Течение хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в 20-70% наблюдений осложняется декомпенсацией кровообращения с развитием критической ишемии [2, 11, 16]. При этом в 50-75% наблюдений критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) обусловлена дистальной формой поражения, при которой облитерация артерий локализуется в инфраингвинальном сегменте [4, 9, 13-15]. У 40-70% больных с КИНК развиваются язвенно-некротические поражения дистальных отделов конечностей (IV степень ишемии по Фонтену-Покровскому), которые приводят к длительной временной либо стойкой потере трудоспособности, снижению качества жизни и к летальному исходу [3]. Согласно Европейскому и Российскому консенсусам по КИНК, оптимальным методом лечения является выполнение последовательных вмешательств - сосудистой реконструкции и санации гнойно-некротического очага [10, 17]. Несмотря на это, на сегодняшний день самым распространенным методом лечения КИНК остается высокая ампутация пораженной конечности [1]. Крупные мировые исследования показывают, что лишь в половине всех наблюдений критической ишемии производится реваскуляризация различных видов. Доминирующим фактором при выборе вида операции является состояние путей оттока по R. Rutherford. Одним из важных факторов, способных существенно повлиять на прогноз лечения критической ишемии и возможность полной регенерации трофической раны, является также характер вегетирующей в трофической ране флоры и качественно проведенная антибактериальная терапия. Так, в ряде мировых исследований определен микробиологический спектр из 653 образцов, взятых у 376 больных с критической ишемией, на основании чего выявлено, что 77% образцов приходятся на грамположительную флору (43% Staphylococcus, 23% Streptococcus и др.). В 23% был выделен метициллиноустойчивый золотистый стафилококк. Более распространенными были Pseudomonas [5, 12, 18]. Эти данные подтверждены крупным американским исследованием, в котором доказано, что стрептококк группы А является наиболее распространенным, а золотистый стафилококк - вторым по частоте обнаружения в трофических ранах при критической ишемии [6-8]. Целью данной работы является оценка результатов лечения больных с критической ишемией IV степени в зависимости от вида артериальной реконструкции, состояния дистального русла пораженной конечности и спектра вегетирующей в ране флоры.

За период с 2006 по 2009 г. в отделении хирургии сосудов РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского прослежены и проанализированы однолетние результаты лечения 82 (100%) больных с критической ишемией. Средний возраст больных 61,36±11,3 года. Для оценки степени хронической артериальной ишемии нижних конечностей использовали классификацию R. Fontain - А.В. Покровского (1972), по которой заболевания всех пациентов соответствовали ІV степени. Мужчин было 68 (82,9%), женщин - 14 (17,1%). Среди нозологических форм, приведших к декомпенсации кровообращения, изолированный атеросклероз диагностирован у 44 (53,7%) больных, атеросклероз и сахарный диабет типов I и II (диабетическая микроангиопатия) - у 20 (24,3%), облитерирующий артериит - у 18 (22%) больных. Продолжительность заболевания от первого появления признаков перемежающейся хромоты до возникновения некротических поражений стоп варьировала от 6 мес до 18 лет (в среднем 4 года 2 мес). Длительность существования язвенно-некротических расстройств дистальных отделов пораженной конечности от 1 мес до 2,5 года (в среднем 6 мес). Продолжительность течения сахарного диабета в среднем достигала 7 лет.

Выбор метода и объема оперативного лечения, а также оценку результатов проводили на основании классификации, предложенной R. Rutherford в 1997 г. В зависимости от состояния путей оттока все больные были условно разделены на две группы: 1-я (n=38) - с удовлетворительным состоянием путей оттока (1,0-7,5 балла), 2-я (n=44) - с неудовлетворительным состоянием дистального русла (7,5-10,0 балла). В 1-й группе выполняли преимущественно шунтирующие операции подвздошно-бедренно-подколенного сегмента, во 2-й - профундопластику, артериализацию венозного кровотока голени и стопы, операции «непрямой» реваскуляризации (поясничную симпатэктомию, реваскуляризирующую остеотрепанацию) или проводили только консервативное лечение (табл. 1).

Как видно из табл. 1, при анализе по критерию χ² отмечено статистически значимое различие по числу «прямых» реваскуляризаций и артериализаций венозного кровотока голени и стопы, выполненных у больных 1-й и 2-й групп. Следует отметить, что при неудовлетворительных путях оттока «прямые» реваскуляризации в основном представлены профундопластикой, в группе пациентов с удовлетворительными путями оттока выполнение «непрямой» реваскуляризации или проведение только консервативного лечения обусловлено наличием выраженных сопутствующих зуболеваний.

Всем больным проведено консервативное лечение по общепринятым методикам. Также дважды проводилось бактериологическое исследование отделяемого трофических дефектов по стандартным методикам с посевом возбудителей на элективные среды и определением чувствительности к основным антибактериальным препаратам. При этом анаэробную флору не исследовали.

Для оценки трофических нарушений мы применили классификацию Van Acker/Peter, имеющую пять категорий поражения [17]. У всех больных были язвы размером от 2 мм до 5 см, гангрена одного или нескольких пальцев стопы.

Статистический анализ выполнен с помощью пакета StatSoft Statistica 6.0 при использовании t-критерия, критерия χ² и дисперсионного анализа.

На основании данных КТ-ангиографии, а также ультразвукового дуплексного сканирования 82 больных, которым в дальнейшем выполнена сосудистая реконструкция, были снова разделены на две группы: с изолированными и многоуровневыми поражениями магистральных артерий нижних конечностей. Изолированное поражение отдельных артериальных сегментов значительно реже приводит к декомпенсации кровообращения и формированию трофических нарушений на стопе.

Исходя из ангиографических данных о состоянии путей оттока по R. Rutherford, мы предположили, что выраженность трофических изменений в большинстве наблюдений обусловлена многоуровневыми окклюзионно-стенотическими поражениями в совокупности с окклюзиями двух и более артерий голени в пораженных конечностях - в нашем исследовании 41 (50%) больной, этот факт был подтвержден при выполнении дисперсионного анализа (рис. 1;

В остальных 35 (42,7%) наблюдениях диагностированы изолированные поражения магистральных артерий ниже паховой складки. Лишь у 6 (6,3%) больных наличие «блока» на уровне аортоподвздошной зоны с хорошими путями оттока привело к критической ишемии конечности и развитию трофических нарушений.

У большинства больных (58) баллы оттока определялись в пределах 7, что свидетельствовало о сохранении проходимости берцовых артерий, коллатеральных связей и условий для реконструкции. С баллами оттока >7,5 оперированы 29 (35,4%) больных; этот показатель обусловлен тем, что в большинстве наблюдений при тяжелых поражениях дистального артериального русла производится первичная малая либо большая ампутация из-за необратимости ишемических повреждений в пораженной конечности. Из табл. 2

Всем больным проведены бактериологические исследования гнойных ран, которые показали, что состав микрофлоры представлен несколькими видами микробных штаммов. Данные о частоте обнаружения различных микроорганизмов приведены в табл. 3,

Как видно из табл. 3, чаще (42,7% наблюдений) высевается S. aureus, Pseudomonas aeruginosa определяется в 26,8%, Staphylococcus epidermidis - в 18,3%, Enterobacter aerogenes - в 17,1% наблюдений. Не верифицировался рост микроорганизмов у 32,9% больных. Мы также выявили зависимость между микробным спектром в ране и состоянием путей оттока - для окклюзии двух и более артерий голени характерно наличие микробных ассоциаций в ране, в то время как монокультура встречается при менее выраженном поражении (см. рис. 1, p=0,019).

Выявлена зависимость между выраженностью трофического поражения нижней конечности и микробным спектром (рис. 2, p=0,0023).

Таким образом, основным фактором, влияющим на величину язвенно-некротического дефекта и микробный спектр, является состояние путей оттока.

При оценке результатов лечения в течение первых 30 дней анализировали частоту осложнений (лимфорея, нагноение послеоперационной раны, ампутация вследствие прогрессирования гангрены), в группе пациентов, которым выполнены «прямые» реваскуляризации и артериализация венозного кровотока голени и стопы, - частоту тромбозов. В период до 1 года наблюдения (соответствует раннему послеоперационному периоду) оценивали динамику заживления язвенно-некротического дефекта, при этом хорошим результатом считали полное заживление язвы, удовлетворительным - состояние без динамики при сохраненной конечности, неудовлетворительным - ампутацию.

Как видно из табл. 4,

Так, для показателя «лимфорея» значимым предиктором является наличие у больного сахарного диабета. Неудовлетворительные пути оттока и сахарный диабет достоверно влияют на частоту нагноения послеоперационной раны. Выявлена взаимосвязь между частотой ампутаций и наличием в язвенно-некротическом дефекте ассоциации микроорганизмов. Тромбоз в зоне реконструкции чаще развивается при выполнении артериализации.

Как видно, при анализе частоты сохранения конечности в течение 1 года достоверно значимыми предикторами вероятности ампутации являются неудовлетворительные пути оттока, наличие микробных ассоциаций и выполнение артериализации.

Далее приводим декомпозицию подтвержденных гипотез. На рис. 3

На рис. 4

На рис. 5 представлена декомпозиция гипотезы о влиянии спектра микрофлоры на вероятность сохранения конечности в течение 1 года. Так, при отсутствии роста или наличии монокультуры вероятность сохранения конечности выше, а при наличии микробных ассоциаций высока вероятность ампутации конечности (p=0,013).

Динамика лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) в течение 30 дней составила от 0,37±0,18 до 0,56±0,23 (p<0,0001). При анализе исходного уровня ЛПИ не отмечено его достоверной взаимосвязи с состоянием путей оттока, микробным спектром или выраженностью язвенно-некротического дефекта (р>0,05), однако имеется достоверное влияние (p=0,0003) уровня ЛПИ менее 0,49 после проведенного лечения на высокую частоту ампутации в течение 1 года.

На величину и динамику ЛПИ после лечения с высокой достоверностью влияет состояние путей оттока (p=0,005). Наибольшая положительная динамика его величины отмечена при состоянии путей оттока от 1,0 до 4,5 балла, полное отсутствие динамики - при достижении 10,0 балла (см. рис. 5).

Анализ результатов однолетнего наблюдения в двух группах больных показал, что у 28 (73,7%) больных 1-й группы с удовлетворительными путями оттока происходили грануляция язвы, усиление репаративных процессов, что позволило в дальнейшем ликвидировать язвенные дефекты, при этом ЛПИ возрос с исходных 0,34±0,03 до 0,71±0,2 и сохранялся в послеоперационном периоде без существенных колебаний (р=0,005). При высевании монокультуры, либо ассоциаций в ране заживление язвы наступило в 34,2% (n=13) и 13,2% (n=5), в случае, если флора не высевалась - в 26,3% наблюдений. Наибольшее количество высоких ампутаций - 5,3% (2 наблюдения) - пришлось на подгруппу с ассоциациями микробов в раневом дефекте при ЛПИ менее 0,2 (р=0,005). Продолжала сохраняться КИНК (15,8%), причем больных с ассоциациями в ране не наблюдалось. Во 2-й группе заживление трофических дефектов удалось добиться в 12 (27,3%) наблюдениях. Наибольшая доля высоких ампутаций пришлась на группу с ассоциациями микробной флоры в ране - 18 (40,9%) больных. Во 2-й группе (n=25) при высевании монокультуры либо ассоциаций в ране заживление язвы наступало соответственно в 4,5% (n=2) и 11,4% (n=5) наблюдений. Флора в ране не высевалась у 5 (11,4%) больных. КИНК сохранялась у 9,1% (n=4) больных. Высокая ампутация выполнена 5 (11,4%) больным с монокультурой в ране и 2 больным, у которых флору высеять не удалось (р=0,005). Во 2-й группе отмечено 3 (6,8%) летальных исхода от сопутствующих сердечных заболеваний.

Таким образом, наличие сахарного диабета у больных с критической ишемией нижних конечностей является предопределяющим фактором развития местных раневых осложнений после операции - лимфореи и нагноения послеоперационной раны (р<0,05).

Присутствие в язвенно-некротическом дефекте микробных ассоциаций взаимосвязано с высокой частотой ампутаций в течение 30 дней от начала лечения (р<0,05).

На частоту ампутаций нижней конечности в течение 1 года от начала лечения оказывают достоверное влияние: а) неудовлетворительное состояние путей оттока (p<0,0001); б) наличие микробной ассоциации в ране (p=0,013); в) выполнение артериализации венозного кровотока голени и стопы (p<0,0001).

Предиктором вероятности ампутации в течение 1 года является уровень лодыжечно-плечевого индекса менее 0,49 после проведенного лечения.

С целью улучшения отдаленных результатов (1 год) и увеличения частоты сохранения конечности необходима адекватная антибактериальная терапия с контролем раневого отделяемого и переводом ассоциации микроорганизмов в монокультуру.

Полученные данные можно использовать для прогнозирования вероятности положительного или отрицательного исхода лечения, а учет и коррекция неблагоприятных факторов позволят увеличить частоту сохранения конечности. Главным фактором, влияющим на исход лечения, является состояние путей оттока.