Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кохан Е.П.

ФГУ "3-й Центральный военно-клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Минобороны России, Красногорск

Образцов А.В.

Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны РФ, Москва;
ФБУ "3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского" Минобороны России, Красногорск

Мироненко Д.А.

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского, Москва

Крыжов С.Н.

3-й ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны РФ, Красногорск

Хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии

Авторы:

Кохан Е.П., Образцов А.В., Мироненко Д.А., Крыжов С.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(8): 8‑11

Просмотров: 340

Загрузок: 5

Как цитировать:

Кохан Е.П., Образцов А.В., Мироненко Д.А., Крыжов С.Н. Хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(8):8‑11.
Kokhan EP, Obraztsov AV, Mironenko DA, Kryzhov SN. Surgical treatment of chronic abdominal ischemia. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(8):8‑11. (In Russ.).

?>

Введение

Под термином «синдром хронической абдоминальной ишемии» (ХАИ) подразумевается недостаточность кровоснабжения органов пищеварения, вызванная поражением висцеральных ветвей брюшной аорты [8]. Клиническая картина ХАИ многообразна и может быть характерной для различных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, что представляет существенные трудности для диагностики. Выделяют три основных симптома заболевания: боли в животе, диспепсические расстройства (дисфункция кишечника), прогрессирующее похудание [6, 8, 10]. Большое диагностическое значение имеет систолический шум, определяемый над проекцией висцеральных ветвей брюшной аорты [3, 8, 10]. В течении данного заболевания выделяют три стадии: компенсированную (доклиническую), субкомпенсации и декомпенсации [8].

ХАИ диагностируется у 3,2% больных, находящихся на стационарном лечении в терапевтических и гастроэнтерологических стационарах по поводу хронических заболеваний органов пищеварения [7, 12], а также у 2,8% всех обследованных в клинике больных с поражением брюшного отдела аорты (БОА) и ее ветвей и у 1,7% больных с поражением периферических артерий [2]. Этиологические причины заболевания во многом определяют выбор хирургического пособия. ХАИ, как правило, развивается вследствие либо различных приобретенных и врожденных окклюзирующих заболеваний сосудов (интравазальные причины), либо сдавления их извне (экстравазальные причины) [8, 9]. Среди интравазальных причин, которые составляют 57-90,8%, наиболее часто встречаются атеросклероз и неспецифический аортоартериит [3, 8, 10]. К редким причинам относятся аневризмы висцеральных ветвей БОА, гипоплазия висцеральных артерий, фиброзно-мышечная дисплазия, микотическое поражение, травма [4, 13-15]. Экстравазальные причины представлены чаще всего сдавлением чревного ствола (ЧС) серповидной связкой, медиальной ножкой диафрагмы, ганглиями и нервными волокнами солнечного сплетения, а также периартериальным фиброзом, развившимся в результате воспалительных процессов соседних органов. По данным ряда исследований, экстравазальные причины выявляются у 43-86,7% наблюдаемых больных [10, 11].

Большие возможности в реконструкции висцеральных ветвей аорты открыла чрескожная эндоваскулярная ангиопластика (ЧЭА), что обусловлено меньшей травматичностью, меньшей кровопотерей, сокращением срока пребывания больного в стационаре по сравнению с таковыми при традиционных хирургических методах лечения. В последние годы применение ЧЭА со стентированием значительно повысило эффективность данного метода лечения больных с атеросклеротическим поражением висцеральных артерий [1, 5]. В настоящем сообщении приводится наш опыт диагностики и лечения окклюзионно-стенотических поражений висцеральных артерий.

Материал и методы

Под наблюдением находились 139 больных ХАИ. В этой группе мужчин было 95 (68,3%), женщин - 44 (31,7%). Возраст обследуемых больных варьировал от 16 до 87 лет (средний возраст 53,9±16,6 года). У всех пациентов отмечены окклюзионно-стенотические поражения висцеральных ветвей БОА более 50%. С учетом особенностей клинического течения ХАИ, а также различий в тактике лечения в основной группе выделены две подгруппы: больные с интравазальными стенозами (n=71; средний возраст 63,7±10,5 года) и больные c экстравазальными стенозами (n=68; средний возраст 43,5±15,5 года).

В группе с интравазальными стенозами было 65 (91,6%) больных с атеросклеротическим поражением висцеральных артерий (средний возраст 65,1±9,7 года), 5 (7%) больных неспецифическим аортоартериитом (средний возраст 46,6±6,3 года) и 1 (1,4%) больной в возрасте 61 года с фиброзно-мышечной дисплазией. Экстравазальные стенозы преимущественно обусловлены сдавлением ЧС ножками диафрагмы, серповидной связкой, чревным ганглием, а также периартериальным фиброзом либо сочетанием этих причин у 68 (100%) больных (средний возраст 43,5±15,5 года).

Данная группа сформирована на основании результатов лучевых методов исследований состояния непарных висцеральных ветвей БОА: рентгеноконтрастной аортографии (РКА) - 1848 исследований, компьютерно-томографической ангиографии (КТА) - 436, цветового дуплексного сканирования (ЦДС) - 181. РКА проводили на ангиографических установках Advantix AFM фирмы «General Electric» и Alura Xper FD 10 фирмы «Philips» с использованием дигитальной субтракционной техники обработки изображения. КТА висцеральных артерий выполняли на компьютерном томографе Somatom Sensation 16 фирмы «Siеmens» в режиме спирального сканирования с использованием стандартных программ болюсного контрастного усиления Bolus tracking. При проведении РКА и КТА использовали неионные контрастные йодсодержащие вещества типа omnipaque. Для оценки состояния гемодинамики по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты проводили ЦДС БОА, ЧС и верхней брыжеечной артерии (ВБА) на ультразвуковом сканере Antares фирмы «Siеmens».

Результаты и обсуждение

Лечение больных ХАИ требовало комплексного подхода, включающего методы хирургической коррекции абдоминального кровотока, консервативной терапии и динамического наблюдения за больным.

Оперативные вмешательства выполнены 60 (43,2%) больным ХАИ, 49 из них реконструктивные (8) и условно-реконструктивные (41) операции (экстравазальная декомпрессия ЧС).

Предоперационная подготовка не отличалась от общехирургической для больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. При реконструктивных и условно-реконструктивных операциях на ЧС применяли левостороннюю торакофренолюмботомию по седьмому-девятому межреберью у 12 больных и срединную лапаротомию - у 37.

Экстравазальная компрессия ЧС являлась одной из основных причин хронических нарушений висцерального кровообращения. Среди причин, вызвавших экстравазальную компрессию ЧС, в группе оперированных пациентов (n=41) преобладало сочетание нескольких факторов: сдавление cерповидной связкой, чревным ганглием, ножкой диафрагмы - у 12, cерповидной связкой, чревным ганглием - у 6, чревным ганглием, ножкой диафрагмы - у 6, серповидной связкой, ножкой диафрагмы - у 5, медиальной ножкой диафрагмы - у 4, серповидной связкой - у 3, чревным ганглием - у 3, периартериальный фиброз отмечен у 2 больных.

Среди основных причин проведения реконструктивных операций непарных висцеральных ветвей БОА (n=8) были: атеросклероз - у 5, неспецифический аортоартериит - у 1, фиброзно-мышечная дисплазия - у 1, тромбоз ЧС после баллонной ангиопластики - у 1 больного. В 6 наблюдениях выполнены резекция и аллопротезирование ЧС с применением аллопротезов (Gore-Tex, Экофлон, Inter Vascular), в 1 - резекция ЧС с реимплантацией его в аорту и в 1 - аутовенозное шунтирование ЧС.

Ближайшие результаты хирургического лечения оценивали на момент выписки больного из стационара на основании динамики исходной клинической симптоматики с учетом наличия послеоперационных осложнений [3]. Ближайшие результаты лечения расценены как положительные (хорошие и удовлетворительные) после реконструктивных операций у 87,5%, после условно-реконструктивных операций у 90,2% больных. После операции умер 1 (2%) больной. В ближайшем послеоперационном периоде возникли осложнения у 11 (22,3%) пациентов: реактивный панкреатит - у 4 (8,2%), гематомы брюшной полости - у 2 (4,1%), тромбоэмболия легочной артерии - у 1 (2%), острое нарушение мозгового кровообращения - у 1 (2%), постваготомические осложнения (гастростаз) - у 1 (2%), пневмония с отеком легких - у 1 (2%), частичное расхождение швов апоневроза - у 1 (2%).

Перспективным методом лечения больных с атеросклеротическим поражением висцеральных артерий БОА является ЧЭА, которая выполнена в 11 наблюдениях. ЧЭА со стентированием ЧС произведена 10 больным ХАИ, баллонная дилатация - 1 больному. Предоперационная подготовка больных перед ЧЭА непарных висцеральных ветвей БОА соответствовала общепринятой при эндоваскулярных вмешательствах. Операции проводили под местной анестезией из левостороннего плечевого доступа с прямой пункцией плечевой артерии и катетеризацией БОА. В 9 наблюдениях ЧЭА выполняли по поводу атеросклеротического поражения ЧС и в 2 - в связи с экстравазальными стенозами (сдавление ЧС чревным ганглием, серповидной связкой).

Ближайшие результаты после ЧЭА расценены как положительные (хорошие и удовлетворительные) у 8 (72,7%) больных. В 2 (18,2%) наблюдениях имели место тромбоз ЧС после баллонной дилатации и миграция стента в аорту, потребовавшие в дальнейшем применения других методов хирургической коррекции. У обоих пациентов имел место экстравазальный стеноз ЧС. После операции умер 1 (9,1%) больной.

Отдаленные результаты оценивали на основании клинической картины, а также по данным инструментальных и лабораторных методов обследования через 6 мес и более после оперативного вмешательства [3]. Хорошими считали результаты, если исчезали жалобы на боли в животе, явления диспепсии, отмечавшиеся до операции, нормализовалась масса тела. Удовлетворительные результаты характеризовались значительным уменьшением абдоминальных болей и проявлений дисфункции кишечника, регистрировавшихся главным образом в период редких обострений ишемических висцеропатий. Отдаленные результаты оперативного и консервативного лечения оценивали на основании анкетирования больных с помощью анкеты-опросника (см. таблицу).

Отдаленные результаты оперативного лечения расценены как положительные (хорошие и удовлетворительные) после реконструктивных операций у 71,4%, после условно-реконструктивных операций у 87,9%, после ЧЭА у 62,5% больных.

При проведении современной консервативной терапии следует учитывать все возможные патогенетические механизмы ХАИ, особенности ее клинического течения и сочетание с другими заболеваниями. При этом основными задачами в послеоперационном периоде являются профилактическая патогенетическая и симптоматическая терапия и динамическое наблюдение.

При использовании всех методов хирургической коррекции (n=48) положительные отдаленные результаты получены у 39 (81,3%) больных, рецидив имел место у 7 (14,5%), умерли 2 (4,2%). Среди неоперированных 52 больных улучшение отмечено у 8 (15,4%), состояние не изменилось у 27 (51,9%), ухудшение наблюдалось у 12 (23,1%), умерли 5 (9,6%), из них 2 (3,8%) от осложнений ХАИ. Дальнейший анализ показал, что среди неоперированных больных ХАИ с интравазальными (атеросклеротическими) стенозами (n=34) улучшение отмечено у 8 (23,5%) больных, состояние не изменилось у 15 (44,2%), ухудшение наблюдалось у 6 (17,6%), умерли 5 (14,7%), из них 2 (5,9%) от осложнений ХАИ. При этом 21 (61,8%) больной регулярно получал патогенетическую терапию. Среди неоперированных больных ХАИ с экстравазальными стенозами (n=18) состояние не изменилось у 12 (66,7%), ухудшение наступило у 6 (33,3%). Пациенты данной группы получали симптоматическую терапию, как правило, в период обострений висцеропатий.

Выводы

Таким образом, отсутствие симптомов патогномоничных для хронической ишемии органов пищеварения, сходство клинической картины с многими заболеваниями пищеварительного тракта создают определенные трудности в распознании хронической абдоминальной ишемии. Внедрение современных методов диагностики позволяет своевременно выявить нарушение кровообращения по висцеральным ветвям брюшной аорты и провести лечение.

Анализ методов хирургической коррекции показал высокую эффективность оперативного лечения хронической абдоминальной ишемии. По нашему мнению, при атеросклеротических стенозах наиболее перспективной является чрескожная эндоваскулярная ангиопластика, при экстравазальных компрессиях чревного ствола - экстравазальная декомпрессия.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail