Через 15 мес после пересадки во 2-й группе был потерян еще один трансплантат, в результате чего выживаемость в этой группе оказалась ниже, чем актуарная выживаемость, но и в данном случае эта разница была статистически недостоверной (p>0,05). Следовательно, можно утверждать, что актуарная выживаемость пациентов с функционирующими трансплантатами в обеих группах была практически одинаковой.

Таким образом, полученные результаты позволяют нам утверждать, что АВ0-несовместимые трансплантации имеют право на существование.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail