Исследование проводилось на базе всех гнойных хирургических отделений г. Челябинска, входящих в состав многопрофильных клинических больниц: ГКБ №1, клиника ЧелГМА, ГКБ №3, 5, 8 и 10. Все гнойные отделения соизмеримы по количеству коек. При этом в двух из них (в ГКБ №1 и в клинике ЧелГМА) созданы специализированные центры по оказанию помощи больным синдромом диабетической стопы (СДС). Организационно центры диабетической стопы представляют собой комплекс, который включает профильные койки в гнойном отделении и амбулаторный кабинет диабетической стопы с организованной системой междисциплинарного диспансерного наблюдения.

В основу работы положены результаты комплексного обследования 2431 больного с гнойно-некротическими проявлениями СДС. Больные были разделены на 2 группы: 1-ю (основную) составили 1365 (56,1%) больных, которым проводилось обследование и лечение в специализированных центрах по оказанию помощи больным СДС, входящих в структуру диабетологических центров; 2-я группа (сравнения), в которую вошли 1066 (43,9%) больных, принципиально отличается от предыдущей тем, что пациентам проведено лечение в обычных гнойных отделениях, не специализированных по лечению гнойных проявлений СДС.

Факторы, негативно влияющие на исходы амбулаторного и стационарного лечения, приводящие к высокой ампутации и смерти больных, мы разделили на несколько групп:

1. Дефекты организации лечебно-диагностической и медико-социальной помощи.

2. Тактические ошибки в выборе лечебно-диагностических мероприятий:

а) ошибки на диагностическом этапе;

б) ошибки в проведении консервативных мероприятий;

в) ошибки хирургического лечения.

Дефекты организации лечебно-диагностической и медико-социальной помощи влияют на исходы. Недостатки в организации помощи в свою очередь можно разделить на несколько уровней.

1. Федеральный уровень здравоохранения и охраны здоровья:

а) отсутствие в РФ регламентированной системы оказания междисциплинарной помощи больным СДС с участием врачей (диабетологов, хирургов гнойных отделений, ангиохирургов, ортопедов, клинических фармакологов, гериатров и др.), медицинских сестер (патронажных, участковых, семейных), социальных работников;

б) отсутствие системы межсекторальной помощи больным СДС с привлечением органов законодательной и исполнительной власти федерального уровня, государственных образовательных учреждений, научных подразделений и других секторов общественной жизни;

в) отсутствие государственной системы последипломной подготовки врачей, медицинских сестер, социальных работников для оказания помощи этой категории больных с учетом гериатрического компонента заболевания - тематического усовершенствования по подиатрии (педологии), гнойной хирургии, ортопедической и ангиохирургической помощи, методике обучения больных и членов их семей, эрготерапевтической, психологической и социальной адаптации инвалидов;

г) отсутствие мониторинга заболеваемости по СДС, ампутациям и летальности в стране.

2. Уровень управления здравоохранением субъектов федерации и муниципальных органов:

а) недостаточное развитие сети городских и районных диабетологических центров с обязательным включением в их структуру центров (кабинетов) диабетической стопы, школ для больных сахарным диабетом и СДС и организации междисциплинарной помощи;

б) отсутствие системы межсекторальной помощи больным СДС с привлечением органов законодательной и исполнительной власти областного и муниципального уровня, коммунальных служб, средств массовой информации;

в) недостаточная подготовка кадров врачей, медицинских сестер, социальных работников;

г) недостаток специализированных коек (создание специализированных отделений) по оказанию помощи больным СДС на базе многопрофильных лечебно-профилактических учреждений;

д) отсутствие информационно-статистического учета характера и объема лечебно-диагностической и социальной помощи, а также анализа потребности в ней;

е) отсутствие стандартизации.

3. Уровень лечебно-профилактических учреждений:

а) отсутствие системы междисциплинарного взаимодействия, коммуникации между специалистами и подразделениями лечебно-профилактических учреждений при оказании помощи больным СДС;

б) низкая профилактическая направленность в организации помощи;

в) недооценка роли медсестринского персонала при оказании профилактической и лечебной помощи на всех этапах ведения больных СДС;

г) отсутствие системы сестринского патронажа на дому для больных с ограниченной мобильностью;

д) недостаточный уровень оснащения необходимым диагностическим и лечебным оборудованием;

е) отсутствие стандартизации лечебных и диагностических подходов;

ж) отсутствие организационной преемственности на этапах оказания помощи.

Основной диагностической ошибкой при оказании помощи больным с гнойно-некротическими осложнениями СДС в неспециализированных больницах является неправильная постановка диагностической задачи. В результате, несмотря на наличие выявленных симптомов, позволяющих определить форму СДС, дифференциация по формам СДС не осуществляется. По данным, зафиксированным в историях болезни большинства пациентов 2-й группы (неспециализированные больницы), удалось провести дифференциальную диагностику и определить форму СДС. Однако у 186 (7,7%) больных достоверно установить форму СДС по истории не удалось. Типичными формулировками диагноза являются, к примеру, такие: «Диабетическая гангрена пальцев стопы...», или «Синдром диабетической стопы. Флегмона тыла стопы...», или «Сахарный диабет типа II. Трофическая язва подошвенной поверхности стопы...» и т.п. В целом дифференциация по формам синдрома не проведена у 77,2% из 100 больных 2-й группы и у 0,8% из 100 больных 1-й группы (р<0,001). Оценка результатов лечения без дифференциации по формам СДС дает искаженные сведения и не позволяет сопоставлять их с данными других авторов.

Другой типичной диагностической ошибкой является переоценка отдельных клинических проявлений без учета всего комплекса признаков, физикальных, лабораторных и инструментальных данных. Например, оценка кровоснабжения стопы только по данным ультразвуковой допплерографии или сегментарного артериального давления в конечностях без учета физикальных данных, температуры кожи и результатов других инструментальных методов может быть ошибочной. К примеру, при исследовании лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), в 10,3% наблюдений на фоне клинически отчетливой ишемии этот показатель тем не менее оставался в пределах нормальных величин, что связано с ригидностью стенок артерий на фоне атеросклероза Менкеберга. У 6,5% больных СДС при отсутствии признаков ухудшения кровообращения в стопах показатель ЛПИ был ниже 0,7-0,8. Аналогичной ошибкой является переоценка результатов исследования показателя тканевой перфузии (ТсрО2), поскольку снижение параметров оксигенации кожи может быть обусловлено преходящим, перифокальным воспалительным отеком.

В целом неправильная трактовка данных инструментальных исследований на всех этапах лечения отмечена у 5,1% из 100 пациентов 1-й группы и у 7,7% из 100 больных 2-й группы. При оценке степени гемодинамических нарушений в конечностях необходимо учитывать физикальные данные и параметры других методов исследования в комплексе.

Недостаточное применение современных методов в процессе диагностики частично объясняется плохой обеспеченностью больниц оборудованием или специалистами. Например, допплерография у больных СДС использовалась только в 4, ТсрO2 и лазерная допплеровская флоуметрия только в 2 из 6 гнойных отделений Челябинска и во всех из них выборочно.

Лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС обязательно должно быть комплексным. Как показали наши исследования, из общего числа используемых при лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС препаратов 55,1% предназначены для лечения сопутствующих заболеваний, что отражает роль полиморбидности в объеме клинических проявлений и ее значимость во влиянии на исходы. Однако при анализе медикаментозной терапии больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС у 11,4% пациентов обеих групп отмечено неадекватное, чрезмерное назначение препаратов, полипрагмазия.

У 84,1% больных медикаментозная терапия гнойно-некротических осложнений СДС в большинстве неспециализированных лечебных учреждений была шаблонной, не дифференцированной по формам СДС и отражала тактические установки, эмпирически сложившиеся много лет назад.

При развитии гнойно-некротического процесса на фоне сахарного диабета общепризнанной является необходимость перехода с таблетированных сахарснижающих препаратов на инсулины. Однако среди обследованных пациентов 2-й группы (сравнения) 10,1% инсулины не были назначены или были назначены после развития явлений гипергликемии. Другой типичной ошибкой инсулинотерапии является отсутствие постоянного динамического ухода и наблюдения за течением диабета. На фоне гнойно-воспалительного процесса уровень гликемии весьма подвержен колебаниям в сторону как гипогликемии, так и гипергликемии, что требует быстрой коррекции. Характерно, что в период нахождения пациентов в палате реанимации или интенсивной терапии резкие колебания уровня гликемии отмечены по анализам лишь в 0,21% наблюдений, а при переводе в обычные палаты колебания уровня гликемии регистрируются у 5,4% больных обеих групп. Причиной наблюдавшихся случаев гипогликемии при адекватной дозе инсулина является отсутствие баланса между сроками введения инсулина и приемом пищи. Вследствие возрастных мнестических нарушений при отсутствии должного наблюдения и ухода больные нередко забывают принимать пищу в нужное время, что сопровождается снижением уровня гликемии. Как правило, эпизоды гипогликемии сочетаются с ухудшением состояния раны: увеличивается зона некроза, усиливается гноетечение, лизируются пересаженные кожные лоскуты и зона краевой эпителизации.

Ошибки при назначении антибиотиков традиционны. Характерной ошибкой являлось бессистемное использование антибиотиков, что выявлено у 4,9% больных 1-й группы и у 41,2% больных 2-й группы (р<0,05). Выявленные наиболее типичные нарушения принципов антибиотикотерапии можно свести к нескольким группам:

- эмпирическая антибактериальная терапия продолжается и после получения антибиотикограммы, позволяющей перейти к другим препаратам с учетом чувствительности;

- используются нефротоксичные антибиотики на фоне диабетической нефропатии;

- при острых распространенных гнойных процессах лечение назначается одним антибиотиком в среднетерапевтической дозе, а затем в связи с неэффективностью лечения и прогрессированием процесса антибактериальная терапия усиливается, но с опозданием.

Поскольку в патогенезе микрососудистых изменений при всех формах СДС отсутствует спастический компонент, что показано как в наших исследованиях, так и в публикациях других авторов [1, 2], типичной ошибкой являлось патогенетически необоснованное применение при СДС спазмолитиков. В учреждениях, не специализированных по лечению СДС, в комплексе лечения но-шпа применялась в 19,7%, папаверин - в 11,9%, никотиновая кислота - в 14,7% наблюдений независимо от формы СДС.

При ишемических нарушениях характерной ошибкой являлось недостаточное использование современных препаратов, позволяющих осуществить коррекцию состояния кровотока (сулодексид, вазапростан).

Применение лекарственных средств для местного лечения ран без учета фаз раневого процесса отмечено у 4,0% из 100 больных 1-й группы и у 11,2% из 100 больных 2-й группы (р<0,05).

В целом те или иные ошибки медикаментозной терапии выявлены у 12,2% из 100 больных 1-й группы и у 89,5% из 100 обследованных больных 2-й группы.

Таким образом, исследование типичной практики медикаментозного ведения больных СДС в стационаре выявило наличие многочисленных и не всегда обоснованных вариантов использования лекарственных средств, что свидетельствует об актуальности разработки стандартов ведения больных.

Поскольку патогенез нейропатической и ишемической форм СДС различен, проводимое лечение должно быть патогенетическим и хирургическая тактика должна различаться коренным образом.

Анализ результатов лечения показал, что при ишемической форме СДС, с сухими некрозами в дистальных отделах стопы, хирургические операции, выполняемые в ранние сроки, еще до купирования явлений критической ишемии, почти всегда приводят к прогрессированию зоны некроза и опасны развитием влажной гангрены [3].

Примером может служить следующее клиническое наблюдение.

Больная Ш., 72 лет, госпитализирована в экстренном порядке в гнойное хирургическое отделение в одну из клинических больниц Челябинска с диагнозом: «синдром диабетической стопы. Гангрена I пальца правой стопы. Сахарный диабет типа II, легкое течение, компенсированный». Явления критической ишемии в области I пальца прогрессивно нарастали в течение 3 нед. Занималась самолечением. За медицинской помощью не обращалась. Принимает таблетированные сахарснижающие препараты. Посетившие пациентку на дому родственники вызвали скорую помощь. При поступлении предъявляет жалобы на умеренные боли в области I пальца правой стопы. Состояние удовлетворительное. Пульсация на периферических артериях нижних конечностей отсутствует. Кожа на стопе бледная, холодная на ощупь. Палец до средней трети основной фаланги черного цвета, отек окружающих тканей незначительный, явлений гнойного воспаления не отмечено, четкого отграничения зоны некроза нет. Температура тела не повышена. Лимфангита, регионарного лимфаденита нет. Глюкоза крови 7,6 моль/л. По дежурству произведена экзартикуляция в I плюснефаланговом суставе. В последующие 2 дня прогрессивно усиливались боли в стопе, ткани раны приобрели сероватый цвет, не кровоточили. Дистальные отделы стопы отечные, стопа холодная, бледная. Больная беспокойна, не спит из-за болей. На 3-и сутки признаки критической ишемии прогрессируют, глюкоза крови 12,7 ммоль/л. Произведена ампутация бедра в средней трети. В последующем нагноение культи бедра с длительным вторичным заживлением.

В представленном примере проиллюстрирована довольно частая ошибка - выполнение хирургической манипуляции (экзартикуляция пальца) в зоне ишемии. Без восстановления кровоснабжения тканей (любым адекватным способом) вмешательство бесперспективно и сопровождается нарастанием ишемии за счет посттравматического отека тканей.

Напротив, при нейропатической форме СДС уже в ранние сроки возможен широкий спектр хирургических вмешательств - от некрсеквестрэктомии до пластических операций. При этом сроки и объем вмешательства определяются не уровнем кровоснабжения, а степенью выраженности и распространенности гнойного процесса. Ошибочным при этой форме является пассивное ведение раны и отказ от пластических методов закрытия раны. Для ускорения очищения ран целесообразно использование современных перевязочных средств, низкочастотного и среднечастотного ультразвука и воздействие излучений углекислого и гелий-неонового лазеров. Типичной ошибкой является игнорирование обязательной иммобилизации для снижения давления на пораженные участки стоп (гипсовые лонгеты, пластиковые шины, специальная защитная обувь).

В ряде наблюдений гнойно-некротические изменения при нейропатии (флегмона, язвы, некроз) трактуют как осложнения, наступившие вследствие ишемии конечности, что сопровождается ненужными ампутациями.

Характеристика типичных ошибок хирургического лечения приведена в таблице.

Выявленные характерные организационные, диагностические и лечебные ошибки регистрировались преимущественно в неспециализированных больницах, которые, обладая реальным кадровым и материальным потенциалом, не имеют лишь специфического опыта и системы организации в оказании помощи этой сложной категории больных. Полученные результаты свидетельствуют в пользу создания оснащенных специализированных диабетологических центров, включающих кабинеты диабетической стопы, школы для больных сахарным диабетом, систему сестринского патронажа, командный (коллегиальный) подход в лечении больных. Актуальной является разработка унифицированных, стандартизованных подходов, включение вопросов оказания помощи больным СДС при лицензировании лечебно-профилактических учреждений и налаживание общегосударственной статистики неблагоприятных последствий медицинских вмешательств при этом заболевании [4]. На основе проведенного анализа нами был разработан лечебно-диагностический алгоритм «Протокол ведения больных. Синдром диабетической стопы». Использование протокола ведения больных, включающего комплекс организационных, диагностических и лечебных мероприятий, осуществляемых как врачами, так и медицинскими сестрами на всех этапах ведения больных СДС, позволило снизить число высоких ампутаций до 12,0% (от числа оперированных больных) по сравнению с обычными клиниками (36,9%) и уменьшить летальность до 4,3% по сравнению с соответствующим показателем в неспециализированных лечебных учреждениях (9,8%).