Несмотря на современные достижения хирургии, частота развития послеоперационных вентральных грыж остается постоянно на высоком уровне (7,4-24% от общего числа операций) [1, 6, 9, 15, 18, 21, 34, 35, 44, 45]. Отсутствие тенденции к снижению частоты развития грыж подтолкнуло к проведению многочисленных исследований этиологических факторов, приводящих к грыжеобразованию. В качестве факторов были описаны перитонит, диабет, цирроз печени, уремия, старческий возраст, раковая кахексия, ожирение, авитаминоз, анемия, приводящая к гипоксии тканей, стероидная, лучевая терапия, гипопротеинемия, нагноение раны, воспалительные изменения в сшиваемых тканях, пневмония, кашель, рвота, курение, парез кишечника [34, 40, 41, 58, 65, 67]. Однако по большинству факторов в литературе единого мнения не существует. О роли таких факторов, как пол [6, 53,71], цвет кожи [53], пожилой возраст [11, 27, 44, 52], ожирение [5, 7, 22, 31, 46, 52, 62, 72], раневая инфекция [20, 26, 30, 38, 61], высказываются диаметрально противоположные мнения. Имеются многочисленные работы, опровергающие зависимость грыжеобразования от таких «общепринятых» факторов, как раневая инфекция, возраст, ожирение, пневмония [19, 30, 38, 46]. Каким бы ни было отношение к указанным факторам, влияние хирурга на них в момент выполнения операции чаще всего невозможно. Мы не можем ни контролировать, ни даже стандартизировать их [49].

В то же время выбор оперативного доступа, шовного материала, техника ушивания лапаротомной раны целиком зависят от хирурга [12, 48, 57, 66]. Вопрос выбора шовного материала изучен в настоящее время достаточно полно [8, 11, 12, 14, 29, 33, 38, 43, 49, 51, 56, 60, 69, 73, 74]. Большинством авторов отмечается важность выбора лапаротомного доступа с целью предотвращения развития послеоперационных вентральных грыж [10, 30, 36, 72]. Анализ клинических исследований роли оперативного доступа и техники ушивания лапаротомной раны показал отсутствие единого мнения по этим вопросам. По данным одних авторов, срединный разрез является оптимальным для выполнения лапаротомии, при таком доступе практически не образуются послеоперационные грыжи [37, 42]; по другим данным, этот доступ имеет ряд серьезных недостатков и сопровождается развитием наибольшего числа грыж [10, 30, 36, 53]. Подобные диаметрально противоположные суждения высказываются в отношении как косого подреберного, так и парамедианного доступов [47, 50].

Отсутствие единого мнения о выборе рационального операционного доступа, с точки зрения снижения частоты образования грыж, свидетельствует о том, что невозможно добиться решения данной проблемы лишь клиническим исследованием. Мы разработали модель, позволяющую изучить биомеханические свойства различных лапаротомных доступов, ушитых с использованием узловой и непрерывной техники.

Целью настоящего исследования является снижение частоты развития послеоперационных вентральных грыж путем выбора оптимального операционного доступа с учетом биомеханических свойств передней брюшной стенки.

В клинической части работы в качестве модели исследования с целью минимизации возможного вмешательства внешних факторов, влияющих на грыжеобразование, учет которых крайне затруднителен, были взяты пациенты, которым выполнялась одна операция - холецистэктомия открытым способом. Холецистэктомия из лапаротомного доступа в базовых больницах кафедры общей хирургии РГМУ в период с 2005 по 2008 г. была выполнена 645 больным.

Отдаленные результаты операций прослежены у 508 (78,76%) из 645 больных. Среди них у 351 (69%) больного использован парамедианный доступ, у 109 (21,5%) - верхнесрединный, у 48 (9,5%) больных - косой подреберный доступ. Группы пациентов были сопоставимы по возрасту и полу.

Экспериментальное исследование имело целью выявить оптимальный операционный доступ и технику шва для закрытия лапаротомной раны при первичных операциях путем изучения биомеханических свойств апоневроза передней брюшной стенки - интактного и сшитого с помощью разной техники шва.

В качестве оборудования для измерения деформационно-прочностных показателей апоневроза передней брюшной стенки на растяжение использовали универсальную испытательную машину «Инстрон 1122».

Апоневроз исследовали не позже чем через 24 ч после смерти пациента. Апоневроз до исследования хранился в 0,89% растворе NaCl при температуре 4 °С. Исследование проведено на 30 трупах обоего пола в возрасте от 47 до 82 лет. Смерть всех больных наступила от острого инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения.

Взятие и подготовку апоневроза передней брюшной стенки к исследованию проводили по специально разработанной методике. На трупном материале по срединной линии передней брюшной стенки выполняли разрез кожи и подкожной жировой клетчатки от мечевидного отростка до лонного сочленения. Затем подкожную жировую клетчатку отсепаровывали от апоневроза до уровня передней подмышечной линии и производили забор мышечно-апоневротического фрагмента передней брюшной стенки, как показано на рис. 1.

Далее апоневроз с использованием прецизионной техники отделяли от мышечной ткани и получали образец, представленный на рис. 2.

В дальнейшем проводили нарезку апоневроза в продольном направлении на полосы шириной 30 мм. Для испытания интактного апоневроза и сшитого по белой линии использовали образцы длиной 100 мм, а для парамедианного доступа фрагмент апоневроза для исследования изготавливали из полоски апоневроза длиной 140 мм, при этом отсекая 40 мм апоневроза с противоположного разрезу края. Образцы, моделирующие парамедианный доступ, были рассечены, отступя 20 мм от белой линии.

Подготовленный образец апоневроза закрепляли в пневматические зажимы испытательной машины. Ширина всех образцов 30 мм. База растяжения (расстояние между клеммами испытательной машины) 75 мм. Скорость растяжения равнялась 50 мм/мин.

В качестве шовного материала использовали полипропилен 2-0. Исследовано 140 образцов апоневроза, в том числе 20 цельных и 120 сшитых. С помощью каждого вида шва для каждого доступа сформировано по 20 соединений. Сшивание образцов апоневроза в случае как узловой, так и непрерывной техники проводили 4 швами: расстояние между стежками 8 мм, расстояние от вкола до края среза 8 мм. Исследовали продольные образцы апоневроза передней брюшной стенки, рассеченные и сшитые по белой линии живота и парамедианно с использованием узлового и непрерывного швов. При парамедианном доступе отдельно испытаны сшитые передний и задний листки апоневроза. Таким образом сформировано 6 групп экспериментального исследования сшитого апоневроза:

1) срединный доступ, узловой шов;

2) срединный доступ, непрерывный шов;

3) парамедианный доступ (передний листок апоневроза), узловой шов;

4) парамедианный доступ (передний листок апоневроза), непрерывный шов;

5) парамедианный доступ (задний листок апоневроза), узловой шов;

6) парамедианный доступ (задний листок апоневроза), непрерывный шов.

При измерении длины кожного разреза были получены следующие результаты: срединный доступ 92,1±12,2 мм, парамедианный 89,4±11,7 мм, косой подреберный 98,3±18,2 мм.

Среди 508 отслеженных больных послеоперационные вентральные грыжи были выявлены у 45 (8,86%). При использовании срединной лапаротомии грыжа сформировалась у 18 больных, что составило 16,51%, при парамедианном доступе - у 17 (4,84%), при косом подреберном - у 10 (20,83%) больных.

При анализе сроков развития послеоперационных вентральных грыж отмечено, что в 21 (46,67%) наблюдении грыжа была выявлена самим пациентом в сроки от 1 до 12 мес, в 24 (53,33%) - нами во время клинического обследования, проводимого в сроки до 3 лет.

Последние 24 пациента считали себя полностью здоровыми, на момент осмотра жалоб не предъявляли. У 21 из них грыжевой дефект визуально не определялся, был выявлен нами пальпаторно и подтвержден данными УЗИ, еще у 3 пациентов грыжевые образования были выявлены визуально.

Проведен анализ сопутствующих заболеваний у пациентов с выявленными грыжами и без грыж. Чаще всего у пациентов с выявленными грыжами и без них имелись артериальная гипертензия, ожирение, ишемическая болезнь сердца.

При испытании на растяжение поперечных образцов трупного апоневроза, как интактного, так и со швами, получена почти симметричная колоколообразная кривая с одним максимумом. Результаты испытаний представлены в таблице и на рис. 3.

Обращает на себя внимание, что разрушение всех образцов, как цельных, так и со швами, независимо от техники шва и операционного доступа происходило при одной и той же деформации, составляющей от 33,65 до 38,41%. При одинаковых деформациях разрушения и разрыва образца при использовании как узлового, так и непрерывного швов для срединного и парамедианного доступов (передний листок) разрыв образца происходил при одном и том же напряжении. В свою очередь прочность задних листков апоневроза, сшитых узловыми и непрерывными швами, оказалась более чем в 2 раза меньше, чем при сшивании других образцов. Следует отметить, что с помощью какой бы техники ни накладывались швы, где бы ни производился разрез апоневроза, сшитый апоневроз всегда уступает по прочности интактному (см. рис. 3). Разрыв образцов апоневроза со швами всегда происходил в зоне шва. Мы не отметили разницы в механической прочности узлового и непрерывного швов для закрытия как срединного, так и парамедианного (для сшивания передних листков) доступов. В то же время при сшивании задних листков апоневроза влагалища прямых мышц живота наилучший результат показала непрерывная техника шва. Образцы задних листков апоневроза, сшитые непрерывным швом, выдерживают нагрузки на 30% больше, чем при использовании узловой техники шва (рис. 4).

При суммировании графиков испытаний на растяжение переднего и заднего листков апоневроза получены данные, представленные на рис. 5 и 6.

При анализе кривых деформация-напряжение выявлено, что парамедианный доступ с учетом свойств обоих листков апоневроза разрушается при нагрузке, превышающей таковую для срединного доступа, независимо от техники шва.

В случае наложения узлового шва разрывная нагрузка для парамедианного доступа на 38% выше, чем для срединного. При применении непрерывного шва разрывная нагрузка для парамедианного доступа выше на 33,8% по сравнению со срединным.

По результатам ретроспективного клинического исследования мы выявили наличие послеоперационной вентральной грыжи в 8,86% наблюдений, что совпадает с данными других авторов [6, 44, 59, 60].

При анализе частоты развития послеоперационных грыж в зависимости от используемого доступа наилучшие результаты получены нами при парамедианном доступе: частота развития послеоперационных вентральных грыж снизилась до 4,84%. Применение срединной лапаротомии и косого подреберного доступа осложнилось развитием грыж соответственно в 16,51 и 20,83% наблюдений. На преимущества парамедианного доступа и меньшую частоту грыжеобразования при его использовании указывают и другие авторы [2, 4, 16, 25, 28, 39, 47, 60]. Однако единого мнения до настоящего времени не существует, о чем свидетельствуют работы, сообщающие о преимуществах срединного лапаротомного доступа [7, 11, 37, 42]. Другой широко обсуждаемый вопрос касается сроков развития послеоперационных грыж. По одним данным, грыжи формируются в сроки от нескольких месяцев до 3-8 лет [59, 67] и даже 10 лет [34] после операции. Другие авторы придерживаются мнения о возникновении грыж в первые 6-12 мес после первичной операции [13, 17, 23, 64].

В проведенном исследовании наше внимание привлекло то, что 53,33% пациентов не знали о наличии у них грыжи, выявить ее удалось только после тщательного физикального и ультразвукового исследований. Лишь в 46,67% наблюдений грыжа была выявлена самим пациентом в сроки от 1 до 12 мес. При этом в сроки до 6 мес после операции грыжи были выявлены у 18 пациентов из 21. Полученные нами результаты объясняют отсутствие единого мнения о сроках развития грыжи. Сообщения о развитии грыжи в поздние сроки мы связываем с ее несвоевременной диагностикой. Эта точка зрения была отражена в 1985 г. M. Mudge и L. Hyghes [59], которые сообщили, что в 70% наблюдений грыжа была выявлена врачом при осмотре и пациент о ее существовании не знал. R. Luijendijk и соавт. [55] указали, что из 56 пациентов с грыжей 14 были убеждены, что грыжи у них нет. Ряд авторов сообщают о том, что грыжа не всегда выявляется не только самим пациентом [3, 31, 32], но даже при физикальном осмотре врачом; при этом наличие грыжи подтверждается при компьютерной томографии [24, 68]. По данным D. den Hartog [15], в 60% наблюдений при выполнении компьютерной томографии обнаружены послеоперационные вентральные грыжи, которые не выявлялись клинически. Имеются исследования, в которых указывается, что образование грыжи происходит в течение первого месяца после операции [17, 63].

По нашим данным, послеоперационная грыжа развивается в первые 6-12 мес. Предпосылки к ее образованию закладываются в первые месяцы после операции, когда прочность раны целиком зависит от свойств сшиваемых тканей, выбора операционного доступа и техники шва. Заживление раны не означает ее резистентности к натяжению в течение 2 мес, поэтому изначальная прочность зависит исключительно от прочности шва раны [54]. Процесс заживления апоневроза длится 4-6 мес, а иногда до 1 года. В этот период биологические процессы заживления апоневроза еще не в состоянии обеспечить прочность лапаротомной раны, вследствие чего надежность шва апоневроза целиком зависит от механических свойств сшитого апоневроза [17, 64, 70].

По данным нашего экспериментального исследования, цельный апоневроз всегда прочнее сшитого независимо от доступа и техники шва. Мы попытались выяснить, какие доступ и техника шва обладают наилучшими прочностными характеристиками. Наша модель исследования базируется на анатомических особенностях строения передней брюшной стенки в разных ее областях. Анатомически самым тонким местом является белая линия живота, которая выполняет каркасную функцию, так как является сухожилием 6 мышц передней брюшной стенки, действующих разнонаправленно. На расстоянии нескольких сантиметров от срединной линии передняя брюшная стенка представлена передними и задними листками влагалища прямых мышц живота, между которыми располагается мышца. Прямая мышца живота обладает свойствами несжимаемой жидкости, заключенной в герметичный футляр. Таким образом, прочность при закрытии парамедианного доступа обусловлена механическими свойствами сшитых переднего и заднего листков. Несмотря на то что сшитый передний листок апоневроза выдерживает бо`льшую нагрузку, чем задний, разрушение образцов происходит при одной и той же деформации, что дает нам возможность оценивать прочность парамедианного доступа как сумму механических свойств переднего и заднего листков апоневроза прямой мышцы живота. На основании результатов проведенного эксперимента оптимальным операционным доступом является парамедианный, так как он выдерживает большие нагрузки по сравнению со срединным независимо от техники закрытия лапаротомной раны. При закрытии парамедианного доступа задний листок апоневроза следует сшивать непрерывным швом, тогда как передний листок можно зашивать с использованием любой техники шва.

Итак, экспериментальное и клиническое исследования показали, что парамедианный доступ обладает наилучшими механическими характеристиками и его использование сопровождается развитием грыжи реже, чем при применении срединного и косого подреберного доступов.

Таким образом, выбор рационального операционного доступа снижает частоту развития послеоперационных грыж. Парамедианный доступ обладает наилучшими биомеханическими характеристиками, а его клиническое применение позволяет снизить частоту грыжеобразования.

Послеоперационная вентральная грыжа развивается в первые 6-12 мес после операций на органах брюшной полости. Более поздние сроки выявления грыжи обусловлены ее несвоевременной диагностикой.