Термическая травма остается одним из самых распространенных и тяжелых видов ургентных заболеваний. Ежегодно в России регистрируется более 800 000 случаев ожогов различной степени тяжести, частота их составляет 300-350 на 10 000 населения [1]. Обширные термические поражения часто сопровождаются термоингаляционной травмой (ТИТ), что в значительной степени отягощает течение ожоговой болезни, ведет к поражениям органов и систем организма, развитию гнойно-септических осложнений. Вследствие этого исходом ожоговой болезни нередко являются инвалидизация и смерть пациента. Несмотря на все достижения медицины, летальность после ожогов составляет 16,5% [7]. Важным аспектом в течении ожоговой болезни является предшествующее травме социально-психологическое состояние пациента, наличие у него сопутствующих заболеваний, в том числе инфекционных.

Известно, что ожоговой травме подвержены практически все слои населения, в том числе лица, пораженные гемоконтактными вирусными инфекциями (ГВИ) - ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами В и С. По данным Московского городского центра борьбы со СПИДом (МГЦ СПИД), в Москве на 01.01.10 было зарегистрировано 52 044 ВИЧ-инфицированных, из них 33 190 жителей Москвы. В 2009 г. в лечебно-профилактических учреждениях общесоматического (неинфекционного) профиля трех округов (ЦАО, СВАО и СЗАО) Москвы зарегистрировано 6857 обращений пациентов с лабораторными маркерами гепатита В и 20 998 - с маркерами гепатита С, выявляемость данных инфекций составила 1,9 и 5,7% соответственно [2].

Согласно приведенным выше статистическим данным, следовало бы предполагать, что с аналогичной частотой в стационары скорой помощи могут обращаться пациенты с травматическими поражениями, в том числе термическими травмами. Однако, как было показано ранее, распространенность ГВИ среди пациентов стационаров скорой медицинской помощи (ССМП) значительно выше, чем в целом среди жителей Москвы [3], а в отделениях токсикологии, соматопсихиатрии и термических поражений значительно выше, чем в среднем по ССМП [4]. Высокая пораженность ГВИ является основанием для того, чтобы предположить наличие у данного контингента больных социальных и психологических особенностей.

Вместе с тем наличие ГВИ у пациентов, госпитализированных в стационар неинфекционного профиля, не только осложняет течение основного заболевания (ожоговой болезни), но и создает дополнительные сложности в соблюдении противоэпидемического режима. В связи с этим поставлена задача оценить медико-социальный статус пациентов с термической травмой, инфицированных ГВИ.

Проведено обследование на наличие ГВИ 764 пациентов с термической травмой, поступивших в отделение острых термических поражений (ООТП) НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (НИИ СП) в 2008 г. Возраст пострадавших 15-94 года (средний возраст 45,8 года), мужчин госпитализировано 530 (69,4%), женщин - 234 (30,6%).

Все пациенты поступали на стационарное лечение по экстренным показаниям в первые 2-6 ч с момента получения травмы. В связи с тяжестью состояния 324 пациента госпитализированы в отделение ожоговой реанимации (РО), остальные 440 - в клиническое ожоговое отделение (ОО).

Исследование на наличие ГВИ выполняли в лаборатории клинической иммунологии и диагностики СПИДа НИИ СП с помощью иммуноферментного анализа с использованием сертифицированных тест-систем отечественного и импортного производства. Обследование проводили в первые 2 сут после госпитализации, что исключает вероятность инфицирования пациента в период данной госпитализации.

Частоту ГВИ у пациентов с термической травмой оценивали по абсолютному числу госпитализированных с маркерами того или иного инфекционного заболевания, показателю выявляемости конкретного ГВИ (числу инфицированных тем или иным ГВИ, отнесенному к 100 обследованным пациентам), суммарной выявляемости (числу инфицированных всеми тремя ГВИ, отнесенному к 100 обследованным пациентам).

При проведении скринингового обследования выявлено 115 лабораторных маркеров ГВИ у 103 пострадавших с термической травмой, 48 из них проходили лечение в РО и 55 - в ОО (табл. 1).

Обнаружение маркеров нескольких ГВИ у одного пострадавшего трактовалось как факт наличия нескольких инфекционных заболеваний одновременно (микстинфекция). Всего микстинфекция выявлена у 12 больных. Большинство пациентов с микстинфекцией были среди пострадавших, госпитализированных по тяжести соматического состояния в РО (7 из 12). Пациентов с микст-инфекцией чаще выявляли также в РО, чем в ОО (14,6 и 9,1% соответственно). Единственный пациент с тройной сочетанной ГВИ (ВИЧ-инфекция + гепатит В + гепатит С) был также выявлен в РО. Кроме того, среди пациентов РО было большее количество ВИЧ-инфицированных (6 против 2), чем среди пациентов ОО.

Среди пациентов с маркерами ГВИ мужчин было 86 и женщин - 17, или 83,5 и 16,5% соответственно. Среди пациентов, не имевших лабораторных маркеров ГВИ, мужчин было 444, женщин - 217, или 67,25 и 32,8% соответственно. Суммарная выявляемость ГВИ у мужчин составила 16,2%, у женщин - 7,2%. Следовательно, мужчины с ГВИ чаще получали термическую травму, а среди пациентов с термической травмой вероятность обнаружения ГВИ вдвое выше у мужчин, чем у женщин.

При сравнении степени инфицированности в группах больных, разделенных в зависимости от поражающего фактора (табл. 2),

При анализе социального статуса пострадавших показано (табл. 3),

Наиболее социально неблагополучная группа (12 наблюдений) была представлена лицами, у которых в качестве сопутствующих заболеваний выявлены сочетанные ГВИ. Это пациенты молодого трудоспособного возраста от 27 до 45 лет (средний возраст 31,4 года), в подавляющем большинстве (за исключением одного) не имеющие определенного места работы. По иронии судьбы, единственный в данной группе работающий пациент по специальности был провизором. Следует отметить, что некоторые неработающие пациенты не сообщали о месте трудоустройства из-за боязни потерять работу, а некоторые отмечали, что «перебивались» сезонными работами или случайными заработками. Большинство из них были явными или скрытыми наркоманами, причем именно внутривенными наркопотребителями, получившими ожоги в результате неосторожного обращения с огнем в процессе приготовления очередной дозы наркотического зелья.

Летальность в группе пациентов с ГВИ и без них была сопоставима. Так, из 48 пострадавших, госпитализированных с маркерами ГВИ, умерли 14 (29,2%), из 276 пациентов без ГВИ - 85 (30,8%). В то же время средний возраст умерших из группы лиц с ГВИ был существенно ниже и составлял 40,9±16,8 года (среди неинфицированных - 55,6±9,9 года). Среди 14 умерших от ожоговой травмы на фоне ГВИ большинство были мужчины - 13 (92,9%), и лишь 1 женщина; 10 из них не работали либо скрывали место своей работы, 3 являлись пенсионерами и 1 работал провизором в аптеке (у него выявлены ВИЧ-инфекция и вирусный гепатит С).

Таким образом, наиболее часто ГВИ при термической травме регистрировали у лиц молодого возраста, мужского пола, неработающих, предположительно употребляющих наркотические препараты, получивших травму от открытого пламени. Тяжесть ожоговой травмы коррелирует с вероятностью наличия ГВИ.

Здоровье человека, как и болезнь, - социально-опосредованное явление, включающее гармоничное единение биологических и социальных качеств в условиях воздействия факторов окружающей среды [6]. Из определения болезни, сформулированного А.В. Решетниковым, следует, в частности, что невозможно выявить причинно-следственные связи возникновения и протекания любых заболеваний без учета их социальных корней. Развитие ряда процессов в России за последние 20 лет - изменение политического, социального и экономического укладов общества, рост наркомании и алкоголизма, преступности, аутоагрессии и ряда других негативных явлений - не может не сказываться на частоте и характере травматизма населения, в том числе - термических травм.

В основе получения многих травм лежат психические расстройства и отклонения у пострадавших, а также криминальные деяния, причем роль этих факторов в смертности населения возрастает. Так, по данным О.П. Щепина, в 2008 г. по сравнению с 2007 г. наблюдался существенный рост смертности населения Российской Федерации по группам причин - психические расстройства и расстройства поведения (на 4,3%) и по классу симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний (на 5,2%), что скрывает значительную часть насильственной, алкогольной и ятрогенной смертности. Характерно, что смертность от иных причин (включая новообразования и сердечно-сосудистые заболевания) либо возросла незначительно (не более чем на 3,2%), либо снизилась [8].

Не следует также забывать о гражданах, стиль поведения которых оценивается социологами как девиантный (маргинальное поведение, не подпадающее под уголовную ответственность и не требующее вмешательства психиатров). Подобные лица склонны к алкоголизму, самоубийствам, а также к так называемой «преступности без жертв»: проституции, наркомании, азартным играм [5].

Любая травма, в том числе термическая, характеризуется внезапностью, не имеет продромального периода и имманентного соматического субстрата развития. Многие травматические поражения обусловлены непредумышленным характером получения. Может сложиться впечатление о «случайности» получения травм. Однако условия и предпосылки получения травматических поражений формируются образом жизни и поведения пострадавших. Эту закономерность обычно удается выявить при анализе социального и психологического статуса пострадавшего.

Таким образом, представленные материалы демонстрируют, что среди пострадавших с термической травмой превалируют мужчины трудоспособного возраста, значительное количество пациентов с гемоконтактными вирусными инфекциями являются неработающими гражданами, а также лицами, склонными к девиантному типу поведения, поэтому можно говорить о социальной детерминированности термической травмы.