Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Разумовский А.Ю.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия

Геодакян О.С.

Кафедра хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, детская клиническая больница №13 им. Филатова, Москва

Алхасов М.Б.

Кафедра хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, детская клиническая больница №13 им. Филатова, Москва

Рачков В.Е.

Детская городская клиническая больница #13 им. Н.Ф. Филатова;
Российский государственный медицинский университет, Москва

Митупов З.Б.

Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Куликова Н.В.

Детская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Степаненко Н.С.

Кафедра детской хирургии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Торакоскопическая бронхопластика у ребенка со сте­нозом промежуточного бронха

Авторы:

Разумовский А.Ю., Геодакян О.С., Алхасов М.Б., Рачков В.Е., Митупов З.Б., Куликова Н.В., Степаненко Н.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(8): 80‑82

Просмотров: 249

Загрузок: 3

Как цитировать:

Разумовский А.Ю., Геодакян О.С., Алхасов М.Б., Рачков В.Е., Митупов З.Б., Куликова Н.В., Степаненко Н.С. Торакоскопическая бронхопластика у ребенка со сте­нозом промежуточного бронха. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(8):80‑82.
Razumovsky AYu, Geodakian OS, Alkhasov MB, Rachkov VE, Mitupov ZB, Kulikova NV, Stepanenko NS. The first experience of the thoracoscopic bronchoplasty on the reason of the intermediate bronchus' stenosis in a child. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(8):80‑82. (In Russ.).

?>

Стенозы крупных бронхов у детей - редкое заболевание. Так, в мировой литературе описано лишь несколько наблюдений врожденных и приобретенных стенозов бронхов у детей [1, 2]. Этиология приобретенных стенозов во многом связана с последствиями длительной интубации детей в период новорожденности и грудного возраста, а последующая клиническая картина зависит от выраженности, локализации стеноза, складывается из симптомов дыхательной недостаточности и хронических воспалительных изменений в легочной ткани. К настоящему времени описано несколько различных методов коррекции при этом заболевании, включая органосберегающие пластические операции, резекцию легкого и методы баллонной дилатации или бужирования крупных бронхов [3, 4].

Пластика бронха - это радикальный органосохраняющий метод оперативной коррекции, однако реконструктивные операции на бронхах являются сложным методом и порой технически трудновыполнимы у новорожденных и детей раннего возраста ввиду малых размеров анатомических структур. Выполнение органосберегающеих операций у детей во всем мире признается методом выбора.

В настоящее время с внедрением большего количества инновационных технологий, совершенствованием медицинской техники стали возможными все более сложные оперативные вмешательства эндоскопическим методом. Так, в настоящее время на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова в отделении детской торакальной хирургии около 80% оперативных вмешательств выполняется эндоскопическим методом, что не только сопровождается лучшим косметическим результатом и меньшей травматичностью, но и позволяет детально визуализировать анатомические структуры с помощью видеотехники высокой четкости и возможностью 20-кратного увеличения. Это позволяет выполнять технически сложные пластические операции даже у новорожденных детей.

Больной А., 2 лет 7 мес, впервые поступил в отделение торакальной хирургии ДГКБ №13 в возрасте 1 года 10 мес с диагнозом: трахеопищеводный свищ. Постинтубационный ларинготрахеобронхит. Двусторонняя деструктивная плевропневмония. Атрезия ануса. Состояние после проктопластики. ОРВИ.

Из анамнеза: по месту жительства при рождении поставлен диагноз: атрезия ануса, ректопромежностный свищ. Выполнено наложение колостомы. Состояние в послеоперационном периоде тяжелое, ребенок длительно находился на ИВЛ, отмечались явления бронхопневмонии, выраженной дыхательной недостаточности.

В возрасте 5 мес ребенку произведена промежностная проктопластика. Закрытие колостомы выполнено в возрасте 1 года 8 мес. Послеоперационный период осложнился явлениями двустороннего трахеобронхита, длительным периодом ИВЛ. Через 1 мес выполнена трахеобронхоскопия, выявлен двусторонний диффузный трахеобронхит II-III степени. Продолжалось консервативное лечение, воспаление в легких купировано. При повторной бронхоскопии обнаружен свищевой дефект задней стенки трахеи. При эзофагоскопии по передней стенке пищевода выявлен трахеопищеводный свищ.

Больной переведен в отделение торакальной хирургии ДГКБ №13 для оперативного лечения. После обследования (трахеобронхоскопия) выявлен трахеопищеводный свищ, стеноз промежуточного бронха до 2 мм в диаметре. Выполнено оперативное вмешательство эндоскопическим методом - торакоскопическое ушивание трахеопищеводного свища. В послеоперационном периоде состояние тяжелое за счет явлений пневмонии, трахеобронхита, дыхательной недостаточности. На фоне консервативной терапии состояние с положительной динамикой, воспалительный процесс купирован. В возрасте 1 года 11 мес ребенок выписан в стабильном состоянии с рекомендациями повторной госпитализации. При повторных госпитализациях в отделение торакальной хирургии ДГКБ №13 отмечались явления хронической нижнедолевой правосторонней пневмонии, при обследовании стойкий стеноз промежуточного бронха. Протяженный стеноз промежуточного бронха предположительно имел характер приобретенного рубцового сужения как следствие длительного периода ИВЛ и санации трахеобронхиального дерева.

Проводился курс дилатации промежуточного бронха. При контрольной госпитализации выполнена компьютерная томография, отмечался стеноз промежуточного бронха до 2 мм. При трахеобронхоскопии выявлены сужение промежуточного бронха (рис. 1)

Рисунок 1. Данные бронхоскопии перед операцией. Стрелкой отмечен стенозированный промежуточный бронх.
без динамики, большое количество гнойной мокроты в нижележащих отделах трахеобронхиального дерева.

Принимая во внимание отсутствие положительной динамики и хронический воспалительный процесс в легочной ткани, решили выполнить оперативное вмешательство - резекцию стенозированного участка промежуточного бронха с наложением анастомоза конец в конец эндоскопическим методом.

Анестезиологическое обеспечение осуществлялось путем однолегочной вентиляции. Выбор положения на операционном столе определялся с учетом возможной конверсии и заднебоковой торакотомии, а также наиболее удобной позиции для визуализации структур корня легкого, междолевой борозды и промежуточного бронха. Ребенок был уложен на живот с приподнятой правой половиной груди.

Использовались 5-миллиметровые троакары. Их положение определялось интраоперационно: первый порт для камеры высокого разрешения был установлен в пятом межреберье по заднеподмышечной линии, порты для инструментов - в третьем и девятом межреберье выше и ниже проекционной линии 1-го троакара соответственно, 4-й троакар был установлен для ретракции легочной ткани и использования эндоскопического аспиратора (рис. 2).

Рисунок 2. Интраоперационное положение троакаров. Положение ребенка на животе, с приподнятой правой половиной груди. Троакар для оптики установлен в пятом межреберье, рабочие троакары - в третьем (11 мм) и в девятом межреберье для правой и левой руки соответственно.

Необходимо отметить, что дальнейшая техника оперативного вмешательства основывалась на принятых стандартах выполнения открытых бронхопластических операций [3].

Первым этапом произведена мобилизация промежуточного бронха на протяжении. Выполнена резекция стенозированного участка - просвет его не более 3 мм в диаметре (рис. 3).

Рисунок 3. Торакоскопическая резекция промежуточного бронха. Эндоскопическими крючкообразными ножницами вскрыт просвет промежуточного бронха (указан стрелкой).

Резецированный участок промежуточного бронха (рис. 4)

Рисунок 4. Макропрепарат. Участки резецированного промежуточного бронха. Просвет не более 3 мм.
после разделения извлечен из плевральной полости через троакар диаметром 5 мм.

Просвет проксимального и дистального отдела после резекции стенозированного участка около 6-7 мм. Для сопоставления проксимального и дистального отделов бронха первый шов был наложен нитью PDS II 3/0 для предотвращения прорезывания стенки бронха.

Для наложения анастомоза мы использовали нити PDS II 4/0 с экcтракорпоральным наложением узлов внепросветно. После наложения последнего узлового шва на переднюю губу анастомоза произведено перемещение интубационной трубки из левого главного бронха в трахею, легочная ткань полностью пневматизирована. В плевральной полости оставлен дренаж (рис. 5).

Рисунок 5. Вид после операции. Дренаж установлен в отверстие троакара (11 мм).
Оперативное вмешательство схематично представлено на рис. 6.
Рисунок 6. Схема операции. Резекция промежуточного бронха и наложение анастомоза конец в конец.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок переведен из отделения реанимации на 3-и сутки после операции.

Проводя изучение мировой литературы в области эндоскопических операций на бронхах, мы не встретили описания подобных операций. Лишь в нескольких работах [5-7] зарубежных авторов сообщается об успешно выполненных бронхопластических операциях при видео-ассистированных резекциях легких через минидоступ по поводу онкологических заболеваний у взрослых пациентов. По нашему мнению, возможность выполнения пластических операций на бронхах торакоскопическим методом открывает большие перспективы проведения органосберегающих операций у детей с приобретенными заболеваниями и пороками развития трехеобронхиального дерева. В приведенном наблюдении торакоскопическая операция на промежуточном бронхе, после торакоскопической перевязки трахеопищеводного свища у ребенка отлично демонстрирует малую травматичность при выполнении эндоскопических операций. Однако при многих преимуществах эндоскопической хирургии при выполнении подобных операций существует риск интраоперационных осложнений, связанных с артериальным кровотечением, что требует от хирурга максимально претензионной техники и большого опыта выполнения подобных операций открытым способом.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail