Наружные свищи кишечника возникают в 1-2% наблюдений после операций на органах брюшной полости, являются тяжелым осложнением и создают много проблем как с хирургической точки зрения, так и с точки зрения ведения больного [1, 5, 7, 8, 11-14, 16, 17]. Развитие хирургии и реаниматологии не только не уменьшило, а наоборот, увеличило число этих осложнений за счет выполнения сложных хирургических вмешательств, реконструктивных операций на органах брюшной полости, в том числе у пожилых и ослабленных больных [3, 5, 6, 8, 15]. Наибольшие трудности представляет лечение множественных кишечных свищей, так называемого «crux medicorum, - «креста» врачей. Прогноз у этой категории больных всегда сомнителен [3, 4, 6, 9, 10]. Летальность при множественных несформировавшихся кишечных свищах достигает 82-90% [2-4, 6-8, 10, 12, 18].

Представляем наблюдение успешного лечения больного с множественными сформированными свищами тонкой кишки, один из которых был критически высоким.

Больному М., 33 лет, в 2007 г. по поводу декомпенсированного язвенного стеноза в плановом порядке была произведена резекция желудка по Бальфуру.

На 3-и сутки развилась несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки. Далее отмечались эвентрация, межкишечные и поддиафрагмальные абсцессы, арозионные кровотечения, выполнялись многократные повторные операции на брюшной полости. Сформировалась обширная гнойная рана передней брюшной стенки. Было произведено более 10 ревизий и санаций раны под наркозом, что привело к развитию тяжелых осложнений: сформировались множественные наружные тонкокишечные свищи. Неоднократно проводилось ушивание свищей в ране, что стало причиной увеличения размеров свищевых дефектов за счет прорезывания нитей. Потери по свищам составляли 1500 мл и более, что сопровождалось выраженным истощением (масса тела 39 кг). После реконструктивной операции - выключения из пассажа петель кишки, несущих свищи, удалось уменьшить потери по свищам, масса тела увеличилась до 45 кг, и пациент спустя 7 мес был выписан для подготовки к последующим реконструктивным операциям.

В Институт им. Н.В. Склифосовского пациент впервые госпитализирован в июле 2008 г., через 2 нед после выписки, с массивной тромбоэмболией легочной артерии, дефицит перфузии составил 70%. На фоне интенсивной тромболитической, антикоагулянтной терапии отмечена стойкая положительная динамика.

Больной был крайне истощен, имелись выраженные водно-электролитные и белково-энергетические нарушения, масса тела около 42 кг, общий белок 39 г/л. В клинике проводились массивная инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, противовоспалительная, антикоагулянтная, дезагрегантная, иммунокорригирующая терапия и местное лечение. На передней брюшной стенке обширная рана со свищами (рис. 1).

Несмотря на проводимое лечение, ежедневные перевязки, уменьшить потери по свищам не представлялось возможным, пока больному не установили разработанный в клинике силиконовый обтуратор^[1] (рис. 2).

В марте 2010 г. в связи с увеличением свищевого дефекта и нарастанием потерь по свищам пациент самостоятельно сделал, как ему казалось, более приемлемый обтуратор из жесткой резины, что позволило набрать массу и уменьшить потери, однако новый обтуратор вызвал пролежни с формированием новых свищей (рис. 3).

В связи с бесперспективностью консервативного лечения и невозможностью фиксации обтуратора, несмотря на высокий риск, по жизненным показаниям больного решено оперировать. На момент операции у него имелся высокий свищ тонкой кишки (35 см от большого сосочка двенадцатиперстной кишки), свищ тонкой кишки на уровне 80 см от гастроэнтероанастомоза и 2 свища на отключенной ранее петле тонкой кишки, сообщающихся с двумя предыдущими.

Первым этапом хирургами произведена лапаротомия, резекция тонкой кишки со свищами. Единым блоком был удален конгломерат из петель тонкой кишки со свищами, осталось 2 м тонкой кишки от илеоцекального перехода. В связи с инфильтративными и выраженными рубцовыми изменениями в левом поддиафрагмальном пространстве, а также невозможностью отделения культи желудка от селезенки выполнена спленэктомия. Произведены реконструкция гастроэнтероанастомоза, формирование энтеро-энтероанастомоза по Ру (длина кишки от культи двенадцатиперстной кишки до энтеро-энтероанастомоза составила 12 см), а также назоэнтеральная интубация и дренирование брюшной полости.

Вторым этапом микрохирургами выполнено закрытие дефекта передней брюшной стенки свободным реваскуляризированным кожно-фасциальным лоскутом на перфорантных сосудах восходящей ветви артерии, огибающей бедренную кость (рис. 4).

В 1-е сутки больной экстубирован, в сознании без гемодинамических и вентиляционных расстройств. Однако на 3-и сутки после операции возникла венозная недостаточность лоскута. Экстренно в условиях операционной под местной анестезией произведена ревизия сосудистой ножки лоскута. Сформирован анастомоз вены лоскута и нижней эпигастральной вены.

На 8-е сутки после операции у больного отмечена гипертермия до 38,5 °С с ознобом. Лабораторно подтвержден сепсис. В 3-кратных посевах крови получен рост Cl. pneumonia. С учетом чувствительности микрофлоры получал массивную антибактериальную терапию (инванз, метронидазол), гипериммунную плазму, иммуноглобулин с положительным результатом. В контрольных посевах крови роста микроорганизмов не выявлено. Нормализовались температурная реакция, показатели клинико-биохимических анализов крови и мочи, получен адекватный иммунный ответ.

На 14-е сутки сняты швы, рубцы состоятельны, больной активен, ходит, питается через рот, стул ежедневно, тошноты, рвоты нет. Рентгенологическое исследование (пассаж водорастворимого контрастного вещества по кишечнику): культя желудка небольших размеров (7,0×4,5 см). Гастроэнтероанастомоз свободно проходим, шириной до 2 см, эвакуация в тонкую кишку своевременная. На расстоянии 10 см от гастроэнтероанастомоза контрастируется энтеро-энтероанастомоз по Ру. Затекания контрастного вещества за контуры анастомозов не выявлено. Отмечается поступление контрастного вещества в петли тонкой кишки, расположенные дистальнее зоны энтеро-энтероанастомоза.

На 28-е сутки после операции у больного появились головокружение, эйфория, дезориентация, выраженная энцефалопатия смешанного генеза, мнестическое снижение. При компьютерной томографии головного мозга выявлены признаки рубцово-атрофических изменений с кистозным компонентом в правой лобной доле (10 см³), диффузных атрофических изменений вещества головного мозга. Осмотрен нейрохирургами, невропатологом, психиатром, данное состояние расценено как последствия ранее перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы. На фоне нейротропной терапии отмечена выраженная положительная динамика. На 58-е сутки пациент в удовлетворительном стабильном состоянии выписан из стационара для дальнейшего наблюдения у невролога (рис. 5).

Данное наблюдение демонстрирует успешное хирургическое лечение множественных сформировавшихся свищей, расположенных на разных петлях тонкой кишки. Благоприятный исход этой операции мы связываем с предшествующим эффективным консервативным лечением, сроком с момента последней операции более 1,5 года.

Таким образом, по нашему мнению, при наличии наружных сформированных кишечных свищей целесообразно двухэтапное лечение. На первом этапе необходимо добиться стабилизации состояния, с помощью многокомпонентной антибактериальной терапии с учетом данных бактериологического посева и чувствительности микроорганизмов, коррекции водно-электролитных и белковых нарушений, нормализации клинико-биохимических и иммунологических показателей крови, местного лечения, санации, тампонирования, обтурации либо дренирования свищевого хода (подбор способа осуществляется у каждого больного индивидуально для обеспечения максимальной герметичности), а также защиты кожи от агрессивного воздействия кишечных соков. Следует принимать во внимание, что лечение таких больных не может осуществляться специалистами одного отделения. Необходимо совместное участие хирурга, реаниматолога, иммунолога, специалиста по искусственному питанию, микробиолога, использование экстракорпоральных методов детоксикации (плазмаферез, гемодиализ и др.) и только на втором этапе, через 4-6 мес может быть применено хирургическое лечение.