Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Патютко Ю.И.

Кудашкин Н.Е.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Котельников А.Г.

Гепатопанкреатодуоденальная резекция - есть ли перспективы?

Авторы:

Патютко Ю.И., Кудашкин Н.Е., Котельников А.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(8): 41‑46

Просмотров: 888

Загрузок: 9

Как цитировать:

Патютко Ю.И., Кудашкин Н.Е., Котельников А.Г. Гепатопанкреатодуоденальная резекция - есть ли перспективы? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(8):41‑46.
Patiutko IuI, Kudashkin NE, Kotel'nikov AG. Hepatopancreatoduodenal resection - are there any perspectives? Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(8):41‑46. (In Russ.).

?>

Введение

Достижения современной хирургии позволяют довольно безопасно выполнять оперативные вмешательства на органах билиопанкреатодуоденальной зоны. Так, летальность при операциях на поджелудочной железе составляет менее 5%, есть даже сообщения, в которых она не отмечается, что дает возможность комбинировать эти вмешательства с другими операциями без риска увеличения количества осложнений и послеоперационной летальности. В литературе имеется довольно много работ, описывающих различные варианты таких комбинаций (панкреатодуоденальная резекция - ПДР и гемиколэктомия, ПДР и нефрадреналэктомия и др.), - мультивисцеральные резекции. В публикациях практически не рассматривается сочетание ПДР и резекции печени. Однако в клинической практике иногда возникают ситуации, требующие использования этой комбинации - гепатопанкреатодуоденальной резекции (ГПДР), впервые описанной японскими хирургами F. Kasumi и соавт. [12] в 1976 г. Выполнение данного вмешательства значительно утяжеляет течение послеоперационного периода и ухудшает качество жизни больного в дальнейшем. Учитывая специфику заболеваний билиопанкреатодуоденальной локализации, в качестве показаний к этой операции в настоящее время можно рассматривать: 1) местно-распространенные холангиокарцинома внепеченочных желчных протоков и рак желчного пузыря, при которых главной целью, помимо удаления основного объема опухоли, являются получение цитологически «чистого» края резекции и редукция регионарного лимфатического бассейна (профилактика местного рецидива); 2) опухоли брюшной полости с вовлечением печени и поджелудочной железы, требующие особых подходов при выполнении оперативного вмешательства и сопровождающиеся резекцией других органов и структур; 3) метастазы печени у больных, имеющих первичное поражение органов билиопанкреатодуоденальной зоны, при отсутствии иных отдаленных проявлений болезни. В связи с особенностями биологии и клинического течения данное вмешательство в основном используется при нейроэндокринных опухолях.

Гепатогастропанкреатодуоденальная резекция является редким оперативным вмешательством, что связано с высоким уровнем послеоперационной летальности и большим количеством осложнений, возникающих после ее выполнения; требованиями к хирургической технике и опыту хирургов, выполняющих столь обширную операцию; узким спектром показаний к ее выполнению [3].

В зарубежной литературе [2, 3, 6, 7, 17, 20, 22] весьма широко обсуждается вопрос о целесообразности, особенностях выполнения и непосредственных результатах ГПДР. В отечественной литературе [1] единичные сообщения по данной проблематике принадлежат сотрудникам нашего отделения.

Цель настоящего ретроспективного исследования - на основании анализа накопленного опыта оперативного лечения заболеваний билиопанкреатодуоденальной локализации показать возможность, удовлетворительную переносимость и приемлемые показатели выживаемости в отдаленные сроки после комбинированной резекции печени и поджелудочной железы для более широкого ее внедрения в клиническую практику.

Материал и методы

В хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина за период с 1990 по 2010 г. выполнено около 1380 операций на печени, большая часть из них по поводу метастатического поражения. Послеоперационные осложнения, возникшие в ходе резекции печени при колоректальном раке, отмечены в 31,5% наблюдений, летальность составила 3,2%, при неколоректальном раке - 50 и 2,5% соответственно. Гастропанкреатодуоденальная резекция по поводу заболеваний периампулярной локализации за тот же период времени выполнена 580 пациентам, осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 278 (47,9%) больных, умерли в раннем послеоперационном периоде 42 (7,2%). ПДР в 20 наблюдениях сочеталась с резекцией печени, эти наблюдения и легли в основу нашего исследования (табл. 1).

В исследование вошли 9 мужчин и 11 женщин. Возраст больных приходился на шестую декаду жизни. Спектр заболеваний, потребовавших выполнения ГПДР, представлен в табл. 1. ПДР сочеталась с сегментэктомией у 7 больных, с бисегментэктомией у 7; с гемигепатэктомией у 6. В ходе обследования пациентов была получена информация о распространенности опухолевого процесса. Применяли следующие диагностические методы: ультразвуковую томографию, рентгеновскую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию (целиакографию, верхнюю мезентерикографию, возвратную мезентерикопортографию), эндоскопическое исследование.

В 11 наблюдениях при наличии механической желтухи, после определения уровня блока с помощью УЗИ и МРТ (с применением специальной бесконтрастной методики - магнито-резонансной холангиопанкреатографии использовали один из методов предоперационного желчеотведения: чрескожную чреспеченочную холангиостомию (6), эндоскопическое транспапиллярное дренирование (1) либо открытую операцию с формированием одного из видов билиодигестивного анастомоза (4). Медиана уровня билирубина на момент выполнения желчеотводящих процедур составила 430 мкмоль/л (120-780 мкмоль/л). Оперативное вмешательство выполняли после снижения содержания билирубина до уровня менее 40 мкмоль/л. Медиана времени желчеотведения составила 50 сут (23-120 сут).

В случае выявления метастатического поражения печени при первичных злокачественных заболеваниях органов билиопанкреатодуоденальной зоны в обязательном порядке выполняли морфологическую верификацию диагноза (чрескожную пункционную цитобиопсию, щипцовую биопсию при эндоскопическом исследовании и т.д.) с обязательной верификацией как первичного очага, так и вторичных проявлений болезни. Предоперационный морфологический диагноз соответствовал послеоперационному гистологическому у 13 (65%) больных, вошедших в наше исследование. При холангиокарциноме внепеченочных желчных протоков (1 больной) и раке желчного пузыря (1) с целью определения возможного распространения опухоли на интрапанкреатический отдел общего желчного протока и головку поджелудочной железы, помимо ретроградной холангиопанкреатографии, обязательно выполняли эндоскопическую ультразвуковую томографию.

При опухолях брюшной полости с вовлечением головки поджелудочной железы и печени оперативное вмешательство производили по жизненным показаниям (кровотечение, толсто- и тонкокишечная непроходимость, свищи и т.д.), поэтому вовлечение в опухолевый конгломерат иных органов и структур не являлось противопоказанием к оперативному вмешательству. ГПДР в одном наблюдении сочеталась с правосторонней гемиколэктомией, правосторонней нефрэктомией. Поводом для экстренного оперативного вмешательства в одном наблюдении (забрюшинная неорганная опухоль с вовлечением ДПК, головки поджелудочной железы и печени) послужило наличие желудочно-кишечного кровотечения при отсутствии эффекта от консервативной терапии, в другом (рак нисходящей ободочной кишки с прорастанием ДПК и печени) - наличие тонко-толстокишечного свища и выраженных нарушений обмена на этом фоне.

После принятия принципиального решения о целесообразности оперативного вмешательства в объеме гепатопанкреатодуоденальной резекции оценивали предполагаемый остающийся объем печени. В случае недостаточного ее объема проводили эмболизацию одной из ветвей воротной вены (ЭВВ), с последующей операцией через 4 нед. В нашем исследовании ЭВВ потребовалась одному больному, у которого предполагаемый остающийся объем левой доли составлял 22% функционально активного объема паренхимы печени.

Всем больным, вошедшим в наше исследование, производили ПДР по принятой в клинике методике в сочетании с тем или иным объемом резекции печени. В обязательном порядке выполняли интраоперационное УЗИ с целью более точной оценки распространенности болезни. При вмешательстве на печени использовали методику, позволяющую предварительно идентифицировать и перевязать портальную ветвь к удаляемому сегменту, сектору или доле. Медиана продолжительности операции в группе, в которой ПДР сочеталась с сегментэктомией, составила 250 мин (200-480 мин), с бисегментэктомией - 240 мин (210-410 мин), с гемигепатэктомией - 300 мин (240-370 мин). Интраоперационная кровопотеря была в группе: сегментэктомий на уровне 1500 мл, бисегментэктомий - 1500 мл, гемигепатэтомий - 3500 мл.

После получения результатов морфологического исследования всем больным была проведена химиотерапия, необходимая при данном заболевании.

Статистическая обработка. Полная информация о каждом больном, включенном в исследование, собрана в электронной базе данных, созданной на основе программы Microsoft® Excel 2007 г. Статистический анализ результатов проводили с помощью программы STATISTICA v7.0. При сравнительном анализе групп по тем или иным качественным признакам использовали критерий χ2 с поправкой Йейтса либо точный критерий Фишера. Описательная статистика включала расчет медианы, минимального и максимального значения признаков. Различия между признаками считали статистически достоверными при значениях р<0,05.

Результаты и обсуждение

Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 8 (40%) больных. Следует обратить внимание на то, что в группе сегментэктомий они отмечены у 2 (28,6%), бисегментэктомий - у 1 (14,4%) больного. В группе, в которой ПДР сочеталась с гемигепатэктомией, послеоперационные осложнения возникли в 5 (83,3%) наблюдениях. Спектр послеоперационных осложнений представлен в табл. 2.

Медиана длительности пребывания в стационаре в группе сегментэктомий составила 20 дней (13-41 день), бисегментэктомий - 21 день (15-34 дня), гемигепатэктомий - 27 дней (18-51 день).

В послеоперационном периоде умерли 2 (10%) больных. В группе, в которой ПДР сочеталась с сегментэктомией, летальный исход отмечен в 1 (14,3%) наблюдении, с бисегментэктомией - также в 1 (14,3%), в группе с гемигепатэктомией летальных исходов не наблюдалось.

Отдаленные результаты лечения

Учитывая, что наше исследование включает больных с различными по морфологической структуре заболеваниями и тактическим смыслом оперативного вмешательства, мы представили отдаленные результаты в следующем виде:

- метастатический нейроэндокринный рак - все больные в данной группе живы. Из 5 больных 2 находятся под наблюдением более 5 лет без признаков рецидива заболевания, сроки послеоперационного контроля за остальными составили от 4 до 15 мес;

- метастатический экзокринный рак - медиана выживаемости в этой группе составила 13 мес. Следует отметить, что 2 из 4 больных, оперированных в объеме ГПДР по поводу рака большого сосочка ДПК, пережили 5 лет;

- холангиокарцинома внепеченочных желчных протоков и рак желчного пузыря - больная, оперированная по поводу рака желчного пузыря, умерла через 4 мес от прогрессирования заболевания. Больной, оперированный по поводу рака внепеченочных желчных протоков, жив в течение 6 мес после операции без признаков прогрессирования болезни;

- опухоли желудочно-кишечного тракта с вовлечением печени и поджелудочной железы - больная, перенесшая ГПДР по поводу саркомы забрюшинного пространства, жива в течение 18 мес без признаков прогрессирования заболевания. Больной, оперированный по поводу колоректального рака, после получения адъювантной химиотерапии находится под наблюдением в течение 1 года без признаков рецидива заболевания.

В настоящее время хирургический метод - основной в лечении злокачественных заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны. При некоторых опухолях единственной возможностью выполнения потенциально радикальной операции является объединение резекции поджелудочной железы и печени, тем не менее показания к подобному вмешательству до настоящего времени обсуждаются [3, 7, 18]. В конце XX столетия в Японии активно исследовались комбинированные резекции печени и поджелудочной железы при первичных заболеваниях гепатобилиодуоденальной локализации, включая ПДР в сочетании с гемигепатэктомией [13, 19]. Первые результаты показали, что операции в данном объеме выполнимы, но большое количество послеоперационных осложнений и высокая летальность не способствовали широкому распространению данного вмешательства. Так, в серии из 24 больных, перенесших ГПДР по поводу местно-распространенного рака желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, послеоперационная летальность составила 24%, послеоперационные осложнения отмечены в 91,7% наблюдений [20].

Поиски путей профилактики осложнений, наиболее грозным из которых является печеночная недостаточность, что особенно актуально при обширных резекциях печени, привели к появлению методик предоперационной оценки остающегося объема печени. В случае, если объем предполагаемой остающейся паренхимы невелик, применяют методику предоперационной ЭВВ, впервые предложенную H. Kinoshita и соавт. [14]. В связи с тем, что в нашем исследовании преобладают резекции печени небольшого объема (сегмент-, бисегментэктомии), мы использовали эту методику лишь в одном наблюдении. T. Ebata и соавт. [4] из группы Y. Nimura, представившие, вероятно, самый большой материал по данному виду вмешательств, сообщают о снижении риска печеночной недостаточности у пациентов, перенесших ГПДР, с 56% без использования ЭВВ до 14% с ее применением. Более активно стали использовать чрескожное чреспеченочное дренирование остающейся и удаляемой части печени с целью купирования механической желтухи при ее наличии, создания «каркаса» на этапе формирования билиодигестивного анастомоза, послеоперационной декомпрессии желчеотводящих путей в раннем послеоперационном периоде. Все это способствовало более широкому распространению данной операции в Японии.

Мнение западных исследователей по поводу выполнения ГПДР не столь однозначно. Так, M. D’Angelica и соавт. [3] сообщали о 8 выполненных ГПДР, уровень послеоперационной летальности составил 37,5%, в данной серии операций не использовалась методика ЭВВ. Важно отметить, что по крайней мере в 2 наблюдениях летальный исход после операции связан с печеночной недостаточностью. A. McKay и соавт. [16], оценив свой опыт мультивисцеральных резекций, представили 4 наблюдения ГПДР с послеоперационной летальностью 50%. В свою очередь в более поздней работе, посвященной комбинированным резекциям печени и поджелудочной железы, A. Hemming и соавт. [2] не наблюдали летальных исходов в группе оперированных больных, но отмечали увеличение уровня послеоперационных осложнений в группе больных, в которой ПДР сочеталась с резекцией печени.

В нашем исследовании послеоперационные осложнения возникли у 8 (40%) больных, летальность составила 10% (умерли 2 больных). Отсутствие послеоперационной летальности при сочетании с гемигепатэктомией свидетельствует о более селективном отборе больных в случае планирования комбинации, включающей расширенное вмешательство на печени. Однако значительно возрастает количество послеоперационных осложнений у больных, перенесших большее по объему вмешательство на печени, - 5 (83,3%) наблюдений в группе ПДР+гемигепатэктомия и 3 (21,4%) наблюдения в группе ПДР+сегмент-, бисегментэктомия (разница статистически достоверна). Отмечено также статистически достоверное увеличение длительности пребывания больных в стационаре. При рассмотрении спектра различных осложнений регистрируется статистически значимый рост частоты внутрибрюшных абсцессов - до 33,4%. По мнению некоторых авторов [13, 18], это является следствием нарушения метаболизма в случае существования механической желтухи в предоперационном периоде и недостаточно полного его восстановления при ее разрешении [15]. Расширение объема вмешательства на печени закономерно приводило к увеличению его продолжительности, увеличивался также объем кровопотери (разница статистически достоверна).

Заболевания, при которых традиционно выполняются ГПДР (местно-распространенные холангиокарцинома внепеченочных желчных протоков и рак желчного пузыря), имеют плохой прогноз. Преимущества данного вмешательства связаны, с одной стороны, с получением гистологически «чистого» (R0) края резекции, с другой - с возможностью осуществления более адекватного объема лимфодиссекции с целью точного стадирования, определения прогноза и профилактики местного рецидива. Показано, что выживаемость больных, оперированных по поводу рака внепеченочных желчных протоков [11] и рака желчного пузыря [9] с положительным краем резекции, эквивалентна выживаемости неоперированных больных. 1-, 3- и 5-летняя выживаемость при данном заболевании в случае выполнения расширенных радикальных операций, по данным S. Hirono и соавт. [9], составляет 44, 33 и 11% соответственно. Небольшое количество больных в нашей работе не позволяет сравнить выживаемость с данными других авторов.

Успехи последних лет в области лечения метастатического колоректального рака, в том числе активное применение одномоментного удаления первичного очага и вторичных проявлений болезни главным образом в печени, позволили пересмотреть подход к радикальному лечению распространенного рака некоторых локализаций и гистологических видов, в частности эндокринного рака поджелудочной железы, обладающего особенностями биологического развития и клинического течения. В связи с тем, что одной из самых частых «мишеней» метастатического поражения при этом заболевании является печень, данная проблема приобретает особую актуальность [5, 21]. Удаление первичного очага в поджелудочной железе как этап комбинированной резекции предотвращает возможную диссеминацию опухолевых клеток в организме. В вопросе последовательного удаления первичного очага и метастатических проявлений мы стоим на позиции выполнения максимально возможного объема операции. Относительно хорошие показатели выживаемости в отдаленные сроки, представленные в нашем исследовании, соотносятся с данными других авторов. J. Norton и соавт. [21] сообщают о 80% 5-летней выживаемости в группе больных, оперированных по поводу местно-распространенного и метастатического нейроэндокринного рака, хотя макроскопически радикальную резекцию удалось выполнить 15 (75%) из 20 больных. H. Ito и соавт. [10] приводят данные о 62% 5-летней выживаемости в группе оперированных больных также при наличии нерадикальных резекций печени в анализируемой группе.

При метастатическом экзокринном раке оперативное вмешательство в объеме ГПДР мы выполняли только в случае наличия сомнений в предоперационном диагнозе и возможности экономного удаления вторичных проявлений заболевания в печени. Медиана выживаемости в этой группе закономерно низкая - 13 мес. Хотелось бы отметить, что 2 из 4 больных, оперированных по поводу распространенного рака ДПК, пережили 5-летний срок, что требует более детального изучения этого вопроса.

По нашему мнению, при лечении опухолей брюшной полости с вовлечением печени и поджелудочной железы ГПДР следует рассматривать как составную часть комбинированного лечения. К сожалению, в литературе встречаются лишь единичные сообщения о выполнении операций такого объема при различных клинических ситуациях, поэтому их целесообразность можно оценить только в ходе накопления опыта выполнения данных вмешательств.

Таким образом, в настоящее время лечение опухолевых поражений билиопанкреатодуоденальной локализации остается в целом нерешенной проблемой клинической онкологии, требующей всестороннего изучения. Представленный материал относится к одному из самых спорных и сложных разделов этой темы. Но на его основании мы можем сделать вывод о том, что оперативное лечение в объеме гепатогастропанкреатодуоденальной резекции, хотя и имеет довольно высокий уровень послеоперационных осложнений, обладает удовлетворительной переносимостью и может быть рекомендовано для более широкого использования.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail