Операции из минидоступа при хирургическом лечении заболеваний аортобедренного сегмента используются с 90-х годов XX века как альтернатива открытым реконструктивным операциям с применением тотальной «мечевидно-лонной» лапаротомии [2, 4].

Преимущества миниинвазивных методик заключаются в их медицинской и экономической эффективности. Первое подразумевает снижение количества осложнений и летальности, улучшение косметического эффекта и повышение комфортности лечения для больного, второе - уменьшение затрат, обусловленное прежде всего сокращением сроков госпитализации и длительности пребывания в палате интенсивной терапии, а также потребности в медикаментах и др. В настоящее время эти преимущества минилапаротомии в хирургии инфраренальной аорты можно считать доказанными [1, 3, 5].

Однако при оценке любой миниинвазивной методики необходимо принимать во внимание еще и следующие факторы:

1) методика не должна изменять стандартной технологии проведения операции, ее патогенетической сущности;

2) миниинвазивная модификация операции должна быть воспроизводима в абсолютном большинстве наблюдений. При необходимости конверсия доступа должна быть легко и безопасно выполнимой;

3) методика должна быть безопасной. Частота интраоперационных осложнений не должна увеличиваться, а при их возникновении они должны эффективно устраняться.

Целью настоящей работы явился анализ интраоперационных проблем и осложнений, частоты и причин конверсии доступа при реконструктивных операциях по поводу заболеваний аортобедренного сегмента с применением минилапаротомии.

Проанализированы непосредственные результаты 269 реконструкций инфраренальной аорты с применением трансперитонеального минидоступа. Все операции были выполнены в период с 2002 по 2008 г. в отделении сосудистой хирургии республиканской клинической больницы Минздрава республики Татарстан.

Возраст больных варьировал от 29 до 83 лет (в среднем 58,3±0,57 года). 238 больным операции произведены по поводу синдрома Лериша, 30 - по поводу аневризмы инфраренальной аорты (в 17 наблюдениях - в сочетании с окклюзирующим процессом), у 1 больного имелась посттравматическая окклюзия общей подвздошной артерии. Было произведено 229 бифуркационных реконструкций, 35 унилатеральных, в 5 наблюдениях выполнено линейное протезирование инфраренальной аорты.

Длина лапаротомии варьировала от 5 до 10 см. При выполнении реконструкции использовали базовый набор «Мини-ассистент», выпускаемый серийно фирмой ЛИГА-7 (Екатеринбург), в конструкцию которого по мере отработки методики были внесены изменения.

Для сравнительного анализа частоты интраоперационных проблем и осложнений проанализированы также протоколы 162 операций, выполненных по поводу заболеваний аортобедренного сегмента (145 - окклюзирующие заболевания, 9 - аневризма инфраренальной аорты, 8 - аневризма+окклюзия) в период с 2000 по 2002 г. с применением стандартной лапаротомии.

Опыт операций с применением срединной минилапаротомии показал выполнимость манипуляции в абсолютном большинстве наблюдений. В случае технических затруднений доступ может быть легко расширен путем дополнительного рассечения брюшной стенки по белой линии живота. К этой мере мы были вынуждены прибегнуть в 19 наблюдениях. Ни у одного больного длина лапаротомии не превысила 15-20 см, т.е. не достигла протяженности мечевидно-лонной.

Поскольку в начале анализируемого периода происходило освоение методики, совершенствование оперативной техники и инструментальной базы, определение противопоказаний к реконструкции аорты из минидоступа, представлялось целесообразным проанализировать причины конверсий доступа раздельно в двух временных периодах - 2002-2004 гг. (период освоения методики) и 2005-2008 гг. В I периоде было оперировано 115 больных, во II периоде - 154 больных.

Исходы операций в I периоде

Эксплорацию бедренных артерий в паховой области выполняли по обычной методике. Особое внимание уделяли тщательной препаровке тканей под паховой связкой для подготовки забрюшинного туннеля. Отходящие от наружной подвздошной артерии в lacuna vasorum эпигастральные и огибающие подвздошную кость артерии, как и эпигастральные вены, проходящие в поперечном направлении относительно артерии, могут быть легко повреждены при проведении бранши протеза. В некоторых наблюдениях мы превентивно лигировали эти сосуды.

Срединная лапаротомия - разрез брюшной стенки выше и на уровне пупка длиной 5-10 см. Протяженность лапаротомии определялась антропометрическими параметрами больного и индивидуальными предпочтениями оперирующего хирурга. Основной целью этого этапа операции является доступ в левый брыжеечный синус, через который в дальнейшем производится эксплорация аорты. В противном случае существует риск доступа к аорте через брыжейку тонкой кишки. На этом этапе мы столкнулись со сложностями в 8 наблюдениях.

Избыточная масса 3 больных (индекс массы тела 35,1; 34,7; 34,3) затрудняла манипуляции в ране из-за увеличения ее глубины. Во всех этих наблюдениях мы были вынуждены увеличить длину разреза передней брюшной стенки.

В 4 наблюдениях мы столкнулись с выраженным спаечным процессом, затрудняющим ориентацию в брюшной полости. У 2 больных доступ был расширен.

В одном наблюдении после лапаротомии была выявлена резко отечная и утолщенная брыжейка тонкой кишки. Для выяснения причины этого состояния лапаротомия была расширена и выполнена полная ревизия брюшной полости. Патологических изменений не обнаружено. Гистологическое исследование лимфатических узлов брыжейки выявило лишь отек стромы. В раннем послеоперационном периоде осложнений не было. При наблюдении в течение 12 мес также не выявлено клинически значимых заболеваний.

Таким образом, на этапе лапаротомии конверсия доступа понадобилась в 6 наблюдениях. В 2 наблюдениях сложности были преодолены без конверсии.

Эксплорация брюшной аорты. Целью этого этапа является выделение брюшной аорты и обеспечение надежного проксимального и дистального клампинга. Опыт показывает, что из минидоступа может быть выделен весь подлежащий реконструкции сегмент инфраренальной аорты - от бифуркации до левой почечной вены.

Большие размеры аневризмы аорты с распространением ее на подвздошные артерии затрудняли визуализацию проксимальной шейки и надежный дистальный клампинг. Это явилось причиной конверсии доступа в 2 наблюдениях.

У 2 больных выделение аорты затруднял выраженный рубцовый перипроцесс, в 1 наблюдении доступ был расширен.

Повреждение нижней полой вены в наших наблюдениях не встречалось, но у 2 больных были повреждены поясничные сосуды (в 1 - артерия, в 1 - вена). В одном наблюдении лигирование артерии было выполнено без расширения доступа, в другом гемостаз был достигнут после конверсии.

Формирование проксимального анастомоза и пуск кровотока. Выраженное кровотечение через швы анастомоза возникло у одного больного с кальцинозом аорты после декальцинации. Гемостаз был достигнут после повторного пережатия аорты и наложения дополнительных швов на прокладках. Доступ у этого больного был расширен.

Формирование забрюшинного туннеля и проведение протеза в бедренную рану. В условиях минилапаротомии эта манипуляция затруднена в связи с тем, что часто невозможно ввести руку в операционную рану для формирования забрюшинного канала со стороны брюшной полости. Поэтому формирование канала вслепую, только с помощью туннелизатора может вызвать такие осложнения, как разрыв заднего листка брюшины в малом тазу и повреждение артерий и вен в области формируемого туннеля.

Повреждение вен в lacuna vasorum произошло у 2 больных. В одном наблюдении гемостаз был достигнут со стороны паховой раны (лигирование ветви наружной подвздошной вены), в другом потребовалось расширение лапаротомии вниз для наложения пристеночного шва наружной подвздошной вены.

Разрыв брюшины в малом тазу произошел в 2 наблюдениях. Частичное интраабдоминальное расположение протеза было выявлено только на заключительном этапе операции после пуска кровотока. Для перитонизации шунта потребовалась конверсия доступа вниз у обоих больных.

На основании этих данных были выделены две основные группы проблем, возникающих в процессе реконструкции инфраренальной аорты из минидоступа: 1) анатомические; 2) технические (ятрогенные, собственно осложнения).

К первой группе относятся проблемы, связанные с антропометрическими параметрами (избыточная масса), анамнестическими данными (спаечный процесс после перенесенных вмешательств, сопутствующие заболевания, затрудняющие ориентацию в топографоанатомических отношениях), с характеристикой самого патологического процесса (большой размер аневризмы, кальциноз, перипроцесс). Ко второй группе относятся состояния, связанные с повреждениями анатомических структур в процессе операции, т.е. интраоперационные осложнения (кровотечение, разрыв заднего листка брюшины и др.).

Таким образом, в I периоде (периоде освоения методики) интраоперационные проблемы возникли в 19 наблюдениях (16,5% на 115 операций), из них осложнения в 7 (6,1%). В 14 наблюдениях сделана конверсия доступа, ее частота составила 12,2% (14 операций), из них частота конверсий доступа вследствие развития осложнений - 4,3% (5).

На основании анализа данных I периода нами был принят ряд тактических и технологических решений. Относительным противопоказанием к минилапаротомии считали избыточную массу. У мужчин показания к минилапаротомии были ограничены индексом массы тела более 35. У женщин данный фактор мы не всегда расцениваем как противопоказание, так как более рыхлое строение подкожной жировой клетчатки и апоневроза часто допускает создание адекватного минидоступа. При ожидаемом спаечном процессе (обширные травматичные операции в анамнезе) вопрос решался в пользу забрюшинного доступа (в том числе миниинвазивного).

Большой размер аневризмы (более 8 см в диаметре и 15 см в длину) и ее распространение на подвздошные артерии затрудняют манипуляции в ране и надежный дистальный клампинг, особенно при необходимости формирования дистальных анастомозов на уровне подвздошных артерий.

Были внесены изменения в инструментальную базу:

1) туннелизатор снабжен атравматической оливой (рис. 1),

2) изменена конфигурация лопаток ранорасширителя - применены расширяющие площадки-насадки, что улучшает удержание петель кишечника и брыжейки, особенно при ожирении (рис. 2, а, б, в);

3) применены удлиненные, «трехшарнирные» инструменты (рис. 2, г), облегчающие дистанционные манипуляции в глубине раны, что снижает нагрузку на пальцы и кисть хирурга;

4) для превентивного клипирования поясничных артерий и сосудов в области lacuna vasorum использован облегченный клипатор из комплекта для эндоскопической диссекции перфорантных вен.

Проведена также коррекция оперативной техники:

1) аорту стремились выделять максимально высоко вплоть до левой почечной вены, при этом предпочтение отдавали кросс-клампингу. Это позволяло пережимать аорту и формировать проксимальный анастомоз в зоне наименьших изменений аорты при надежном контроле проксимального гемостаза;

2) иногда выполняли превентивное клипирование поясничных артерий, особенно при операциях по поводу аневризм с целью снижения риска их повреждения и кровотечения из аневризматического мешка;

3) формирование забрюшинных каналов для протеза выполняли до этапа формирования проксимального анастомоза, поскольку после имплантации протеза объем раны значительно уменьшался, что затрудняло создание туннеля со стороны брюшной полости.

Исходы операций во II периоде

Во II анализируемом периоде (2005-2008) операции производили с учетом приведенных выше принципов. Всего было предпринято 154 попытки выполнения реконструкции аортобедренного сегмента с конверсией доступа в 5 (3,2%) наблюдениях, т.е. выполнено 149 аортобедренных реконструкций через минилапаротомию.

Избыточная масса стала причиной конверсии у одного больного, как и большие размеры аневризмы. Спаечный процесс наблюдался у 3 больных (1 конверсия), рубцовый процесс вокруг аорты - у 2 (конверсий доступа не было). В одном наблюдении мы столкнулись с анатомической аномалией - низким горизонтальным расположением корня брыжейки, изменяющим анатомию брыжеечных синусов. Конверсии доступа не потребовалось.

Кровотечение вследствие повреждения поясничных сосудов встретилось в двух наблюдениях, из швов проксимального анастомоза - в одном. Во всех наблюдениях гемостаз был достигнут через минидоступ.

В одном наблюдении возникли сложности с пережатием аорты из-за выраженного кальциноза. Надежный клампинг был достигнут после наложения второго зажима. Это потребовало расширения лапаротомии.

На этапе формирования забрюшинного канала для протеза ветви подвздошной вены были повреждены в 2 наблюдениях, для их устранения конверсия доступа не понадобилась. Повреждение заднего листка брюшины возникло в одном наблюдении, что потребовало расширения доступа вниз для перитонизации протеза.

Таким образом, по мере накопления опыта и совершенствования инструментальной базы происходило улучшение результатов лечения. Определение противопоказаний к реконструкции инфраренальной аорты из минидоступа, совершенствование инструментальной базы и оперативной техники способствовали снижению частоты возникновения интраоперационных проблем во II периоде с 16,5 до 9,7% (p=0,204). Количество интраоперационных осложнений уменьшилось с 6,1 до 3,8% (p=0,616). Если в I периоде возникновение интраоперационного осложнения в 71,4% наблюдений (5 из 7) обусловило необходимость конверсии доступа, то во II периоде только в 33,3% наблюдений (2 из 6) мы не смогли справиться с осложнением без расширения доступа (p=0,714). Опыт показал, что интраоперационные осложнения при минилапаротомии устраняются так же, как и при стандартном доступе. В целом частота конверсий доступа достоверно снизилась с 12,2 до 3,2% (p=0,017), а частота конверсий вследствие осложнений - с 4,3 до 1,3% (p=0,216) (рис. 3).

Необходимым условием для выполнения мининвазивного вмешательства является его достаточная безопасность по сравнению с традиционной методикой. Анализ протоколов 162 операций, произведенных через стандартную лапаротомию, показал, что частота возникновения интраоперационных проблем и осложнений при минилапаротомии была не выше, чем при стандартной (см. таблицу).

Таким образом, реконструкция инфраренальной аорты из минилапаротомного доступа выполнима у большинства больных, хотя и имеет ряд относительных противопоказаний, связанных прежде всего с анатомическими, антропометрическими и анамнестическими факторами (избыточная масса больного, большие размеры аневризмы, распространение аневризмы на подвздошные артерии, наличие спаечного процесса). Частота конверсии доступа, по нашим данным, составила 7,1%, по мере накопления опыта она снизилась до 3,2% (р=0,017). При этом общепринятая технология проведения реконструкции не нарушалась. Немаловажно, что в случае необходимости конверсия осуществляется довольно легко - путем дополнительного рассечения тканей брюшной стенки по белой линии живота.

Частота интраоперационных осложнений при использовании минидоступа не увеличивается по сравнению с реконструкцией, производимой через стандартный доступ (соответственно 4,8 и 5,6%; р=0,930). При возникновении осложнений в большинстве наблюдений они могут быть устранены из минидоступа.