Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Черепанин А.И.

КДЦ «МЕДСИ на Красной Пресне», отделение эндоскопии и гастроэнтерологии, Москва, Россия

Покровский К.А.

ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова, Москва

Алекперов С.Ф.

Московская ГОБ №62

Антонов О.Н.

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Орехов О.О.

Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Аррозивное кровотечение из селезеночной вены в просвет цистогастрального свища

Авторы:

Черепанин А.И., Покровский К.А., Алекперов С.Ф., Антонов О.Н., Орехов О.О.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(1): 80‑82

Просмотров: 859

Загрузок: 5

Как цитировать:

Черепанин А.И., Покровский К.А., Алекперов С.Ф., Антонов О.Н., Орехов О.О. Аррозивное кровотечение из селезеночной вены в просвет цистогастрального свища. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(1):80‑82.
Cherepanin AI, Pokrovskiĭ KA, Alekperov SF, Antonov ON, Orekhov OO. The arrosive lienal vein bleeding to the cystogastric fistula. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(1):80‑82. (In Russ.).

?>

Острое гастродуоденальное кровотечение - потенциально опасная, чрезвычайная ситуация для жизни человека, которая остается частой причиной госпитализации и летального исхода. Частота этого осложнения составляет 100 на 100 000 населения ежегодно [1], а летальность - 6-10% [5]. Достижения эндоскопии, медикаментозной терапии, висцеральной ангиографии уменьшили в мировой практике роль хирургии в неотложной остановке кровотечений. Тем не менее оперативное вмешательство до сих пор остается наиболее надежным методом и вариантом достижения окончательного гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, к которому вынужденно прибегают в 3-15% наблюдений [5]. Если в отношении наиболее часто встречающихся источников желудочно-кишечного кровотечения достигнут относительный консенсунс, то диагностика и лечебная тактика при редко встречающихся источниках, таких как синдром Dieulafou, ангиодисплазии, свищи желудочно-кишечного тракта и др., оставляют ряд нерешенных вопросов.

Синдром Dieulafou, описанный в 1896 г., составляет 2-5% острых желудочных кровотечений и представляет собой аномалию сосудистой системы проксимального отдела желудка [3]. Эндоскопически язва Dieulafou выглядит как большой подслизистый сосуд с изъязвлением. Патогенез синдрома связан с хроническим гастритом, который индуцирует некроз сосудистой стенки. В 96% наблюдений удается достичь эффекта путем эндоскопического комбинированного гемостаза с термической обработкой сосуда [4], но в 11-15% наблюдений наступает рецидив кровотечения и требуется хирургическое лечение [6].

От 2 до 4% всех профузных желудочных кровотечений приходятся на желудочную ангиодисплазию, гистологически представляющую собой тонкостенные сосудистые скопления, макроскопически имеющие вид «вишневых пятен». Диаметр пятен менее 1 см, у 66% пациентов пятна имеют множественный характер. Кровотечение при этом заболевании может быть в диапазоне от скрытого до опасного для жизни, профузного. Эндоскопический гемостаз, как правило, эффективен, учитывая поверхностное расположение сосудов. Тем не менее, когда возможности эндоскопического гемостаза исчерпывают себя, требуется хирургическое вмешательство - от резекции участка мальформации до гастрэктомии при распространенном характере ангиодисплазии [2].

Больной С., 47 лет, поступил 24.10.11 в ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова - клиническую базу кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на общую слабость, головокружение, холодный липкий пот.

Считает себя больным с 2011 г., когда дважды - в июле и августе лечился в различных стационарах по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений, источником которых являлась «острая язва субкардиального отдела желудка». В августе 2011 г. выявлена анемия (Нb 75 г/л), по поводу которой принимал препараты железа (стул регулярно имел черную окраску, но на это больной не обращал внимания). 24.10 отметил нарастание слабости и головокружение, однократно терял сознание, отмечал холодный липкий пот. Тошноты и рвоты не было.

При поступлении выполнена ЭГДС: в средней трети тела желудка по задней стенке, между складками обнаружен рыхлый сгусток, прикрывающий неглубокий округлый дефект слизистой диаметром до 0,8 см, из-под которого отмечалось малоинтенсивное подтекание крови. Сгусток отмыт холодным физиологическим раствором, после чего визуализировалась культя сосуда, выполнено обкалывание краев дефекта раствором адреналина с последующей аргоноплазменной коагуляцией (АПК). Данных о продолжающемся кровотечении нет.

Заболевание расценено как острая язва тела желудка, возможно, язва Dieulafou, состоявшееся желудочное кровотечение, состояние после комбинированного эндоскопического гемостаза с высоким риском рецидива кровотечения. Больной находился в реанимационном отделении, где проводили гемостатическую, антисекреторную, гемозаместительную терапию - переливали плазму и эритроцитную массу (при поступлении Нb 65 г/л, эр. 2,79·1012/л).

25.10 выполнена контрольная ЭГДС: по задней стенке желудка, ближе к малой кривизне в области дна, имеется язвенный дефект до 3 см в диаметре, покрытый фибрином (Forrest 2C). Слизистая вокруг язвы гиперемирована, обращает на себя внимание ее выраженная инфильтрация, отечность складок (болезнь Менетрие?), продолжающегося кровотечения не выявлено. 26.10 больному продолжено лечение в хирургическом отделении. Hb 80 г/л, эр. 2,97·1012/л.

27.10 на фоне относительного благополучия у больного вновь возникли слабость, холодный липкий пот и рвота «кофейной гущей». Выполнена ЭГДС: по задней стенке желудка на уровне субкардии на фоне выраженной инфильтрации слизистой и выбухания стенки субкардии в просвет желудка видна культя сосуда без активного кровотечения, вокруг - налет фибрина. Вновь отмечено снижение Нb до 60 г/л. Выполнен комбинированный (инъекционный+АПК) эндоскопический гемостаз. При контрольной ЭГДС от 29.10 по задней стенке субкардиального отдела желудка вновь визуализируется углубление до 0,3 см в диаметре с малоинтенсивным подтеканием свежей крови. Вокруг дефекта отмечается выраженная инфильтрация складок с подслизистыми петехиями, налетами фибрина и красными сгустками.

Вновь выполнен комбинированный эндогемостаз и вновь достигнут положительный результат - сформировался серый струп, кровотечение не возобновлялось. Продолжали переливание эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы, антисекреторную терапию. На этом фоне 03.11 у больного вновь наблюдалась картина рецидива желудочного кровотечения, при ЭГДС в том же месте в округлом втяжении визуализируется культя сосуда с явлениями продолжающегося кровотечения на фоне рыхлой инфильтрированной слизистой. С учетом неоднократных безуспешных попыток комбинированного эндоскопического гемостаза, упорно рецидивирующих кровотечений было принято решение выполнить операцию в объеме иссечения кровоточащей острой язвы (операционно-анестезиологический риск IV класс по ASA).

03.11 - операция. Выполнена лапаротомия. Желудок, петли тонкой кишки и толстая кишка заполнены кровью. Произведена гастротомия по передней стенке субкардии длиной 4 см в косом направлении. По задней стенке желудка в субкардии обнаружен дефект размером 3×2,5 см по типу язвенного кратера. При пальцевой ревизии установлено проникновение за пределы задней стенки желудка в полость, заполненную сгустками крови. Мобилизована желудочно-ободочная связка (отмечено расширение селезеночной и левой желудочно-сальниковой вен на фоне увеличения селезенки в 1,5 раза - признаки сегментарной внепеченочной портальной гипертензии (рис. 1).

Рисунок 1. Признаки сегментарной внепеченочной портальной гипертензии. 1. Расширенная левая желудочно-ободочная вена.
При мобилизации желудочно-ободочной связки вскрыт просвет интра-экстрапанкреатической кисты размером 6×4×3 см с плотными, рубцовыми стенками, сообщавшейся с просветом желудка (рис. 2),
Рисунок 2. Цистогастральный свищ. 1 - киста поджелудочной железы; 2 - свищевое отверстие стенки желудка.
обнаружен аррозированный сосуд в дне кисты - селезеночная вена. Произведена остановка продолжающегося кровотечения из селезеночной вены прошиванием. Кровопотеря 3 л. При дальнейшей мобилизации желудка в области тела обращали на себя внимание инфильтрация задней стенки, выраженный перипроцесс, значительное увеличение перигастральных лимфоузлов, не позволявшие исключить опухоль желудка. Отмечены множественные сформированные очаги стеатонекрозов вдоль мезоколон. С техническими трудностями, связанными с перипроцессом, выполнена мобилизация задней стенки желудка, интимно спаянной с поджелудочной железой, спленэктомия, цистэктомия с оментопанкреатопексией. Учитывая инфильтрацию и обнаруженный большой дефект задней стенки желудка, а также дефект передней стенки (после гастротомии), выполнили гастрэктомию с формированием инвагинационного пищеводно-тонкокишечного анастомоза конец в конец на выключенной по Ру петле тощей кишки.

Гистологическое исследование макропрепарата: селезенка с признаками субатрофии фолликулов и фиброзом стромы. Имеется дефект стенки желудка со стороны слизистой с изъязвлением, дно которого образовано фиброзно-грануляционной тканью с участками фибриноидного некроза и лейкоцитарного экссудата и прилежащим свертком крови, в глубине грануляционная ткань полностью заместила мышечную оболочку с очаговыми кровоизлияниями. В слизистой вокруг дефекта регенераторная перестройка, фиброз с деформацией желез, воспалительная инфильтрация собственной пластинки.

Рентгеноскопия пищевода на 7-е сутки после операции: акт глотания не нарушен, эзофагоэнтероанастомоз свободно проходим для бариевой взвеси, эвакуация через анастомоз без особенностей. Начато энтеральное питание. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты. Проводилась коррекция белково-энергетической недостаточности (уровень общего белка повысился с 49,7 до 70,8 г/л). 30.11 в удовлетворительном состоянии больной был выписан.

Обследован через 3 и 6 мес после операции. Состояние удовлетворительное. При рентгенологическом исследовании пищевода прохождение бариевой взвеси без особенностей; данные УЗИ и КТ: признаки хронического панкреатита, кистозных образований не выявлено.

Среди причин кровотечения в просвет желудка, хронический панкреатит с исходом в кисту поджелудочной железы, развитием сегментарной внепеченочной портальной гипертензии и формированием цистогастрального свища, осложнившегося аррозией селезеночной вены и массивным кровотечением в просвет кисты поджелудочной железы и желудка, встречается исключительно редко, но может иметь фатальные последствия. Стертая клинико-эндоскопическая картина, не позволявшая заподозрить атипичный источник кровотечения, была связана с экстрагастральным его расположением, а интермиттирующий характер желудочно-кишечного кровотечения, по-видимому, был обусловлен кровотечением в полость кисты, в связи с чем при рецидиве кровотечения достигался гемостаз за счет тампонады ограниченной полости сгустками крови. Данное наблюдение демонстрирует особенности клинического течения желудочного кровотечения, имеющего редкую природу, следствием которого могут быть ошибки в диагностике и тактике, избежать которых можно, принимая во внимание упорно рецидивирующий характер кровотечения, а также используя весь арсенал методов как неоперативного, так и оперативного гемостаза.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail