Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Загайнов В.Е.

Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России, Нижний Новгород;
кафедра хирургии факультета обучения иностранных студентов Нижегородской медицинской академии Росздрава

Евстигнеева Г.А.

Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России

Рыхтик П.И.

Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России, Нижний Новгород

Зелди Л.Л.

Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России

Горохов Г.Г.

Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России, Нижний Новгород

Инородное тело брюшной полости, вызвавшее пролежень стенки желудка и двенадцатиперстной кишки

Авторы:

Загайнов В.Е., Евстигнеева Г.А., Рыхтик П.И., Зелди Л.Л., Горохов Г.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(9): 78‑80

Просмотров: 1612

Загрузок: 26

Как цитировать:

Загайнов В.Е., Евстигнеева Г.А., Рыхтик П.И., Зелди Л.Л., Горохов Г.Г. Инородное тело брюшной полости, вызвавшее пролежень стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(9):78‑80.
Zagaĭnov VE, Evstigneeva GA, Rykhtik PI, Zeldi LL, Gorokhov GG. The bedsore of the stomach and duodenum, caused by the foreign body. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(9):78‑80. (In Russ.).

?>

Инородные тела (Corpora aliena) - чужеродные для организма предметы, внедрившиеся в его ткани, органы или полости через поврежденные покровы или через естественные отверстия. Инородными телами являются также введенные в организм с лечебной целью протезы суставов, клапанов сердца, скрепляющие костные отломки спицы, пластины, различные дренажи, тампоны, шовный материал и др. [1]. Оставленные в брюшной полости марлевые тампоны и салфетки, особенно в зарубежной литературе, описываются как госсипибома (gossypiboma), техтилома (textiloma) или коттоноид (cottonoid). Наиболее часто используемый термин «госсипибома» [10].

Наличие инородного тела в организме вызывает изменения, зависящие от его величины, формы, физических и химических свойств, наличия бактериальной флоры и расположения. Химически активные инородные тела могут вызывать воспалительную реакцию окружающих тканей вплоть до их омертвления. Инфицированные инородные тела влекут за собой нагноение. Инородные тела могут причинять боль в связи с давлением на нервные образования, приводить к кровотечению (пролежень сосуда), прободению полых органов, но могут бессимптомно многие годы оставаться в организме [1, 2].

Инородные тела брюшной полости в практике общей хирургии остаются актуальной проблемой. Сообщения об инородных телах, оставленных во время операции, немногочисленны, чаще всего публикуются единичные наблюдения [3]. В общей хирургии инородные тела чаще обнаруживают в брюшной полости - 0,16% всех наблюдений [4, 5]. Летальность при инородных телах брюшной полости достигает 40%. Среди инородных тел, забытых во время операции, чаше встречаются марлевые салфетки и шарики - 52%, реже - инструменты - 43% наблюдений [6]. Длительность пребывания инородного тела в брюшной полости и характер возникающих осложнений зависят от его локализации, размеров и инфицированности. Традиционным способом лечения таких осложнений является хирургическое вмешательство, которое сводится к вскрытию абсцесса, удалению содержимого и дренированию патологической полости, реже используется лапароскопический доступ [6]. Крайне редки описания миграции инородного тела в просвет желудочно-кишечного тракта [3, 7, 9]. Миграция инородного тела в просвет желудочно-кишечного тракта может вызывать кишечную непроходимость [12], образование свищей [8], желчную гипертензию [7] или оставаться бессимптомной [11].

Цель работы - демонстрация особенностей клинических проявлений при наличии инородного тела брюшной полости, осложненного сочетанной перфорацией желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), а также варианта его извлечения.

Приводим собственное наблюдение.

Больная С., 72 лет, госпитализирована в хирургическую клинику Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России в плановом порядке 30.06.10 с диагнозом: марлевый безоар желудка. При поступлении предъявляет жалобы на дискомфорт в эпигастральной области, тошноту, рвоту, общую слабость, повышение температуры тела до 37,5 °С. Год назад в хирургическом отделении районной больницы оперирована по поводу калькулезного холецистита. Послеоперационный период протекал без особенностей. Выписана на 15-е сутки. Последующие месяцы чувствовала себя удовлетворительно. Ухудшение самочувствия больная отметила через 6 мес после операции, когда появились указанные жалобы. В течение последующих 4 мес за медицинской помощью больная не обращалась. В апреле 2010 г. обратилась в районную поликлинику, где при УЗИ заподозрено образование желудка. Эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДФС): хронический гастрит, дуоденит. В просвете нижней трети тела желудка конгломерат размером 4×5 см (инородное тело). Больная направлена в Областной диагностический центр, где произведена повторная ЭГДФС: пищевод не изменен. В желудке имеется безоар тканевого происхождения больших размеров, с наложением слизи и остатков пищи на поверхности. Видимая слизистая желудка неравномерно гиперемирована. В антральном отделе вокруг привратника утолщенные складки, слизистая отечная, привратник асимметричен, проходим. В луковице ДПК имеется второй безоар, занимающий до половины просвета кишки, щипцами не смещается, вытягиваются нити. Слизистая постбульбарного отдела не изменена.

При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 130/80 мм рт.ст., пульс 72 в 1 мин. В эпигастральной области послеоперационный рубец после верхнесрединной лапаротомии. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Объемных образований в брюшной полости не пальпируется.

УЗИ: в брюшной полости под левой долей печени определяется гиперэхогенная структура с акустической тенью размером более 15 см. Желчный пузырь отсутствует после холецистэктомии. Желчной гипертензии не выявлено. Образование брюшной полости с прободением в полый орган. КТ: в полости желудка визуализируется дополнительное образование максимальным размером 35×45 мм с нечеткими контурами, прилежит к стенке желудка, в выходном отделе желудка и ДПК - аналогичное образование максимальным размером 65×38 мм, прилежит к стенке, стенки неравномерно утолщены до 11 мм (рис. 1).

Рисунок 1. Спиральная компьютерная томограмма. Инородное тело желудка.

В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня щелочной фосфатазы до 282 ед/л (норма 60-240 ед/л).

При проведении обследования у пациентки участились приступы стенокардии, появились изменения на ЭКГ в виде субэпикардиальной ишемии верхушки и боковой стенки левого желудочка. 07.07 больная переведена в терапевтическое отделение, где проводилась медикаментозная терапия. Диагностированы сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, рефлекторная стенокардия III функционального класса, артериальная гипертония II стадии, III степени, риск IV.

После улучшения самочувствия и стабилизации ЭКГ 16.07 больная вновь переведена в хирургическое отделение.

Было рассмотрено несколько вариантов хирургического лечения: лапаротомия с гастротомией в свободной части желудка и извлечением инородного тела, лапаротомия с извлечением объекта из полости абсцесса и внутрипросветное эндоскопическое удаление инородного тела.

С учетом локализации инородного тела в подпеченочном пространстве, сопутствующих заболеваний и потенциальной травматичности открытой операции было принято решение извлечь инородное тело эндоскопическим методом.

16.07 под внутривенным наркозом произведена эзофагогастродуоденоскопия (Evis Exera II, GIF Q-180 «Olympus»). При исследовании: пищевод не изменен, кардия смыкается. В желудке большое количество мутной жидкости, остатки пищи и инородное тело - марлевая салфетка (тампон?) больших размеров 10-4 см, занимает 1/3 тела желудка, смещается (рис. 2, а).

Рисунок 2. Эндофотография. а - инородное тело (марлевый тампон) в просвете желудка.
Слизистая желудка розового цвета. Привратник правильной формы, зияет. Через привратник видно второе инородное тело желтого цвета, занимающее половину просвета луковицы ДПК, несмещаемое. С помощью эндоскопической петли инородное тело в желудке захвачено за проксимальный конец и путем непрерывной тракции извлечено.

При контрольном осмотре слизистая пищевода и кардиального отдела желудка не изменены. В нижней трети тела желудка на малой кривизне, ближе к передней стенке имеется дефект слизистой овальной формы диаметром 3-4 см с серым налетом, кровоизлияниями и тромбами на дне, сообщающийся с луковицей ДПК (рис. 2, б).

Рисунок 2. Эндофотография. б - дефект в теле желудка после удаления инородного тела.
Привратник правильной формы, зияет, проходим. На передней стенке ДПК определяется дефект слизистой с грануляциями по краям, сообщающийся с желудком (через дефект виден аппарат; рис. 2, в).
Рисунок 2. Эндофотография. в - вид луковицы ДПК после удаления инородного тела (через дефект виден аппарат в теле желудка).
Слизистая нисходящей ветви ДПК не изменена.

Удаленное инородное тело представляло собой марлевый тампон длиной около 70 см с гнилостным запахом (рис. 3).

Рисунок 3. Удаленное инородное тело - марлевый тампон.

Очевидно, что тампон, оставленный во время холецистэктомии год назад, вызвал пролежни стенки желудка и луковицы ДПК. Вокруг тампона образовались сращения, перитонит не развился, а сформировался внутренний свищ между желудком и луковицей ДПК.

Длительность операции составила 10 мин. Течение послеоперационного периода без осложнений. Проводилась инфузионная, антисекреторная терапия.

Через 2 дня, 19.07, была произведена рентгенография желудка с бариевой взвесью. Заключение: фистула между телом желудка и луковицей ДПК (рис. 4).

Рисунок 4. Рентгенограмма желудка. Внутреннее соустье между желудком и ДПК в результате пролежня инородным телом.
20.07, на 5-е сутки, пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 5 мес. Жалоб нет, приступов стенокардии не отмечает.

Из собственного опыта удаления инородных тел и «устной» хирургической истории известно, что инородное тело при его инфицированности начинает «стремиться» к кожным покровам или в просветы полых органов. Инфицирование возникает на любых сроках нахождения чужеродного объекта в организме. Результатами «движения» являются опорожнение гнойников через послеоперационные рубцы или стенки полых органов с формированием упорных гнойных свищей. Известно самопроизвольное отхождение инородных тел естественным путем через желудочно-кишечный тракт. Приведенный нами пример подтверждает эти наблюдения.

В подобных ситуациях лечение больных необходимо проводить в специализированных клиниках, обладающих всем арсеналом методов диагностики и лечения. Выбор тактики лечения зависит от состояния больного, опыта и возможностей лечебного учреждения. С учетом развития современных высокоинформативных методов диагностики, позволяющих точно локализовать инородное тело, появляются возможности применения миниинвазивных вмешательств с помощью видеоэндоскопической техники.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail