Облитерирующий тромбангиит (ОТ) нижних конечностей развивается преимущественно у людей трудоспособного возраста и зачастую заканчивается инвалидизацией больного из-за потери конечности. ОТ у 1,4% больных является причиной критической ишемии конечностей [5].

Характерная особенность ОТ - поражение дистального артериального русла конечности. Именно поэтому любая стандартная прямая реваскуляризирующая операция оказывается, как правило, бесперспективной [2, 4].

Наиболее распространенным вмешательством у больных ОТ является симпатэктомия. Однако при уже развившейся критической ишемии конечности эта операция может привести к усугублению ишемии. Публикуемые данные о таких непрямых методах реваскуляризации конечности при ОТ, как артериализация венозного кровотока конечности, трансплантация большого сальника, резекция задних большеберцовых вен, разноречивы, приводимые результаты значительно разнятся.

Многообразие методов хирургического лечения ОТ свидетельствует прежде всего о разнообразии взглядов на патогенез развития критической ишемии при этом заболевании [3].

Цель работы - оптимизировать технику операции трансплантации большого сальника на сосудистой ножке при развившейся критической ишемии нижних конечностей у больных ОТ нижних конечностей.

С 2003 по 2010 г. операцию трансплантации большого сальника на сосудистой ножке выполнили 34 больным ОТ нижних конечностей. 5 из них с развившейся критической ишемией обеих конечностей операция была произведена одномоментно на обеих нижних конечностях. Среди больных были 32 мужчины и 2 женщины. Средний возраст больных составил 41±6,6 года.

У 27 больных имелись боли в ноге и участки некроза на стопах, у 5 из них трофические нарушения наблюдались на обеих конечностях. Еще 7 больных испытывали постоянные боли в конечности, но некроза тканей на стопах у них не было.

У 6 больных установлена окклюзия артерий стопы, голени и бедренно-подколенного сегмента до средней трети поверхностной бедренной артерии (ПБА). У 28 пациентов уровень окклюзии локализовался дистальнее подколенной артерии.

Длительность анамнеза составила от 2 мес до 12 лет. Все больные были курильщиками, переохлаждение конечностей в анамнезе отмечалось у 13 из них.

Ранее 9 больным были выполнены операции поясничной симпатэктомии, 6 - ротационной остеоперфорации большеберцовой кости, 7 - малые ампутации конечностей.

У 30 больных при госпитализации установлено наличие активного воспаления.

В качестве объективных критериев активности воспаления сосудистой стенки мы использовали как ориентировочные лабораторные тесты, так и значимые тесты воспаления. К ориентировочным тестам отнесли такие, как уровни лейкоцитов крови, фибриногена, белковых фракций, количество серомукоида, мукополисахаридов, С-реактивного протеина, скорость оседания эритроцитов. Значимыми тестами воспаления считали суммарную толщину комплекса интима-медиа сосудистой стенки, которую определяли по результатам ультразвукового дуплексного сканирования, и величину Imax и S в методике индуцированной биохемилюминесценции (БХЛ-07) [1].

Трансплантацию большого сальника на сосудистой ножке на конечность выполняли только после стабилизации иммунопатологического воспаления [1].

Всем больным трансплантация большого сальника на сосудистой ножке была предложена как альтернатива ампутации и последняя надежда на спасение конечностей.

Операцию начинали одновременно двумя бригадами хирургов с верхнесрединной лапаротомии, мобилизации и забора большого сальника (1-я бригада); выделения реципиентных сосудов на бедре или голени (2-я бригада). Мобилизацию большого сальника начинали с пересечения коротких ветвей желудочно-сальниковой артерии (ЖСА) по большой кривизне желудка, затем выделяли правую или левую ЖСА и желудочно-сальниковую вену (ЖСВ) с последующим отсечением выделенной пряди сальника от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки [2] (рис. 1).

В верхней трети голени выполняли широкий медиальный доступ к сосудам подколенной ямки. При этом производили широкую фасциотомию на голени. На время формирования микроанастомозов трансплантат располагали в подколенной ямке и укрывали его влажной салфеткой с 0,25% раствором новокаина.

Выбор участка артерии для формирования анастомозов зависел от морфологического состояния сосудистой стенки, которое определялось на основании данных дооперационного дуплексного сканирования [8]. Формировали чаще микроанастомозы с ПБА на уровне средней и нижней трети бедра, в зоне отсутствия утолщения комплекса интим-медиа. На 36 конечностях микроанастомозы были сформированы на уровне нижней трети бедра между ЖСА и ПБА и ЖСВ и поверхностной бедренной веной. На 3 конечностях сосуды трансплантата были анастомозированы с подколенной артерией и веной.

Анастомозы выполняли по типу конец в бок с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа с 10-кратным увеличением, нитью пролен 8/0. Использовали непрерывный сосудистый шов. Первым этапом формировали венозный анастомоз, вторым - артериальный. После включения кровотока следили за кровенаполнением трансплантата (рис. 3).

В послеоперационном периоде всем больным назначали прямые антикоагулянты, дезагреганты, антибактериальные и противовоспалительные препараты.

Всего было реваскуляризировано 39 конечностей у 34 больных. У всех больных после операции критическая ишемия конечности была купирована. В сроки до 3 мес рецидив критической ишемии возник у 4 (12%) больных, что потребовало ампутации на уровне бедра (3) и на уровне верхней трети голени (1). Трансплантат был жизнеспособен, микроанастомозы состоятельны.

У остальных 30 (88%) больных в отдаленном послеоперационном периоде (в сроки от 6 мес до 6 лет) рецидива критической ишемии не отмечалось. При обследовании в отдаленном периоде обострения заболевания не наблюдалось. Всего удалось сохранить 35 (91%) оперированных конечностей (рис. 5).

Таким образом, операцию трансплантации большого сальника на сосудистой ножке на нижнюю конечность, выполненную по определенным техническим стандартам, следует признать высокоэффективным способом сохранения функционирующей конечности у больных с развившейся критической ишемией при облитерирующем тромбангиите.