Органосохраняющее хирургическое лечение атеросклеротической аневризмы селезеночной артерии, осложненной инфарктами селезенки

Аневризмы артерий, бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии редко встречаются в клинической практике. Они могут быть истинными, когда стенки аневризматичекого мешка представлены всеми слоями сосудистой стенки (интима, медиа и адвентиция), и ложными, когда стенка аневризм представлена фиброзной тканью. Истинные аневризмы возникают как осложнение атеросклероза, фиброзно-мышечной дисплазии, коллагенопатии. Эти аневризмы в хирургической практике являются казуистикой [3]. Ложные аневризмы висцеральных артерий органов брюшной полости возникают как результат травмы, вследствие аррозии артериальной стенки панкреатическими ферментами при остром и хроническом панкреатите, микотическом поражении [1, 2]. Приводим описание редкого варианта аневризмы селезеночной артерии, причина возникновения которой стало атеросклеротическое поражение селезеночной артерии.

Клиническое наблюдение

Больная Х., 51 года, жительница Северо-Кавказского региона России, госпитализирована в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 25.10.10 с диагнозом: аневризма супраренального отдела аорты; состояние после диагностической лапаротомии 24.09.10.

При поступлении предъявляла жалобы на слабость, вздутие живота. Больна с июня 2010 г., когда появились слабость, плохой аппетит, вздутие живота. При амбулаторном обследовании по месту жительства при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии органов брюшной полости выявлено кистозное образование размером 120×110 мм с плотной капсулой и пристеночными «дочерними кистами» размером 35 мм. Киста располагалась слева в забрюшинном пространстве между селезенкой и хвостом поджелудочной железы. Установлен диагноз эхинококковой кисты забрюшинного пространства. Госпитализирована в республиканскую больницу для хирургического лечения.

24.09 выполнена лапаротомия. При ревизии обнаружено пульсирующее опухолевидное образование размером 100×80 мм, располагающееся выше почечных артерий. Установлен диагноз аневризмы супраренального отдела аорты. Операция ограничена диагностическим этапом. После выписки из стационара направлена в Институт хирургии им. А.В. Вишневского.

При госпитализации состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыханий 16 в 1 мин, АД 130/70 мм рт.ст. Пульс 76 в 1 мин, ритмичный. Отеков нет. Язык влажный. Живот правильной формы, симметрично участвует в дыхании всеми отделами. В левом подреберье послеоперационный рубец длиной 18 см. При пальпации живот мягкий, безболезненный, опухолевидных образований не определяется. Перистальтика выслушивается во всех отделах живота, не усилена. Печень по краю реберной дуги. При аускультации - систолический шум в левом подреберье. Стул регулярный. Область почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет. При ректальном исследовании сфинктер тоничен, ампула прямой кишки пуста, на высоте пальца патологических изменений не определяется. На перчатке следы кала обычной окраски.

Клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови без отклонений от нормы. При ЭГДС органических изменений не выявлено. УЗИ с дуплексным сканированием сосудов брюшной полости: печень нормальной структуры, кистозных образований не определяется. Селезенка увеличена. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Парааортально слева на уровне устья чревного ствола объемное образование округлой формы, с четкими ровными контурами, плотной капсулой, неоднородной жидкостной структурой, размером 98×115 мм. Чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия оттеснены, имеются признаки экстравазальной компрессии. Образование достигает ворот селезенки, селезеночные сосуды проходят по его передневерхнему контуру. Почки и их сосуды без особенностей. Заключение: жидкостное образование соответствует аневризме в бассейне чревного ствола. Учитывая локализацию, вероятнее всего, аневризма селезеночной артерии.

При мультидетекторной компьютерной томографии органов брюшной полости (рис. 1)

Рисунок 1. Мультидетекторная компьютерная томография органов брюшной полости. а - на нативных томограммах в проекции ворот селезенки выявляется округлое образование с четкими контурами, оттесняющее хвост поджелудочной железы кпереди, смещающее левую почку книзу; б - артериальная фаза контрастного усиления; в - портальная фаза контрастного усиления. Выявляется интенсивное гомогенное накопление контрастного вещества в центральной части образования; г - отсроченная фаза контрастного усиления, выявляется персистенция контрастирования образования с признаками вымывания контрастного вещества.

печень без органических изменений. Селезенка увеличена (размером 120×53×95 мм), форма и положение не изменены, контуры четкие, ровные. Структура паренхимы однородная. Характер контрастирования типичный. Селезеночная артерия диаметром 9 мм, визуализируется на ограниченном протяжении. В забрюшинном пространстве слева определяется округлое образование диаметром 100 мм. Контуры его четкие, капсула толщиной 5 мм с включениями кальция; по переднему и заднему контурам утолщения капсулы, выступающие во внутренний просвет, отчетливо визуализируемые при болюсном контрастном усилении. Образование представлено жидкостным компонентом плотностью до 38 ед.Н, при болюсном контрастном усилении в артериальную фазу контрастный препарат накапливается до 100 ед.Н, в венозную фазу - до 138 ед.Н. В его центральной части определяется дефект контрастирования диаметром до 2 см. Образование оттесняет хвост поджелудочной железы кпереди, смещает левую почку книзу, тесно прилежит к селезенке, большой кривизне желудка и левому надпочечнику. Заключение: описанные изменения соответствуют аневризме селезеночной артерии с наличием тромботических масс.

Магнитно-резонансная томография (рис. 2)

Рисунок 2. МР-томограммы брюшной полости, выполненные в режимах Т2 (а), Т2 SPAIR в аксиальной (б) и сагиттальной плоскости (в). В забрюшинном пространстве слева выявляется округлое образование диаметром до 11 см. Центральная часть образования представлена жидкостным компонентом с выраженными пульсационными артефактами.

в режимах Т2, Т2-SPAIR, T1 в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях: в забрюшинном пространстве слева - округлое образование диаметром до 110 мм. Оно имеет четкие контуры; стенки образуют по переднему и заднему контурам утолщения, выступающие во внутренний просвет. Центральная часть его представлена жидкостным компонентом с выраженными пульсационными артефактами. Образование оттесняет хвост поджелудочной железы кпереди, смещает левую почку книзу. По верхнему контуру проходят селезеночные сосуды. При болюсном внутривенном контрастном усилении полость в артериальную фазу быстро заполняется контрастным веществом, его вымывание медленное, слабо выраженное. Выступающие в просвет образования утолщения капсулы контрастное вещество не накапливают, соответствуют тромбам в просвете аневризмы. Поджелудочная железа дольчатого строения, с четкими контурами, не увеличена в размере, головка 33 мм, тело 24 мм, хвост 16 мм. Хвост железы тесно граничит с образованием, проходит по его вентральному контуру. Участков патологического сигнала в паренхиме поджелудочной железы не выявлено. Главный панкреатический проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Селезенка размером 110×60×50 мм, контуры ее четкие, ровные. Участков патологического сигнала в паренхиме не выявлено. Сосуды ворот селезенки оттеснены кверху и кпереди, проходят по верхнему контуру образования забрюшинного пространства. Заключение: полученные данные соответствуют аневризме селезеночной артерии (?) с частично тромбированным просветом.

Спирометрия: жизненная емкость легких в норме. Проба Тиффно и скоростные показатели в пределах нормы.

Таким образом, в результате детального обследования больной диагностирована аневризма селезеночной артерии. С учетом большого размера аневризмы, сложности предстоящего хирургического лечения, сопряженного с риском массивной кровопотери, решено первым этапом выполнить эмболизацию селезеночной артерии с целью достижения тромбирования полости аневризмы.

10.11 выполнена ангиография брюшной аорты, целиакография, верхняя мезентерикография (рис. 3).

Рисунок 3. Ангиография брюшного отдела аорты. а - визуализируется аневризма селезеночной артерии диаметром до 10 см. Стрелкой отмечен дефект наполнения в полости аневризмы (тромб); б - ангиография из полости аневризмы. Стрелкой отмечены сосуды в воротах селезенки; в - целиакография после окклюзии селезеночной артерии. Отмечается «стояние» контраста в полости аневризмы. Визуализируются окклюдеры в селезеночной артерии (отмечены черной стрелкой и увеличенное изображение в выноске). Белой стрелкой отмечены артерии ворот селезенки, контрастирующиеся через артерии поджелудочной железы.

Супраренальный отдел аорты: контуры ровные, контрастирование гомогенное. Селезеночная артерия резко извита, диаметром в проксимальной и средней третях 7-9 мм. В дистальной трети селезеночной артерии контрастируется круглое образование диаметром 100 мм с дефектом наполнения в средней части. Верхняя брыжеечная артерия с ровными контурами, контрастирование гомогенное. Интраренальный отдел аорты и почечные артерии: контуры ровные, контрастирование гомогенное. Левая почка смещена книзу. Почечные артерии с неровными контурами. В селезеночную артерию установлен катетер Cobra 5F. По проводнику 0,014’’ катетер заведен в среднюю треть селезеночной артерии. Выполнена селективная ангиография селезеночной артерии, при которой выявлено, что из дистальной части аневризмы отходят ветви ворот селезенки. Выполнена смена интродьюсера на интродьюсер Amplatzer 7F. Последовательно, в среднюю треть селезеночной артерии, установлены Amplatzer Duct Occluder I 10/8 мм и Amplatzer Duct Occluder II 5/6 мм. При контрольной артериографии селезеночная артерия в средней трети с резким замедлением контрастирования. В полости аневризмы отмечается стояние контрастного вещества. Дистальные отделы селезеночной артерии заполняются через коллатерали в основном из нижней панкреатической артерии.

При контрольном дуплексном сканировании сосудов брюшной полости на 1-е и 2-е сутки после эмболизации в полости аневризмы кровоток не определялся. При этом сохранен редуцированный кровоток по селезеночной артерии. Состояние больной оставалось удовлетворительным, боли в животе не беспокоили. Однако через 3 сут после эмболизации при хорошем самочувствии по вечерам появилась гипертермия до 38,5 °С, что трактовалось как резорбционный синдром, обусловленный массивным тромбозом в полости аневризмы. Запланирована операция в объеме удаления аневризмы селезеночной артерии, дистальной резекции поджелудочной железы (?), спленэктомии или резекции селезенки.

Через 7 сут после эмболизации селезеночной артерии произведена двухподреберная лапаротомия (см. рис. 4 на цв. вклейке). Свободной жидкости в брюшной полости нет. В левом подреберье плоскостные сращения большого сальника с париетальной брюшиной, спайки рассечены. Желудок, петли тонкой и толстой кишки не изменены. Печень, желчный пузырь без особенностей. Селезенка незначительно увеличена, пальпаторно в нижнем полюсе определяется уплотнение паренхимы. В проекции тела и хвоста поджелудочной железы пальпируется эластичное неподвижное не пульсирующее опухолевидное образование (аневризма) размером 10×10 см с гладкой поверхностью. Вскрыта сальниковая сумка. Сосуды чревного ствола пальпаторно без атеросклеротических бляшек. Поджелудочная железа мягкая, дольчатая, парапанкреатическая клетчатка не склерозирована. Позади поджелудочной железы, оттесняя ее кпереди, располагается аневризма с белесой плотной капсулой. По правому полюсу образования находится петля селезеночной артерии диаметром 8 см. Пальпаторно артерия плотная, пульсация отсутствует. Левый полюс аневризмы расположен в воротах селезенки, нижний пролабирует через мезоколон, верхний достигает ножек диафрагмы.

Выделена и взята на турникет тромбированная селезеночная артерия. Мобилизован нижний полюс селезенки, верхний полюс органа мобилизован частично, короткие артерии сохранены. Тело и хвост поджелудочной железы мобилизованы вместе с селезеночной веной, отделены от передней поверхности аневризмы, при этом селезеночная вена осталась на задней поверхности железы и целостность ее сохранена. Селезеночная артерия тотчас у правого полюса аневризмы пересечена и перевязана (в просвете плотный красный тромб). Левый полюс аневризмы выделен из ворот селезенки с сохранением сосудов в ее воротах. Задняя поверхность аневризмы отделена от ножек диафрагмы, после чего аневризма удалена. Селезенка в комплексе с телом и хвостом поджелудочной железы выведены в рану. Установлено, что в нижнем полюсе и средней части имеются большие очаги инфарктов паренхимы. Верхний полюс селезенки адекватно снабжается кровью за счет коротких артерий. Произведена резекция селезенки с сохранением верхней трети органа размером 6×4×2 см, крупные вены и артерии на поверхности культи прошиты проленом 5/0, пульпа коагулирована в спрей-режиме, после чего культя укрыта тахокомбом - подтекания крови нет. Ложе аневризмы дренировано через контрапертуру. Лапаротомная рана послойно ушита наглухо. Объем кровопотери составил 600 мл.

Морфологическое исследование: атеросклеротическая аневризма селезеночной артерии, в резецированной части селезенки участки инфарктов паренхимы с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном дуплексном сканировании культя селезенки снабжается кровью адекватно. Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана 26.11.

Описано клиническое наблюдение редко встречающейся ложной аневризмы селезеночной артерии. У больной отсутствовали признаки атеросклеротического поражения ветвей чревного ствола и хронического панкреатита. Истинную природу заболевания удалось установить только при окончательном гистологическом исследовании.

Флотирующий в полости аневризмы тромб явился источником тромбоэмболии артерий селезенки с инфарктами ее паренхимы. Точная предоперационная диагностика позволила определить оптимальную тактику хирургического лечения. Выполненная первым этапом рентгеноэндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии в области шейки аневризмы обеспечила тромбирование полости аневризмы и, кроме того, позволила добиться компенсации редуцированного кровообращения в селезенке. На втором этапе радикального хирургического лечения за счет отсутствия активного кровотока в полости аневризмы удалось избежать массивной кровопотери, атравматично выделить аневризму, сохранив целостность поджелудочной железы. Сохранение адекватного кровообращения в селезенке вне зон инфарктов дало возможность избежать спленэктомии, ограничившись резекцией органа.

Таким образом, современные высокотехнологичные методы диагностики и хирургического лечения позволяют диагностировать редкие заболевания и выполнять сложные органосохраняющие операции.