Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Поддубный И.В.

Московский государственный медико-стоматологический университет

Мешков М.В.

Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Майский И.А.

Консультативно-диагностическое общество Института общей и клинической патологии РАЕН, Москва

Наковкин О.Н.

Измайловская ДГКБ

Кравчук С.В.

ГБУ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Козлов М.Ю.

Измайловская ДГКБ

Яковлев М.Ю.

Кафедра патологической анатомии Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Консультативно-диагностическое общество Института общей и клинической патологии РАЕН, Москва

Эндотоксикоз в патогенезе послеоперационных осложнений у детей с болезнью Гиршпрунга

Авторы:

Поддубный И.В., Мешков М.В., Майский И.А., Наковкин О.Н., Кравчук С.В., Козлов М.Ю., Яковлев М.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(12): 56‑60

Просмотров: 355

Загрузок: 5

Как цитировать:

Поддубный И.В., Мешков М.В., Майский И.А., Наковкин О.Н., Кравчук С.В., Козлов М.Ю., Яковлев М.Ю. Эндотоксикоз в патогенезе послеоперационных осложнений у детей с болезнью Гиршпрунга. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(12):56‑60.
Poddubnyĭ IV, Meshkov MV, Maĭskiĭ IA, Nakovkin ON, Kravchuk SV, Kozlov MIu, Iakovlev MIu. The endotoxine aggression in the pathogenesis of postoperative complications in children with Hirsprung disease. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(12):56‑60. (In Russ.).

?>

Введение

Основополагающим принципом лечения детей с болезнью Гиршпрунга является хирургическое устранение органической причины нарушения дефекации [6, 9, 19]. Усилиями, направленными на разработку и внедрение в клиническую практику патогенетически обоснованных операций, включая лапароскопические с акцентом на детей раннего возраста [3, 15, 20], на совершенствование методов предоперационной подготовки и реабилитации, в последнее десятилетие удалось заметно снизить послеоперационную летальность и количество осложнений, связанных главным образом с технической стороной проблемы [7, 9, 19]. Показатель послеоперационных гнойно-септических осложнений, приводящих к нарушениям функции толстой кишки, ее сфинктерного аппарата, послеоперационной летальности (1-2,8%), остается до сих пор на высоком (5,4-12%) уровне. Именно осложнения снижают качество лечения, задерживают выздоровление и подвергают опасности жизнь пациента [1, 2, 19].

Создается впечатление, что отсутствие тенденции к дальнейшему снижению количества осложнений вызвано какой-то неучтенной, общей причиной, которая при недостаточно эффективной предоперационной подготовке и/или послеоперационной интенсивной терапии запускает, а затем поддерживает процесс их развития, усугубляя одновременно и возможные технические недостатки того или иного способа оперативного лечения. Такой причиной может быть эндотоксиновая агрессия (ЭА), обусловленная избыточным поступлением в общую гемоциркуляцию эндотоксина (ЭТ) - липополисахарида (ЛПС) грамотрицательной микрофлоры кишечника. Этому способствует стресс (в данном случае операционный), который является причиной шунтирования портального кровотока [18].

ЛПС, обладающий чрезвычайно широким спектром биологической активности, при повышении его уровня в общей циркуляции воздействует на эндотелий сосудов и эффекторные клетки крови: макрофаги, нейтрофилы, тромбоциты, моноциты, лимфоциты, которые либо самостоятельно, либо через множественные межклеточные взаимодействия высвобождают огромное количество активных медиаторов и цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α и др.) [21, 22]. Одновременно он активирует комплемент с участием последнего в формировании мембран-атакующего комплекса на поверхности клеток, индуцирует синтез белков острой фазы (23 kd-протеин, α2-макроглобулин, фибриноген, С-реактивный белок, церулоплазмин, антигемофильный глобулин и др.) [11, 23], активирует перекисное окисление липидов с повреждением клеточных и митохондриальных мембран и истощением резервов АТФ [17], способствует гиперактивации коагуляционного каскада вплоть до развития синдрома диссеминированного свертывания крови [5, 12, 13].

При этом дисбаланс, возникающий между потреблением и возрастающей потребностью белка и кислорода на фоне микротромбоза циркуляции, приводит к гипопротеинемии, анемии, гипоксии тканей, мощному каскаду свободнорадикальных цепных реакций, угнетению и повреждению антиоксидантной системы, развитию некротических изменений в тканях и синдрома полиорганной недостаточности. Более всего эти процессы выражены в кишечнике, одном из самых биохимически активных отделов организма, слизистая которого широко представлена клетками иммунной системы, богатыми окислительными ферментами [19].

Все это наверняка происходит и у детей с болезнью Гиршпрунга, так как развитие ЭА зависит не только и не столько от присутствия в циркуляции избытка ЛПС, сколько от недостаточности антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ), ЛПС-потребляющих (печень, легкие) и ЛПС-выводящих (кишечник, почки) органов [18]. Последние неминуемо страдают при хронической интоксикации, обусловленной нарушением процесса дефекации. Поэтому такие опасные для жизни ребенка осложнения, как гипертермический синдром, нарушения в системе гемостаза, а также несостоятельность анастомоза или его стриктура с запором, недержанием кала, ранней спаечной непроходимостью кишечника, внутритазовым абсцессом и раневой инфекцией, вполне могут быть клинико-лабораторными признаками ЭА.

В связи с этим мы предприняли первую попытку установить возможную взаимосвязь между концентрацией ЭТ в общем кровотоке, активностью АЭИ, состоянием системы гемостаза и развитием различных послеоперационных осложнений у детей с болезнью Гиршпрунга.

Материал и методы

Исследовали кровь 20 детей в возрасте от 3 мес до 11 лет с болезнью Гиршпрунга. Общее состояние всех пациентов оценивали как удовлетворительное. Функции органов и систем были компенсированы. Температура тела и показатели рутинных лабораторных методов исследования не отличались от нормативных. Лишь у некоторых больных обращали на себя внимание периодически возникающие «беспричинная» гипертермия, снижение показателей общего белка крови и гемоглобина. В остальном считалось, что все они были одинаково подготовлены к радикальной операции - лапароскопическому эндоректальному низведению толстой кишки [15].

Вместе с тем течение послеоперационного периода давало основание разделить больных на две группы: 1-ю составили 14 детей с ранними, 2-ю - 6 детей с ранними отсроченными послеоперационными осложнениями. Возможно, в развитии последних определенную роль сыграли частые ОРВИ, обострения энтероколита, положительные реакции на клостридиальный токсин с последующей антибактериальной терапией. Объективными признаками ранних послеоперационных осложнений считались функциональные нарушения органов и систем, которые не отличались стойкостью и успешно купировались адекватной инфузионной терапией в течение 1-х суток после операции.

Во 2-й группе начало раннего послеоперационного периода было таким же, как в 1-й, однако, несмотря на интенсивную терапию, вместо улучшения состояния синдром полиорганной недостаточности приобретал стойкий характер, в котором доминировал парез кишечника. Складывалось впечатление, что функциональные нарушения начинали трансформироваться в органические. В одних наблюдениях это происходило остро, например в виде ранней спаечной непроходимости кишечника, инфильтрата брюшной полости, в других - вяло, субклинически, в виде субфебрильной температуры тела, генез которой оставался неясным как для педиатра, так и хирурга. В некоторых наблюдениях это являлось причиной задержки выписки из стационара, несмотря на отсутствие признаков начинающегося энтероколита или анастомозита. Более или менее четкую клиническую форму осложнения начинали приобретать в среднем через неделю-месяц после выписки, когда появлялись жалобы на затрудненную и болезненную дефекацию, гипертермию, а при осмотре выявлялись отек и инфильтрация тканей в области анастомоза, тенденция к стенозированию и развитие непроходимости последнего, потребовавшие повторной госпитализации. Несмотря на сроки появления, эти осложнения были отнесены к ранним отсроченным, а не к поздним, поскольку начало их развития все-таки приходилось на ранний послеоперационный период.

Группа контроля была представлена 30 пациентами, оперированными в плановом порядке по поводу паховых и пупочных грыж, варикоцеле. В анамнезе у них отсутствовали сопутствующие заболевания, а в послеоперационном периоде - осложнения. Показатели состояния эндотоксин-антиэндотоксиновой (ЭТ-анти-ЭТ) системы и гемостаза свидетельствовали о физиологической эндотоксинемии [18] и нормокоагуляции (см. таблицу).

Контакты с инфекционными больными, а также кровоточивость и тромбозы в анамнезе были исключены.

Наряду с рутинным обследованием всем детям проводили определение концентрации ЛПС в сыворотке крови с помощью адаптированного к клинике микро-ЛАЛ-теста (Е-toxate фирмы «Sigma») [4]. Показатели гуморального звена АЭИ оценивали по титрам антител (АТ) к Re-гликолипиду и общему антигену энтеробактерий (ОАЭ) с помощью скрининговой диагностической тест-системы СОИС-ИФА (в единицах оптической плотности - ед. опт. пл.) [16]. Гранулоцитарное звено АЭИ оценивали с помощью ЛПС-теста-ИФА, в основе которого лежит способность гранулоцитов связывать ЭТ в естественных условиях общей гемоциркуляции (in vivo), и дополнительно (in vitro) с помощью Fc-зависимого механизма (в процентах к общему числу гранулоцитов). Разница между этими показателями характеризовала резервы гранулоцитарного звена АЭИ [10]. У всех наблюдавшихся нами больных этот показатель был низким со статистически недостоверной разницей. Состояние гемостаза определяли с помощью электрокоагулографа Н-334 по показателям электрокоагулограммы (ЭкоГ), представленным на рисунке.

Рисунок 1. Схема нормальной электрокоагулограммы. T1 - время образования тромбина (в с); T2 - время образования фибрина. Зависит от количества тромбоцитов и фибриногена (в с); T3 - время ретракции сгустка крови и начала фибринолиза (в с); Т - время всех фаз свертывания крови - показатель хронометрической коагуляции (в с); Аm - максимальная амплитуда - показатель гематокрита (в усл. ед.); A0 - минимальная амплитуда - показатель структурной коагуляции, характеризующий плотность сгустка (в усл. ед.); A1 - амплитуда через 10 мин от начала ретракции и фибринолиза (в усл. ед.); ФА - фибринолитическая активность (в %); ФА=А1·100%:Аm [8].
Предпочтение было отдано ЭкоГ, так как последняя удобна для интегральной оценки состояния гемостаза у постели больного. Кровь забирали по общепринятой методике натощак перед операцией и на 3-5-е сутки после операции. Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы MS Excel (версия 5.0).

Результаты и обсуждение

В самом начале исследования результаты анализа дооперационных показателей состояния ЭТ-анти-ЭТ-системы и гемостаза в обеих группах детей позволили выявить интересный, на наш взгляд, факт, который не только проливал свет на объективную причину развития различных по характеру и тяжести течения послеоперационных осложнений, но и указывал на пути их профилактики. Хроническое течение болезни Гиршпрунга у наблюдавшихся нами детей, казалось бы, одинаково подготовленных к радикальной операции, было представлено двумя вариантами острой ЭА (см. таблицу). Так, у детей 1-й группы при достоверно высоком уровне кишечного ЭТ (0,8±0,08 EU/ml) в общей гемоциркуляции и статистически не отличающейся от нормативной концентрации антигликолипидных АТ, несмотря на довольно высокие абсолютные значения (413±92 усл. ед. о.п.), ситуацию, по-видимому, следовало рассматривать как активацию относительно сниженного гуморального звена АЭИ. Об активации последнего и о нарушении кишечного барьера свидетельствовала также достоверно превышающая нормативную концентрация АТ к ОАЭ (692±69 усл. ед. о.п.).

В целом состояние ЭТ-анти-ЭТ-системы с лабораторными признаками в виде хронометрической гипокоагуляции и структурной субкомпенсированной гиперкоагуляции (Аm=4,1±0,09 усл. ед.; А0=0,25±0,02 усл. ед.; ФА=27±1,2%) можно было квалифицировать как подострую ЭА.

Если быть более точными, то следует отметить, что подострая ЭА у больных этой группы имела тенденцию к острой компенсированной, объективным подтверждением которой являлся дефицит факторов свертывания крови (Т=667±43 с), обусловленный более выраженным, чем при подострой ЭА, процессом гиперкоагуляции и потребления факторов [14].

После операции у этих детей на фоне достоверно возросшего по сравнению с дооперационным уровня кишечного ЛПС (1,3±0,07 EU/ml) отмечалось прогрессирующее относительное снижение активности АЭИ (АТ к ГЛП=304±92; АТ к ОАЭ=439±165 усл. ед. о.п.). Это сопровождалось значимым усилением процессов гиперкоагуляции (А0=0,14±0,02 усл. ед.; ФА=18±2,3%) и потребления факторов свертывания крови на фоне их дефицита (Т=684±35 с).

Наряду с показателями состояния ЭТ-анти-ЭТ-системы это свидетельствовало о трансформации дооперационной подострой ЭА под воздействием предоперационного (страх перед операцией, отрыв от матери) и операционного стрессов в острую субкомпенсированную ЭА с тенденцией к декомпенсации (см. таблицу). Клинически она выражалась в виде ранних послеоперационных осложнений: тяжелого общего состояния, гипертермии, одышки, глухости сердечных тонов, тахикардии, болевого абдоминального синдрома, гиподинамии, пареза кишечника, имевших характер функциональных и успешно купировавшихся интенсивной инфузионной терапией в течение первых 3-5 сут с последующим гладким течением. Все дети 1-й группы были выписаны в удовлетворительном состоянии на 12-13-е сутки без признаков анастомозита, с нормальным и регулярным стулом. Таким образом, результаты исследования, касающиеся детей 1-й группы, подтверждали участие ЭА в патогенезе описанных выше осложнений и указывали тем самым на необходимость проведения предоперационной подготовки с антиэндотоксиновой направленностью, несмотря на сравнительно гладкое течение послеоперационного периода.

Иная картина состояния изучаемых систем наблюдалась у детей 2-й группы. У них уже до операции отмечались клинико-лабораторные показатели острой субкомпенсированной ЭА с манифестацией в виде хронометрической и структурной субкомпенсированной гипокоагуляции. При достоверно более высоком, чем в 1-й группе, уровне кишечного ЭТ (1,75±0,1 EU/ml) в общей гемоциркуляции определялись статистически одинаковые показатели гуморального звена АЭИ, что свидетельствовало об относительно большем снижении его активности (АТ к ГЛП=480±43 усл. ед. о.п.; АТ к ОАЭ=662±108 усл. ед. о.п). Этому соответствовали и изменения в системе гемостаза, которые указывали на усиление процесса гиперкоагуляции и потребления факторов свертывания крови, что выражалось в снижении плотности кровяного сгустка (А0=0,92±0,15 усл. ед.), относительно высокой ФА (42±4,1%) и дефиците факторов свертывания крови (Т=706±37 с).

Практически это означало, что состояние систем было настолько неустойчивым, что даже незначительный стресс, не говоря уже о длительной и травматичной операции, мог бы трансформировать острую субкомпенсированную ЭА в декомпенсированную. Так оно и случилось. Под воздействием предоперационного и операционного стрессов, по силе не отличавшихся от таковых в 1-й группе, после операции развилась острая декомпенсированная ЭА с лабораторным признаком в виде хронометрической и структурной некомпенсированной гипокоагуляции (Т=790±57 с; А0=0,5±0,08 усл. ед.; ФА=47,3±6,2%). Клинически это выражалось в постепенном развитии ранних отсроченных послеоперационных осложнений, описанных выше, и свидетельствовало о необходимости введения антиэндотоксиновой составляющей, направленной на снижение кишечного ЭТ в общей гемоциркуляции. Этого можно добиться путем укрепления кишечного и печеночного барьеров (пре-, пробиотики, гепатопротекторы и желчегонные соответственно), за счет применения энтеросорбента (энтеросгель), нормализации АЭИ (октагам, интратект) в предоперационном периоде и после операции.

Таким образом, проведенное исследование, с одной стороны, указало на прямую связь послеоперационных осложнений с разными вариантами эндотоксиновой агрессии (подострой, острой субкомпенсированной, декомпенсированной), с другой - на необходимость включения антиэндотоксиновой составляющей с целью профилактики послеоперационных осложнений у детей с болезнью Гиршпрунга в комплекс мероприятий не только предоперационной подготовки, но и раннего послеоперационного лечения, а возможно, и реабилитационного периода под динамическим контролем показателей изучаемых систем. Создание алгоритма профилактики послеоперационных осложнений является задачей дальнейших исследований.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail