В истории хирургического лечения рака прямой кишки первым радикальным вмешательством, эффективно применяемым вплоть до настоящего времени, стала брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки. За время существования методики эволюция технических приемов выполнения БПЭ шла по пути упрощения и уменьшения длительности операции: если первоначально абдоминальный и перинеальный этапы выполнялись последовательно с переворотом больного на бок, то с конца 30-х годов предпочтение стали отдавать синхронным вмешательствам, при которых пациент находился в положении на спине с разведенными и поднятыми ногами [7]. Двухбригадный метод выполнения вмешательства и сейчас остается самым популярным. Несмотря на то что многие хирурги до настоящего времени продолжают считать экстирпацию наиболее радикальной операцией при раке прямой кишки, результаты крупных клинических исследований свидетельствуют о том, что частота выявления раковых клеток по линии циркулярной границы резекции после БПЭ более чем в 2 раза превышает таковую после передней резекции [10]. В связи с этим поиск приемов усовершенствования методики экстирпации прямой кишки, которые позволили бы увеличить ее радикальность, а значит, и отдаленные результаты, имеет крайне важное значение. Одним из возможных путей решения является использование экстралеваторной БПЭ прямой кишки, при которой промежностный этап операции выполняется в положении пациента на животе [6]. Это может позволить увеличить радикальность хирургического вмешательства путем значительного снижения вероятности оставления раковых клеток по циркулярной линии резекции и упростить промежностный этап за счет обеспечения лучшей визуализации всех анатомических структур и возможности их прецизионного выделения.

Целью данного исследования являются описание техники выполнения экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с использованием комбинированного абдоминотранссакрального доступа, оценка радикальности и непосредственных результатов данного вмешательства у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала.

Техника выполнения экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки

Отличием экстралеваторной БПЭ прямой кишки от принятой повсеместно методики является широкое иссечение периректальных тканей в области так называемой «кишечной шеи», которая располагается на уровне прикрепления к прямой кишке мышц, поднимающих задний проход. При этом брюшной этап операции существенно сокращается и упрощается за счет того, что выделение прямой кишки завершается на уровне ее среднеампулярного отдела. Однако широкое выделение прямой кишки при использовании промежностного доступа в положении для литотомии является довольно сложным. Это стало посылом к выполнению промежностного этапа вмешательства из заднего доступа в положении пациента на животе с разведенными ногами. Данная позиция обеспечивает прецизионное выделение прямой кишки, что позволяет снизить вероятность онкологически опасного сближения плоскости резекции с опухолью.

Абдоминальный этап операции. Выполняем нижнесрединную лапаротомию. Для обеспечения качественной визуализации операционного поля в нашей клинике используют ретракторную систему MT Sattler («Medizintechnik Sattler GmbH», Германия). Рассекаем основание брыжейки сигмовидной кишки, визуализируем левые яичниковые у женщин и яичковые у мужчин сосуды и мочеточник, далее брыжейку рассекаем до нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки; идентифицируем, скелетизируем и пересекаем нижнюю брыжеечную артерию у ее устья между двумя лигатурами либо с помощью биполярного коагуляционного устройства LigaSure™ («Covidien», USA), при этом сохраняем целостность гипогастрального сплетения и берущих из него начало левого и правого гипогастральных нервов; визуализируем и последовательно пересекаем левую ободочную артерию и нижнюю брыжеечную вену на одном уровне. Далее пересекаем брыжейку сигмовидной кишки и саму кишку. Проксимальную культю сигмовидной кишки выводим забрюшинно через отверстие в передней брюшной стенке в левой мезогастральной области и оставляем до финальной стадии брюшного этапа.

Комплекс тканей брыжейки сигмовидной кишки, включающий ствол нижней брыжеечной артерии, отводим кпереди и кверху, гипогастральные нервы - кзади, начинаем мобилизацию прямой кишки по задней поверхности в аваскулярном клетчаточном пространстве. Постепенно переходя на боковые стенки, отслаиваем острым путем гипогастральные нервы от поверхности собственной фасции прямой кишки, оставляя их интактными на заднебоковых стенках малого таза вместе с сакральными нервами тазовых нервных сплетений с двух сторон. Мобилизацию прямой кишки по задней поверхности завершаем на уровне V крестцового позвонка, которому соответствует заметный ложкообразный изгиб крестцовой кости. На этом уровне к костям крепится анокопчиковая мышца. В позадипрямокишечное пространство устанавливаем марлевый тампон, который служит ориентиром при мобилизации задней полуокружности прямой кишки во время транссакрального этапа операции. Выделение органа по боковым полуокружностям продолжаем вплоть до уровня третьего и четвертого сакральных внутренностных нервов, т.е. ниже уровня тазовых нервных сплетений, которые фиксированы к боковым стенкам таза и имеют вид рыбьей чешуи. Появление жировой клетчатки, покрывающей стенку таза ниже уровня тазовых сплетений, соответствует проекции сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, что служит ориентиром для завершения мобилизации кишки по боковым полуокружностям со стороны брюшной полости. Рассекаем брюшину дугласова кармана и продолжаем выделение прямой кишки по поверхности собственной фасции с сохранением нервных ветвей, соединяющих правое и левое тазовые сплетения. Мобилизацию по передней полуокружности продолжаем у мужчин до каудальной части семенных пузырьков или проксимальной части предстательной железы, у женщин до средней трети влагалища. При распространении опухоли на органы переднего отдела малого таза достаточно ограничиться рассечением брюшины прямокишечно-пузырного (прямокишечно-влагалищного) углубления, поскольку выполнение промежностного этапа после переворота больного осуществляем под визуальным контролем, что значительно облегчает резекцию пораженного органа.

Парааортальную лимфаденэктомию и выделение прямой кишки выполняем с использованием ультразвукового скальпеля Harmonic® («Ethicon Endo-Surgery Inc.», США), который существенно сокращает кровопотерю, а также электро- и термотравматическое воздействие на разделяемые ткани, в частности на вегетативные нервы таза.

После завершения абдоминального этапа операции через отдельный прокол в правой подвздошной области в полость таза устанавливаем дренаж Unovac №16-18 («Unomedical a/s», Дания), послойно ушиваем переднюю брюшную стенку, формируем колостому на передней брюшной стенке. Пациента переворачиваем на живот с разведенными в стороны ногами (рис. 1).

Транссакральный этап операции. После ушивания заднего прохода кисетным швом производим веретенообразный разрез кожи по межягодичной складке начиная с проекции V крестцового позвонка и огибая ранее ушитое анальное отверстие (рис. 2).

После полного освобождения прямой кишки по задней и боковым полуокружностям осуществляем тракцию за заднюю поверхность органа и вывихиваем препарат в промежностную рану. Это позволяет четко визуализировать переднюю полуокружность кишки и осуществлять под визуальным контролем препаровку нейроваскулярного пучка и соседних органов (предстательная железа с семенными пузырьками у мужчин и влагалище у женщин). Неоспоримыми преимуществами промежностного доступа в положении больного на животе с разведенными ногами являются: возможность полной визуализации анатомических образований, расположенных в зоне резекции, сосудистых структур, элементов вегетативной нервной системы, а также возможность комфортного и эффективного выделения органа с минимальной кровопотерей и достижением полного гемостаза. Кроме того, в этом положении можно легко завершить подвздошно-тазовую лимфаденэктомию из нижней трети запирательной ямки.

Серьезной проблемой после БПЭ с использованием цилиндрического способа резекции является замещение дефекта мягких тканей промежности. Совместно с отделением восстановительной микрохирургии мы применяем технику замещения дефекта мягких тканей промежности с использованием ротированного лоскута большой ягодичной мышцы. Для этого выполняем дополнительный разрез кожи параллельно ягодичной складке на 2 см выше последней. Отслаиваем кожно-жировой лоскут от мышцы, пересекаем дистальный край большой ягодичной мышцы в области фиксации к бедренной кости. Полученный мобильный мышечный лоскут перемещаем в область промежностного дефекта и тщательно фиксируем по периметру для предотвращения его смещения (рис. 3).

С сентября 2008 г. по сентябрь 2010 г. нами выполнено 27 БПЭ прямой кишки с использованием комбинированного абдоминотранссакрального доступа. В исследование не были включены 3 пациента, которых не переворачивали на живот в связи с наличием у них ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких в стадии субкомпенсации. В одном из включенных наблюдений абдоминальный этап операции выполнен лапароскопическим методом с удалением препарата через рану промежности и выведением колостомы через отверстие одного из лапаропортов. В анализируемую группу вошли 13 мужчин и 14 женщин. Средний возраст больных составил 59,2±10,1 года (от 37 до 83 лет). Всем больным перед операцией было проведено комплексное обследование (колоноскопия, МРТ малого таза, КТ брюшной полости и грудной клетки), направленное на оценку распространенности опухолевого процесса и исключения метастатического поражения внутренних органов. Сопутствующие заболевания были диагностированы у 10 (37,1%) пациентов. Избыточная масса тела (индекс массы тела более 25) имела место у 8 пациентов.

В 16 наблюдениях операции выполнены по поводу первичного рака прямой кишки и в 6 - по поводу первичного рака анального канала. Рецидивные опухоли имели место у 5 больных, у 1 из них диагностирован рецидив рака анального канала (табл. 1).

Комбинированное лечение в предоперационном периоде выполнено 13 (48,1%) больным. В 7 наблюдениях проведена лучевая терапия, которая у 2 больных осложнилась образованием перитуморальной пресакральной полости, дренировавшейся на кожу промежности. В 5 наблюдениях проведена неоадъювантная химиотерапия.

Средняя продолжительность операций составила 262±158 мин (100-490 мин), из них на смену положения больного приходилось не более 15 мин. Средний объем интраоперационной кровопотери 625±288 мл (300-3500 мл). Потеря крови более 1000 мл отмечена в 6 наблюдениях и всегда была связана с фиксацией опухоли в переднем или заднебоковом направлении, что приводило к необходимости манипулировать на внутренних подвздошных сосудах.

В большинстве наблюдений по причине местного распространения опухоли операции имели комбинированный характер: резекция костей таза выполнена в 5, мочеполовых органов - в 11, мягких тканей ягодичной области - в 3 наблюдениях. Лишь у одного пациента с прорастанием опухоли в предстательную железу и интимным прилежанием ее к бульбокавернозной части уретры во время выделения кишки по передней полуокружности имела место перфорация кишки в области опухоли.

Дефект мягких тканей промежности замещен по описанной методике у 21 больного, в 6 наблюдениях потребовалась двусторонняя ротация больших ягодичных мышц из-за недостаточности мышечного массива одной из них для полной ликвидации дефекта промежности. Активизацию больных начинали на 2-е сутки послеоперационного периода. Дренаж из брюшной полости удаляли на 2-3-й день, из ложа ротированной ягодичной мышцы - на 6-8-е сутки после контрольного УЗИ. Необходимо отметить, что применение дренажной системы Unovac с активной аспирацией является высокоэффективным методом профилактики образования скоплений жидкости как в брюшной полости, так и в области ротированной мышцы. Ни в одном наблюдении не потребовалось повторного дренирования раны промежности. При неосложненном течении послеоперационного периода больных выписывали из стационара на 12-14-е сутки. Швы раны промежности удаляли в сроки 14-21 день после операции.

Осложнение раннего послеоперационного периода в виде внутрибрюшного кровотечения диагностировано у одного больного, что потребовало повторного оперативного вмешательства; источником кровотечения была ветвь срамной вены в зоне резекции крестца. В 3 наблюдениях после мультивисцеральных резекций (2 больных после двусторонней, 1 после односторонней пластики ротированным мышечным лоскутом) развился 2-3-сантиметровый краевой некроз кожно-подкожного жирового лоскута с расхождением краев промежностной раны, что привело к заживлению раны вторичным натяжением. У 2 больных после удаления местно-распространенных опухолей с поражением органов переднего отдела малого таза течение послеоперационного периода осложнилось формированием мочепузырно-промежностного свища. Необходимо отметить, что все перечисленные осложнения имели место у больных с рецидивными местно-распространенными опухолями. Расстройство мочеиспускания в послеоперационном периоде было у 4 больных, у 2 оно имело транзиторный характер. Двое больных со стойкой дизурией были обучены самостоятельной катетеризации мочевого пузыря. Ни у одного больного не отмечено снижения функции хождения.

Во всех наблюдениях проводилось морфологическое исследование операционного материала, включавшее оценку первичной опухоли (характер роста, распространенность, гистологический вариант, степень злокачественности), вовлеченность сосудистых структур и лимфатических узлов (первого, второго и третьего порядка), а также оценку проксимальной, дистальной и циркулярной линий резекции. При морфологическом исследовании в 25 (93%) наблюдениях циркулярная линия резекции была свободна от опухолевых клеток. В 2 (7%) наблюдениях при микроскопическом исследовании края циркулярной линии резекции были выявлены комплексы опухолевых клеток (плоскоклеточный рак): в одном наблюдении - непосредственно по циркулярной линии резекции, в другом - вблизи (до 0,1 см) к циркулярной линии резекции. Пациенты с раковыми клетками в крае циркулярной линии резекции были направлены на комбинированное лечение.

В сроки от 2 до 24 мес прослежены 24 (88,9%) пациента. Средняя длительность наблюдения составила 15,2±3,1 мес. В послеоперационном периоде 8 больным было проведено химиотерапевтическое лечение. Местный рецидив опухоли диагностирован у 2 больных после удаления местно-распространенного эпидермоидного рака. В этих 2 наблюдениях было произведено повторное вмешательство в сроки 13 и 19 мес, один из этих больных умер через 3 мес по причине, не связанной с поражением прямой кишки и перенесенным оперативным вмешательством.

Среди всех современных методик хирургического лечения рака прямой кишки различной локализации БПЭ продолжает занимать значительное место. С исторической точки зрения, данное вмешательство является первой операцией, позволявшей выполнять радикальное удаление злокачественных опухолей прямой кишки [4]. Это стало возможным благодаря использованию двухэтапного метода выделения прямой кишки, вследствие чего операция и приобрела свое название. Впервые данный подход описан в 1894 г. немецким хирургом V. Czerny, который был вынужден закончить удаление прямой кишки со стороны промежности в связи с невозможностью выполнить мобилизацию органа только со стороны брюшной полости. Позднее, в 1908 г., британским хирургом W. Miles [9] был опубликован опыт первых 12 БПЭ, выполненных по усовершенствованной методике V. Czerny. Последовательное выделение прямой кишки сначала со стороны брюшной полости, а затем со стороны промежности, по мнению автора, позволяло максимально удалить лимфатические коллекторы, располагающиеся не только в зоне роста опухоли, но и по пути лимфооттока от нее в проксимальном и дистальном направлениях. В классическом описании W. Miles абдоминальную часть операции выполняли в положении пациента на спине, промежностную - через транссакральный доступ в положении больного на боку. Данное вмешательство быстро приобрело популярность и стало широко использоваться для лечения злокачественных опухолей прямой кишки любой локализации.

С конца 30-х годов в клинике Святого Марка в Лондоне начали применять новую методику выполнения БПЭ двумя бригадами хирургов одновременно. При этом больной находился в комбинированном положении: для литотомии (на спине с разведенными и приподнятыми ногами) и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным и поднятым ножным концами стола). Первые результаты таких «синхронных», или «двухбригадных», операций подтвердили, что использование нового подхода позволяет значительно упростить и ускорить операцию, а также увеличить резектабельность опухолей прямой кишки, снизить послеоперационную летальность и улучшить показатели выживаемости оперированных больных [7].

В течение нескольких десятков лет «синхронная» БПЭ являлась эталоном хирургического лечения рака прямой кишки. Однако к середине 70-х годов увеличивается доля сфинктерсохраняющих операций, что обусловлено внедрением в практику сшивающих аппаратов [1]. В результате область применения экстирпации прямой кишки сузилась до раковой опухоли, локализующейся в пределах 2 см от зубчатой линии, что встречается лишь у 20% общего числа заболевших [2]. Позднее в результате многочисленных нерандомизированных, а впоследствии и рандомизированных национальных исследований получены неопровержимые данные о том, что у больных, страдающих раком нижнеампулярного отдела прямой кишки, выполнение БПЭ ассоциируется с худшим прогнозом, чем выполнение низкой передней резекции [5]. Причиной является то обстоятельство, что выполнение БПЭ сопровождается увеличением частоты перфорации опухоли и, следовательно, оставлением раковых клеток в крае латеральной границы резекции, а также увеличением частоты местного рецидивирования. В исследовании английских патологов [8] было установлено, что на уровне максимально выраженной опухолевой инвазии, определяемой на поперечном срезе препаратов, прослойка ткани между краем опухолевого роста и границей резекции была значительно более выраженной после выполнения передней резекции прямой кишки, чем после БПЭ, что объясняется особенностями анатомического строения прямой кишки в нижнеампулярном отделе. Как известно, мышечная стенка прямой кишки со всех сторон окружена мезоректальной клетчаткой, заключенной в покров мезоректальной фасции. В области соединения анального канала со стенкой прямой кишки, которая в этом месте начинает формировать внутренний анальный сфинктер, мышцы, поднимающие задний проход (mm. levator ani), формируют подобие воронки, расходящейся вверх и латерально к месту их крепления к костям таза. Мезоректальная клетчака на этом уровне значительно истончается и исчезает вовсе, в связи с чем эта часть стенки кишки без клетчаточного покрытия в литературе получила название «кишечная шея».

Использование техники тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) позволяет полностью удалить мезоректальные лимфатические узлы и наложить колоректальный анастомоз. Такой способ выделения оправдал себя с онкологической и функциональной точек зрения при раке среднеампулярного отдела прямой кишки. Однако использование этой технологии при выполнении БПЭ спровоцировало более частое проведение границы резекции вблизи опухоли или по опухоли и увеличение частоты интраоперационной перфорации опухоли. Это происходит из-за того, что в месте перехода прямой кишки в анальный канал (в зоне прикрепления mm. levator ani к мышечной стенке прямой кишки) плоскость выделения прямой кишки меняется с поверхности мезоректальной фасции на поверхность мышечного слоя стенки кишки. После этого или одновременно с этим «промежностная» бригада хирургов выполняет выделение анального канала с пересечением ишиоректальной клетчатки, а затем mm. levator ani по окружности их прикрепления к прямой кишке. В результате использования такого подхода «воронка» леваторов отделяется от стенки кишки и остается прикрепленной к стенкам таза, а удаляемый препарат имеет характерную «талию» в месте, где эти мышцы были пересечены. Это приводит к тому, что даже в случае опухолей, не распространяющихся глубже мышечного слоя кишки, пересечение леваторов у места их крепления к стенке кишки создает высокую вероятность проведения линии резекции по опухоли или перфорации опухоли прямой кишки. Как демонстрирует исследовательская группа из Великобритании [8], при традиционной методике БПЭ в ²/₃ наблюдений граница резекции проходит по поверхности внутреннего сфинктера, в ¹/₃ - внутри сфинктера, по подслизистому слою и даже в просвете кишки.

Эти неутешительные результаты побудили группу шведских исследователей [10] пересмотреть основные принципы выделения прямой кишки при выполнении БПЭ с позиций максимального удаления периректальных тканей в зоне роста опухоли, для того чтобы исключить оставление раковых клеток по линии циркулярной границы резекции. Первым и наиболее важным изменением стало ограниченное выделение прямой кишки со стороны брюшной полости. Вместо выполнения ТМЭ вплоть до прикрепления к стенке кишки mm. levator ani выделение органа завершали намного выше - в проекции крепления этих мышц к костям таза. Вторым усовершенствованием стало возвращение к описанному W. Miles последовательному выполнению брюшного и промежностного этапов. Однако в отличие от первоначально использовавшегося положения пациента на боку в настоящее время предлагают производить перинеальную часть вмешательства в положении больного на животе с разведенными в стороны ногами. Это позволяет выполнять прецизионное выделение прямой кишки и анального канала из ишиоректальной клетчатки, высоко пересечь мышцы, поднимающие задний проход, а также при необходимости произвести резекцию копчика или крестца. Кроме того, неоспоримым преимуществом данного положения больного является возможность под контролем зрения выделять и резецировать органы мочеполовой системы, обеспечивать быстрый и надежный гемостаз и выполнять различные реконструктивные этапы операции [3]. За счет того, что «воронка» леваторов остается на удаляемом препарате, обеспечивая необходимую прослойку ткани между краем опухолевого роста и границей резекции, этот вид БПЭ получил название «экстралеваторная». Благодаря данному методу объем удаляемой ткани вокруг внутреннего сфинктера прямой кишки увеличивается более чем на 70% по сравнению со стандартной техникой [12]. Как демонстрирует опыт нескольких европейских центров [8, 9], техника экстралеваторного выделения прямой кишки способствует значительному уменьшению вероятности оставления раковых клеток по линии циркулярной границы резекции - до 15-20% (по сравнению с 40-50% при стандартной методике) и снижению частоты интраоперационной перфорации опухоли до 4% (по сравнению с 23% при стандартной методике). Основываясь на анализе собственного материала, мы можем констатировать отсутствие перфорации кишки у всех оперированных больных, а достижение свободной от раковых клеток линии резекции - в 93% наблюдений.

Несмотря на кажущуюся сложность комбинированного доступа, смена положения больного между двумя этапами операции не является организационно трудной, для ее осуществления, как правило, достаточно усилий трех хирургов-мужчин. В нашей серии данный маневр редко требовал более 15-20 мин. Нахождение пациента в положении на животе в течение промежностного этапа операции не утяжеляет операционную травму и не приводит к увеличению вероятности развития послеоперационных осложнений, на это же указывают и европейские исследователи [11].

Высокая частота осложнений со стороны раны промежности, образующейся в результате БПЭ прямой кишки, заставляет искать более эффективные варианты закрытия промежностной раны. Для замещения дефекта мягких тканей после экстирпации прямой кишки было предложено несколько вариантов мышечных и кожно-мышечных лоскутов. Одним из самых известных является использование лоскута прямой мышцы живота [4], однако его широкое применение может быть ограничено из-за довольно сложной методики выделения и перемещения. В связи с этим были предложены варианты применения ягодичных мышечных лоскутов в качестве пластического материла. Группой шведских хирургов под руководством T. Holm [6] описан опыт использования кожно-мышечных лоскутов большой ягодичной мышцы с одной или с двух сторон, которые перемещают в зону дефекта раны промежности и фиксируют послойно к краям раны. Авторы отмечают, что мобилизация и фиксация одностороннего лоскута занимают в среднем 80 мин, двустороннего - 120 мин. Первичное заживление раны промежности наступило у 24 из 28 оперированных больных. Нами была применена методика выделения изолированного мышечного лоскута из большой ягодичной мышцы, который также перемещается в зону образовавшегося дефекта промежности. Основное отличие от описанной выше техники заключается в перемещении мышечного лоскута отдельно от кожно-подкожного. При этом мобилизация большой ягодичной мышцы может занимать более длительное время, однако мы считаем, что использование описанной нами более сложной техники пластического этапа оправданно для закрытия больших по площади дефектов за счет раздельной транспозиции кожно-подкожных и мышечных линий швов. В нашем опыте первичное заживление промежностной раны отмечено у 15 из 18 пациентов, перенесших замещение дефекта промежности ротированным мышечным лоскутом. Использование вакуумных дренажных систем Unovac является высокоэффективным методом профилактики образования скоплений жидкости как в брюшной полости, так и в области ротированной мышцы. Важность использования дренажей также подчеркивается шведскими хирургами, применяющими методику ротированного кожно-мышечного лоскута [6].

Таким образом, подобное развитие по спирали, характерное для любого эволюционного пути, на современном этапе обусловлено более точным пониманием значения латеральной или циркулярной границы резекции прямой кишки в развитии местного рецидива заболевания и стремлением хирургов достичь свободного от опухолевых клеток края резекции именно в этом направлении.

Можно сделать вывод о высокой эффективности описанной методики операции, которая позволяет обеспечить свободную от опухолевых клеток латеральную линию резекции даже при сложных местно-распространенных опухолях. Невысокий процент осложнений является основанием для признания экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки безопасной хирургической операцией, что позволяет рекомендовать данную технологию к широкому внедрению в клиническую практику. Целью данной публикации является оценка только непосредственных результатов использования комбинированного доступа для выполнения экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Для изучения онкологической эффективности обсуждаемой в этой статье операции необходимо дальнейшее наблюдение за оперированными больными с анализом отдаленных онкологических показателей.