При изучении проблемы кишечного шва и его адаптации к различным операциям на желудке и кишечнике [2, 3] нами разработан способ формирования желудочно-тощекишечного соустья при резекции желудка по Бильрот-II^[1]. В этот способ включены лучший анатомический вариант соустья, лучший (механический) кишечный шов [1, 4] и использование имеющихся в настоящее время аппаратов для наложения механического шва. Эти три составляющие реализованы через определенные технические приемы по выполнению основных этапов формирования желудочно-тощекишечного соустья во время резекции желудка по Бильрот-II. В задачу нашего исследования входили разработка, экспериментальная апробация и клиническая оценка технических приемов формирования желудочно-тощекишечного соустья при резекции желудка по Бильрот-II.

Для решения поставленной задачи проведено экспериментальное и клиническое исследование. Экспериментальное исследование выполнено на 40 беспородных собаках массой тела от 9 до 14 кг. В этих опытах разрабатывали методику формирования соустья и отдельные ее детали [5]. В 16 опытах соустье формировали ручным швом Альберта-Шмидена, в 24 - механическим швом линейными степлерами TCL-75 («Johnson & Johnson»), ILA-75 («Autosuture»), УКЛ-40 и УКЛ-60. В сравниваемых группах животных оценивали длительность формирования соустья, выживаемость животных, механическую прочность, проницаемость шва для микрофлоры, распространенность спаек, процессы регенерации и морфометрические данные в различные сроки наблюдения до 30 сут.

В клинических наблюдениях выделено 2 группы больных. В 1-ю группу включены 30 пациентов, которым операция выполнялась традиционным способом с формированием желудочно-тощекишечного соустья ручным швом Альберта-Шмидена. 50 больным (2-я группа) операция выполнена разработанным нами способом с применением механического шва. Операция производилась по поводу различных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Оценивали продолжительность формирования соустья, переносимость операции, течение послеоперационного периода, число осложнений, сроки выздоровления, функцию анастомоза, состояние больных в отдаленном периоде в сроки до 10 лет.

В настоящем сообщении мы не касаемся многих вопросов обсуждаемой темы и результатов исследования. Основной акцент сообщения сделан на рациональных технических приемах главных этапов формирования желудочно-тощекишечного соустья по новой методике.

1. Основным техническим приемом формирования соустья новым способом было выкраивание двух лоскутов на проксимальной границе резекции желудка со стороны его большой кривизны. По линии резекции оставляли вместе с культей желудка вентральный и дорсальный лоскуты шириной у основания 4 см и длиной 4-5 см. Для их выкраивания накладывали зажим с прямыми браншами в поперечном направлении к оси желудка (со стороны большой кривизны) на протяжении 4 см. Удаляемую часть желудка отсекали по зажиму дистальнее и до конца этих бранш. После отсечения от угла разреза на расстоянии 4 см накладывали второй зажим с прямыми браншами в направлении к кардиальному отделу желудка. Наложенные два зажима ограничивали верхний и дистальный края лоскутов, которые оставались соединенными большой кривизной желудка и продолжались в остающуюся культю органа. Наложение двух зажимов на формируемые лоскуты предупреждает кровотечение из краев разреза. Их оставляют до наложения желудочно-тощекишечного соустья (см. рисунок, а).

По линии предполагаемого разреза со стороны малой кривизны желудка подводят бранши аппарата УКЛ-40 (или УКЛ-60), ограничитель которого вводят в угол верхнего разреза лоскутов. Последнее имеет значение в плане предупреждения смещения тканей стенок желудка при сведении бранш аппарата УКЛ-40 (УКЛ-60). Сводят бранши аппарата УКЛ-40 и прошивают заднюю и переднюю стенки желудка, снимают аппарат и визуально контролируют гемостаз по линии механического шва. При необходимости в местах кровотечения накладывают шов атравматической иглой с рассасывающейся нитью.

По линии основания дорсального лоскута серозно-мышечными швами подшивают петлю тощей кишки - заднюю губу будущего соустья (см. рисунок, б). В подшитой петле кишки на расстоянии 3-4 мм от серозно-мышечного шва, напротив верхнего и нижнего краев дорсального лоскута, делают два поперечных разреза длиной 4-5 мм, проникающих в просвет кишки (см. рисунок, б). В дистальное отверстие кишки вводят упорную браншу линейного степлера и выводят ее через проксимальное отверстие. Снимают зажимы с пережатых лоскутов, рассекают их по большой кривизне, сопоставляют дорсальный лоскут со стенкой тощей кишки, под которую уже подведена упорная бранша линейного степлера, придавливают этот лоскут второй браншей аппарата, смыкают бранши, прошивают тощую кишку с основанием дорсального лоскута культи желудка. После снятия аппарата хорошо виден механический шов задней губы будущего анастомоза, который тщательно осматривают на предмет гемостаза и последний осуществляют при необходимости путем прошивания сосудов атравматической иглой с рассасывающейся нитью. Одновременно виден образовавшийся лоскут тощей кишки с двумя рядами металлических скобок, оставшихся после прошивания и рассечения шва желудка с тощей кишкой (см. рисунок, в). Сопоставляют края слизистой оболочки лоскутов тощей кишки и культи желудка (вентрального), на их основание накладывают бранши линейного степлера и производят прошивание. После снятия аппарата открывается и хорошо доступен осмотру механический шов передней губы соустья (см. рисунок, г, д). Контроль гемостаза осуществляют визуально и при необходимости прошивают сосуды узловыми швами в местах кровотечения.

Серозно-мышечными швами погружают механический шов передней губы соустья и шов культи желудка в зоне созданной малой кривизны. В результате выполненных действий наложен (и погружен серозно-мышечными швами) механический шов на заднюю и переднюю стенки желудочно-тощекишечного соустья и на вновь сформированную малую кривизну культи желудка (см. рисунок, е), причем на переднюю губу соустья наложен эвертированный, а на заднюю - инвертированный механический шов, погруженный серозно-мышечным швами.

Таким образом, выкраивание вентрального и дорсального лоскутов в культе резецируемого желудка позволило:

- наложить желудочно-тощекишечное соустье при помощи линейных степлеров;

- сформировать соустье желудка с тощей кишкой по типу конец в бок;

- наложить соустье с краями культи желудка, исключив дополнительную травму остающейся части органа;

- поэтапно контролировать качество гемостаза визуально по линии всего анастомоза и осуществить его при необходимости;

- соединить воедино лучший анатомический вариант анастомоза, лучший (механический) шов и имеющиеся в настоящее время аппараты для наложения механического шва.

2. Вторым техническим приемом в описываемом способе формирования соустья желудка с тощей кишкой было усовершенствование ушивания углов анастомоза. После наложения соустья механическим швом остались неушитыми верхний и нижний углы между передней и задней губами соустья (см. рисунок, д). Эти небольшие по протяженности промежутки мы вначале ушивали узловыми двухрядными швами. Наблюдения показали, что такая методика отрицательно сказывается на функции соустья. Дело в том, что в результате проведения нити через все слои стенки после инвагинации образуется складка, которая существенно влияет на функцию анастомоза и эвакуацию из культи желудка. Для ушивания углов анастомоза нами разработан, испытан в эксперименте и применен новый П-образный серозно-мышечно-подслизистый шов^[2]. Он хорошо сопоставляет серозный, мышечный и подслизистый слои желудка и кишки, нити не проникают в просвет соустья, при этом не требуется погружения шва, не создается клапанного эффекта и вследствие захватывания подслизистого слоя достигается гемостатический эффект. Очень важным моментом является то, что П-образный серозно-мышечно-подслизистый шов включает только один ряд швов, что позволяет хорошо адаптировать его с механическим. Погружные швы в этих местах создают деформацию и грубый переход тканей от механического шва к ручному и наоборот. До применения нового вида шва для ушивания образовавшихся углов формируемого соустья все другие швы типа Альберта сопровождались образованием в этой зоне спаек со смежными органами, деформацией соустья и нарушением его функции.

Таким образом, ушивание верхнего и нижнего углов формируемого соустья П-образным серозно-мышечно-подслизистым швом позволило:

- хорошо адаптировать ручной шов с механическими инвертированным и эвертированным;

- избежать деформации соустья за счет исключения необходимости погружения механического шва вторым рядом швов;

- уменьшить выраженность воспалительных и спаечных явлений в зоне соустья;

- обеспечить лучшую функцию сформированного анастомоза.

3. Отмеченные выше технические приемы формирования желудочно-тощекишечного соустья при резекции желудка по Бильрот-II дали возможность апробировать в эксперименте и клинике новый способ выполнения этого этапа резекции желудка. Основные преимущества этого способа можно свести к следующему:

- простота выполнения важного этапа операции;

- выполнение операции в более асептичных и эстетичных условиях;

- сокращение продолжительности операции на 9 мин;

- увеличение выживаемости подопытных животных на 40% по сравнению с таковой в контрольной группе;

- более легкое течение послеоперационного периода у больных, оперированных новым способом: температура тела нормализовалась на 6 дней раньше, показатели анализов крови приходили к норме на 12-й день у 76,6% пациентов против 55,6% в контрольной группе, в которой соустье формировали традиционным способом;

- количество послеоперационных осложнений было существенно меньше у больных, которым сформирован анастомоз по новой методике (4 и 18,7% в эксперименте, 26 и 53% в клинике);

- заживление механического шва соустья происходило на 14-16 дней раньше, чем ручного шва после формирования анастомоза традиционным методом;

- порционная эвакуация из культи желудка имела место на 23,6% чаще, чем у оперированных общеизвестным способом;

- отдаленные результаты в сроки до 10 лет после операции были хорошими и отличными у 90% и удовлетворительными у 10% оперированных новым методом. У всех оперированных по предлагаемой методике восстановлена трудоспособность (они вернулись к прежней работе).

Таким образом, применение ряда технических приемов позволило разработать в эксперименте и применить в клинике новый способ формирования желудочно-тощекишечного соустья.

В новом способе формирования соустья соединены воедино лучший анатомический вариант соустья, лучший механический шов при использовании аппаратов для сшивания желудка с тощей кишкой.

Разработанный способ формирования желудочно-тощекишечного соустья при резекции желудка по Бильрот-II имеет ряд преимуществ перед традиционным методом. Он позволяет улучшить результаты таких операций, сократить сроки выздоровления и восстановить трудоспособность оперированных больных.