Проблема лечения больных с ложными суставами диафизов костей предплечья остается исключительно сложной и актуальной для современной травматологии и ортопедии. До настоящего времени частота неудовлетворительных результатов лечения больных с переломами верхней конечности остается высокой (от 7 до 26%), причем ложный сустав является частым осложнением перелома [4].

Важность дальнейшего совершенствования методов лечения этого осложнения обусловлена высокой функциональной значимостью предплечья. Последнее, являясь двукостным сегментом скелета конечностей, обладает сложной функцией пронации и супинации, обеспечивающей всю тонкость движений сложного рабочего органа - человеческой кисти.

Проблема лечения больных с ложными суставами диафизов предплечья имеет не только медицинское, но и социальное значение. Большинство пациентов этой группы составляют лица трудоспособного возраста. Основной задачей лечения данного контингента больных является максимально возможное восстановление трудоспособности. Добиться этого можно только при использовании реконструктивно-восстановительных методов оперативного лечения.

Метод наружного чрескостного остеосинтеза широко применяется при открытых повреждениях предплечья как начальный этап лечения. Однако в лечении ложных суставов диафизов предплечья он используется весьма редко.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения ложных суставов диафизов предплечья методом наружного чрескостного остеосинтеза по Илизарову.

В основу исследования положен анализ результатов лечения 42 пациентов (в период с 1996 по 2009 г.) с ложными суставами диафизов костей предплечья. Возраст больных варьировал от 16 до 72 лет, большинство составили лица трудоспособного возраста (от 22 до 55 лет - 36 человек). Преобладали больные мужского пола - 25, женщин было 17.

Все пациенты были разделены на две группы: 1-я - с ложными суставами диафиза одной из костей предплечья; 2-я - с ложными суставами диафизов обеих костей предплечья.

В зависимости от характера анатомо-функциональных составляющих патологического состояния конечности применяли дифференцированный подход к повторному остеосинтезу ложных суставов диафизов костей предплечья. Необходимым условием консолидации после неудачного остеосинтеза является достаточное кровоснабжение места несросшегося перелома или ложного сустава, поэтому метод репозиции и остеосинтеза планировали с целью сохранения имеющегося кровоснабжения и минимизации нарушения надкостничного кровотока.

Для больных 1-й группы характерным было укорочение одной из костей предплечья из-за дефекта костной ткани в зоне ложного сустава. В таких ситуациях перед нами стояли две задачи - восстановление естественной длины и сращение ложного сустава поврежденной кости предплечья. Во 2-й группе решение этих же задач было более трудным, поскольку требовалось создать одинаковые условия для консолидации и восстановления естественной длины обеих костей предплечья.

Наружный чрескостный остеосинтез по Илизарову наиболее полно отвечает принципам решения поставленных выше задач, поэтому ложный сустав диафиза кости предплечья с ее дефектом мы считаем показанием к применению данного метода. Вместе с тем известны сложности его использования, обусловленные анатомо-биомеханическими особенностями предплечья, а также значительными трудностями закрытой репозиции и фиксации костных фрагментов в аппарате. Последовательное и педантичное использование методики, совершенствование технических приемов позволили с успехом применять наружный чрескостный остеосинтез предплечья аппаратом Илизарова с раздельным управлением дистальными отломками (рис. 1).

Все поступившие к нам больные были ранее оперированы по поводу переломов, несросшихся переломов или ложных суставов костей предплечья. При наличии накостных или внутрикостных фиксаторов операцию начинали с удаления имеющихся фиксаторов. Длину сегмента восстанавливали по одной из костей предплечья с помощью дистракционного аппарата. Остеосинтез выполняли с раздельным управлением дистальных фрагментов локтевой и лучевой костей.

Приводим наблюдение.

Больной Б., 34 лет, поступил через 11 мес после получения травмы с диагнозом: ложный сустав с дефектом обеих костей левого предплечья. Больному произведена реконструктивно-восстановительная операция: наружный чрескостный остеосинтез по Илизарову с поэтапной репозицией, восстановлением длины и достижением консолидации лучевой и локтевой костей предплечья. Рентгенограммы и функциональный результат лечения представлены на рис. 2 и 3.

Ближайшие результаты лечения изучены у всех больных. Наблюдавшиеся осложнения разделены нами на две группы - ранние и поздние. Из ранних осложнений выявлено воспаление мягких тканей вокруг спиц аппарата Илизарова в 4 наблюдениях.

Поздние осложнения, потребовавшие повторных операций, распределились следующим образом: отсутствие консолидации одной из костей предплечья у 3 больных, позднее нагноение (через 2,5 и 3 мес после операции), повлекшее преждевременное снятие аппарата наружной фиксации у 2 пациентов. Достижение полной консолидации у этих пациентов достигнуто после повторного наружного чрескостного остеосинтеза.

Отдаленные результаты лечения (от 1 года до 7 лет) прослежены у 34 (80,9%) больных. Оценка результатов проводилась с использованием системы Н.А. Любошица и Э.Р. Маттиса [2], а также И.Л. Шварцберга [3]. Хорошим результат лечения признан в 24 (70,5%) наблюдениях, удовлетворительным - в 7 (20,5%), неудовлетворительным - в 3 (8,8%). Неудовлетворительным считался результат, при котором требовалась повторная операция из-за отсутствия консолидации.

Хирургическая тактика лечения ложных суставов базируется на трех принципах: функциональность, рациональность и последовательность [1].

Для успешного лечения последствий переломов длинных костей верхней конечности в каждом конкретном наблюдении необходим индивидуальный подход, который отвечает законам биологии и биомеханики, т.е. создает условия как для регенерации, так и для полноценной функции поврежденного сегмента.

Для реализации оптимальной лечебной программы при ложных суставах диафизов костей предплечья необходимо выполнение реконструктивных операций, направленных на консолидацию, восстановление утраченной длины и формы сегмента до определившегося исхода травмы. Рациональный выбор реконструкции и ее компонентов обеспечивают функциональность сегмента и конечности в целом.

При лечении ложных суставов диафизов предплечья после несостоятельного накостного остеосинтеза повторное использование этого метода практически не представляется возможным из-за костных дефектов. Наиболее эффективным и малотравматичным методом в таких ситуациях является наружный чрескостный остеосинтез по Илизарову. Вместе с тем необходимо отметить сложности его применения, обусловленные анатомо-биомеханическими особенностями предплечья, а также значительными трудностями закрытой репозиции и фиксации костных фрагментов в аппарате, поэтому необходимо дифференцирование применения методики и технических приемов в каждом конкретном наблюдении.

Метод наружного чрескостного остеосинтеза включает операцию (предварительная компановка аппарата в зависимости от характера повреждения, репозиция и фиксация костных фрагментов), достижение устойчивого остеосинтеза на довольно длительный период, возможность управления фрагментами в послеоперационном периоде.

Применяемая нами методика наружного чрескостного остеосинтеза предплечья с раздельным управлением дистальными фрагментами позволяет в послеоперационном периоде работать отдельно с каждым фрагментом и тем самым добиться консолидации каждого в отдельности ложного сустава и восстановления длины костей предплечья.