Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хубутия М.Ш.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Жиганов А.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Шибаев Е.Ю.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Ярцев П.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

Ермолов А.С.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Пахомова Г.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Успешное лечение больного с множественными наружными кишечными свищами

Авторы:

Хубутия М.Ш., Жиганов А.В., Шибаев Е.Ю., Ярцев П.А., Ермолов А.С., Пахомова Г.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(3): 74‑76

Просмотров: 449

Загрузок: 7

Как цитировать:

Хубутия М.Ш., Жиганов А.В., Шибаев Е.Ю., Ярцев П.А., Ермолов А.С., Пахомова Г.В. Успешное лечение больного с множественными наружными кишечными свищами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(3):74‑76.
Khubutiia MSh, Zhiganov AV, Shibaev EIu, Yartsev PA, Ermolov AS, Pakhomova GV. The successful surgical treatment of the patient with multiple intestinal fistulae. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(3):74‑76. (In Russ.).

?>

Наружные свищи кишечника возникают в 1-2% наблюдений после операций на органах брюшной полости, являются тяжелым осложнением и создают много проблем как с хирургической точки зрения, так и с точки зрения ведения больного [1, 5, 7, 8, 11-14, 16, 17]. Развитие хирургии и реаниматологии не только не уменьшило, а наоборот, увеличило число этих осложнений за счет выполнения сложных хирургических вмешательств, реконструктивных операций на органах брюшной полости, в том числе у пожилых и ослабленных больных [3, 5, 6, 8, 15]. Наибольшие трудности представляет лечение множественных кишечных свищей, так называемого «crux medicorum, - «креста» врачей. Прогноз у этой категории больных всегда сомнителен [3, 4, 6, 9, 10]. Летальность при множественных несформировавшихся кишечных свищах достигает 82-90% [2-4, 6-8, 10, 12, 18].

Представляем наблюдение успешного лечения больного с множественными сформированными свищами тонкой кишки, один из которых был критически высоким.

Больному М., 33 лет, в 2007 г. по поводу декомпенсированного язвенного стеноза в плановом порядке была произведена резекция желудка по Бальфуру.

На 3-и сутки развилась несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки. Далее отмечались эвентрация, межкишечные и поддиафрагмальные абсцессы, арозионные кровотечения, выполнялись многократные повторные операции на брюшной полости. Сформировалась обширная гнойная рана передней брюшной стенки. Было произведено более 10 ревизий и санаций раны под наркозом, что привело к развитию тяжелых осложнений: сформировались множественные наружные тонкокишечные свищи. Неоднократно проводилось ушивание свищей в ране, что стало причиной увеличения размеров свищевых дефектов за счет прорезывания нитей. Потери по свищам составляли 1500 мл и более, что сопровождалось выраженным истощением (масса тела 39 кг). После реконструктивной операции - выключения из пассажа петель кишки, несущих свищи, удалось уменьшить потери по свищам, масса тела увеличилась до 45 кг, и пациент спустя 7 мес был выписан для подготовки к последующим реконструктивным операциям.

В Институт им. Н.В. Склифосовского пациент впервые госпитализирован в июле 2008 г., через 2 нед после выписки, с массивной тромбоэмболией легочной артерии, дефицит перфузии составил 70%. На фоне интенсивной тромболитической, антикоагулянтной терапии отмечена стойкая положительная динамика.

Больной был крайне истощен, имелись выраженные водно-электролитные и белково-энергетические нарушения, масса тела около 42 кг, общий белок 39 г/л. В клинике проводились массивная инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, противовоспалительная, антикоагулянтная, дезагрегантная, иммунокорригирующая терапия и местное лечение. На передней брюшной стенке обширная рана со свищами (рис. 1).

Рисунок 1. Обширная рана со свищами.

Несмотря на проводимое лечение, ежедневные перевязки, уменьшить потери по свищам не представлялось возможным, пока больному не установили разработанный в клинике силиконовый обтуратор[1] (рис. 2).

Рисунок 2. Вид брюшной стенки до установки обтуратора (а).
Рисунок 2. Вид брюшной стенки с установленным обтуратором (б).
Потери по свищам уменьшились до минимума, больной набрал массу тела 60 кг, общий белок 69 г/л, был выписан, вел активный образ жизни, работал.

В марте 2010 г. в связи с увеличением свищевого дефекта и нарастанием потерь по свищам пациент самостоятельно сделал, как ему казалось, более приемлемый обтуратор из жесткой резины, что позволило набрать массу и уменьшить потери, однако новый обтуратор вызвал пролежни с формированием новых свищей (рис. 3).

Рисунок 3. Внешний вид брюшной стенки больного с самодельным обтуратором (справа).

В связи с бесперспективностью консервативного лечения и невозможностью фиксации обтуратора, несмотря на высокий риск, по жизненным показаниям больного решено оперировать. На момент операции у него имелся высокий свищ тонкой кишки (35 см от большого сосочка двенадцатиперстной кишки), свищ тонкой кишки на уровне 80 см от гастроэнтероанастомоза и 2 свища на отключенной ранее петле тонкой кишки, сообщающихся с двумя предыдущими.

Первым этапом хирургами произведена лапаротомия, резекция тонкой кишки со свищами. Единым блоком был удален конгломерат из петель тонкой кишки со свищами, осталось 2 м тонкой кишки от илеоцекального перехода. В связи с инфильтративными и выраженными рубцовыми изменениями в левом поддиафрагмальном пространстве, а также невозможностью отделения культи желудка от селезенки выполнена спленэктомия. Произведены реконструкция гастроэнтероанастомоза, формирование энтеро-энтероанастомоза по Ру (длина кишки от культи двенадцатиперстной кишки до энтеро-энтероанастомоза составила 12 см), а также назоэнтеральная интубация и дренирование брюшной полости.

Вторым этапом микрохирургами выполнено закрытие дефекта передней брюшной стенки свободным реваскуляризированным кожно-фасциальным лоскутом на перфорантных сосудах восходящей ветви артерии, огибающей бедренную кость (рис. 4).

Рисунок 4. Второй этап операции. Пластика дефекта брюшной стенки свободным лоскутом.

В 1-е сутки больной экстубирован, в сознании без гемодинамических и вентиляционных расстройств. Однако на 3-и сутки после операции возникла венозная недостаточность лоскута. Экстренно в условиях операционной под местной анестезией произведена ревизия сосудистой ножки лоскута. Сформирован анастомоз вены лоскута и нижней эпигастральной вены.

На 8-е сутки после операции у больного отмечена гипертермия до 38,5 °С с ознобом. Лабораторно подтвержден сепсис. В 3-кратных посевах крови получен рост Cl. pneumonia. С учетом чувствительности микрофлоры получал массивную антибактериальную терапию (инванз, метронидазол), гипериммунную плазму, иммуноглобулин с положительным результатом. В контрольных посевах крови роста микроорганизмов не выявлено. Нормализовались температурная реакция, показатели клинико-биохимических анализов крови и мочи, получен адекватный иммунный ответ.

На 14-е сутки сняты швы, рубцы состоятельны, больной активен, ходит, питается через рот, стул ежедневно, тошноты, рвоты нет. Рентгенологическое исследование (пассаж водорастворимого контрастного вещества по кишечнику): культя желудка небольших размеров (7,0×4,5 см). Гастроэнтероанастомоз свободно проходим, шириной до 2 см, эвакуация в тонкую кишку своевременная. На расстоянии 10 см от гастроэнтероанастомоза контрастируется энтеро-энтероанастомоз по Ру. Затекания контрастного вещества за контуры анастомозов не выявлено. Отмечается поступление контрастного вещества в петли тонкой кишки, расположенные дистальнее зоны энтеро-энтероанастомоза.

На 28-е сутки после операции у больного появились головокружение, эйфория, дезориентация, выраженная энцефалопатия смешанного генеза, мнестическое снижение. При компьютерной томографии головного мозга выявлены признаки рубцово-атрофических изменений с кистозным компонентом в правой лобной доле (10 см3), диффузных атрофических изменений вещества головного мозга. Осмотрен нейрохирургами, невропатологом, психиатром, данное состояние расценено как последствия ранее перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы. На фоне нейротропной терапии отмечена выраженная положительная динамика. На 58-е сутки пациент в удовлетворительном стабильном состоянии выписан из стационара для дальнейшего наблюдения у невролога (рис. 5).

Рисунок 5. Вид брюшной стенки больного на 55-е сутки после операции.

Данное наблюдение демонстрирует успешное хирургическое лечение множественных сформировавшихся свищей, расположенных на разных петлях тонкой кишки. Благоприятный исход этой операции мы связываем с предшествующим эффективным консервативным лечением, сроком с момента последней операции более 1,5 года.

Таким образом, по нашему мнению, при наличии наружных сформированных кишечных свищей целесообразно двухэтапное лечение. На первом этапе необходимо добиться стабилизации состояния, с помощью многокомпонентной антибактериальной терапии с учетом данных бактериологического посева и чувствительности микроорганизмов, коррекции водно-электролитных и белковых нарушений, нормализации клинико-биохимических и иммунологических показателей крови, местного лечения, санации, тампонирования, обтурации либо дренирования свищевого хода (подбор способа осуществляется у каждого больного индивидуально для обеспечения максимальной герметичности), а также защиты кожи от агрессивного воздействия кишечных соков. Следует принимать во внимание, что лечение таких больных не может осуществляться специалистами одного отделения. Необходимо совместное участие хирурга, реаниматолога, иммунолога, специалиста по искусственному питанию, микробиолога, использование экстракорпоральных методов детоксикации (плазмаферез, гемодиализ и др.) и только на втором этапе, через 4-6 мес может быть применено хирургическое лечение.

[1]Патент на полезную модель №86879.

Литература

  1. Антонюк С.М., Буценко В.Н., Ахрамеев В.Б. Некоторые аспекты улучшения результатов лечения кишечных свищей. Вестн хир 1989; 5: 30-33.
  2. Атаманов В.В. Лечение больных с несформированными кишечными свищами: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 1985; 38.
  3. Базаев А.В., Овчинников В.А., Соловьев В.А., Пузанов А.В. Результаты лечения наружных кишечных свищей. Хирургия 2004; 1: 30-33.
  4. Базаев А.В., Петров С.В., Галанин И.А., Захаров А.Г. Успешное лечение больной с множественными кишечными свищами, осложненными внутрикишечной миграцией обтурирующего устройства. Хирургия 2006; 2: 61-62.
  5. Белоконев В.И., Измайлов Е.П. Клинические варианты свищей желудочно-кишечного тракта и их лечение. Хирургия 2000; 12: 8-11.
  6. Богданов А.В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. М: Издатель Макеев 2001; 196.
  7. Богницкая Т.Н. Наружные кишечные свищи при острых хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 1977.
  8. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике. Под ред. Э.Н. Ванцяна. 2-е изд. М: Медицина 1990; 222.
  9. Вицын Б.А., Благитко Е.М. Сформированные и несформированные наружные кишечные свищи. Новосибирск: Наука 1983; 141.
  10. Динерман Г.В., Бордуновский В.Н., Дрожилов М.А. и др. Успешное лечение больной с множественными кишечными свищами. Хирургия 2003; 11: 44-45.
  11. Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение). М: Биоинформсервис 1999; 115.
  12. Куджева Ф.А. Активная хирургическая тактика в комплексном лечении несформированных тонкокишечных свищей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Ставрополь 2004; 23.
  13. Рудин Э.П., Богданов А.В., Кошелев А.П. и др. Тактика лечения наружных кишечных свищей желудочно-кишечного тракта. Хирургия 1991; 5: 56-60.
  14. Тобик С. Лечение наружных свищей кишечника. Пер. с польск. М: Медицина 1977; 86.
  15. Cozzaglio L., Farinella E., Bagnoli P. et al. Gastrointestinal fistulas. Nutritional Therapy & Metabolism 2007; 25: 11: 113-134.
  16. Pickhardt J., Bhalla S., Balfe M. Acquired Gastrointestinal Fistulas: Classification, Etiologies, and Imaging Evaluation. Radiology 2002; 224: 1: 9-23.
  17. Neelu P. Intestinal Fistulas, Surgical Treatment. [Электронный ресурс]: Updated: Aug 8, 2008 http://emedicine.medscape.com/article/197486-overview</li>
  18. Stawicki S.P., Braslow B.M. Absite corner gastrointestinal fistulae // OPUS 12 Scientist 2008; 2: 1: 13-16. [Электронный ресурс]: http://openmed.nic.in/2832/01/O12-SCI-V02-N01-P13.pdf</li>

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail