Изучая проблему формирования желудочно-тощекишечного соустья при резекции желудка по Бильрот-II, мы обратили внимание на то, что одинаковый шов с наличием или отсутствием условий для его дренирования дает разные морфометрические показатели, а заживление шва зависит от того, дренируется он или нет. В работах А.А. Абуховского и соавт. [1], B.C. Кипеля и соавт. [2], где рассматриваются основные закономерности наложения и заживления кишечного шва, о факторе дренирования ничего не сказано. Мы не нашли работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных этой проблеме. Наша задача заключалась в изучении влияния фактора дренирования кишечного шва на процессы заживления анастомоза желудка с тощей кишкой при его резекции по Бильрот-II.

Проведено экспериментальное исследование на 8 беспородных собаках обоего пола массой тела от 9 до 14 кг. До и после операции животные находились под ветеринарным надзором в условиях вивария, где соблюдались все условия для содержания подопытных животных.

Операцию на животных выполняли под анестезией тиопенталом с искусственной вентиляцией легких. Производили удаление дистальных ²/₃ желудка по способу Бильрот-II с формированием желудочно-тощекишечного соустья конец культи желудка в бок тощей кишки [5]. На дорсальную губу анастомоза накладывали инвертированный механический шов, погруженный серозно-мышечными швами, открытый на всем протяжении в просвет соустья. Это был дренирующийся в просвет анастомоза механический шов (рис. 1).

В послеоперационном периоде животные находились под наблюдением. В первые сутки их не кормили, обезболивающие препараты вводили 2 раза в сутки. Собак выводили из опыта через 2, 6, 14 и 30 сут после операции. Эвтаназию осуществляли раствором натрия тиопентала. На секционном этапе исследования изучали проницаемость шва для микрофлоры, механическую прочность шва соустья методом пневмопрессии, степень выраженности спаивания органов, изменения со стороны наложенного соустья. На заключительном этапе исследования иссекали фрагменты тканей дорсальной и вентральной стенок соустья для гистологического исследования. Препараты фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина, через 10-12 дней извлекали металлические скобки, заливали парафином и готовили срезы толщиной 7 мкм, которые окрашивали эозином и гематоксилином и по Брауну (для выявления кишечной палочки). Гистологические препараты изучали под микроскопом с морфометрической сеткой при увеличении 400 с подсчетом количества микробных клеток кишечной палочки, нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов на единицу площади. В связи с неравномерностью распределения изучаемых объектов в краях анастомоза оценивали суммарно количественные данные по ближней, средней и отдаленной линии шва. Таким образом, мы смогли сравнивать усредненные данные вблизи шва и на определенном расстоянии от него. Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программы Statistica, v. 6., данные оценены по критерию Колмогорова-Смирнова.

При подсчете количества микробных клеток кишечной палочки через 2 сут после формирования анастомоза оказалось, что при инвертированном шве их было 1094, в то время как при эвертированном шве - только 83 в единице условной площади. Количество особей кишечной палочки в зоне инвертированного шва было в 13,2 раза больше, чем при эвертированном шве. Такое явление можно объяснить только особенностями и видом кишечного шва, так как все условия были одинаковыми. Выявленные изменения мы объясняем таким образом. После формирования желудочно-тощекишечного соустья инвертированный кишечный шов открыт в просвет сшитых органов, микрофлора которых внедрилась непосредственно в открытую рану и дала высокую концентрацию микроорганизмов в тканях наложенного шва (в 13,2 раза больше, чем при эвертированном шве).

Через 2 сут после операции в тканях эвертированного шва были только 83 микробные клетки кишечной палочки на единицу площади микроскопа. Такой контраст по сравнению с инвертированным швом можно объяснить защитной функцией слизистой желудка и тощей кишки. При наложении эвертированного шва желудок и тощая кишка контактировали слизистыми оболочками. После наложения шва он оказался отграниченным от просвета соустья плотно соприкасающимися слизистыми. Прикрытие ими зоны шва предупредило инвазию микрофлоры из просвета соустья в края ушитых тканей [4]. Это отразилось на количестве микробных клеток кишечной палочки в единице площади. При всех одинаковых условиях в данном случае выявляется защитная (барьерная) функция слизистой желудка и тощей кишки. Только так можно объяснить большое количество микробных клеток кишечной палочки в тканях инвертированного шва и 13-кратное меньшее их содержание при эвертированном шве на 2-е сутки после операции. Таким образом, подтверждено ранее высказанное мнение (B.C. Кипель, 2006 г.) о защитной роли слизистой кишечника при наложении кишечного шва, проявляющейся существенным снижением степени инвазии микрофлоры из просвета ушитого органа в зону наложенного шва по линии анастомоза.

Количество клеток в тканях инвертированного шва резко уменьшалось через 6 дней (83 микробные клетки) и продолжало снижаться на 14-е сутки (58 микробных клеток). По сравнению со 2-ми сутками после операции это снижение было разительным и проявлялось 19-кратным снижением. В тканях эвертированного шва количество микробных клеток кишечной палочки в единице площади на 6-е сутки увеличилось по сравнению со 2-ми сутками в 2 раза и достигало 174. На 14-е сутки количество микробных клеток кишечной палочки в тканях с эвертированным швом снижалось до 63 в единице площади. Через 30 сут после формирования соустья количество микробных клеток кишечной палочки в тканях шва было существенно выше при обоих видах шва (201 при инвертированном, 357 при эвертированном). При общей оценке этого явления обнаруживается тенденция выраженного уменьшения количества микробных клеток кишечной палочки при инвертированном шве и, наоборот, их увеличение при эвертированном шве на 6-е сутки после формирования соустья. Явно определяется противоположная тенденция при сравнении этих двух видов механического кишечного шва (рис. 3).

Увеличение количества клеток кишечной палочки на 30-е сутки при обоих видах швов до 201 и 357 может быть связано с активацией инфекции в тканях анастомоза, причем в большей степени при его формировании эвертированным швом. Из приведенных данных следует вывод о том, что конструкция кишечного шва, обеспечивающая дренирование замкнутой полости по линии шва или не обеспечивающая его, существенно сказывается на течении процессов заживления анастомоза и на конечных результатах операции. С этой позиции вырисовывается понятие о дренирующихся и недренирующихся кишечных швах. Это понятие раскрывает внутреннюю сущность кишечного шва и особенности заживления тканей в его зоне.

Отдельного рассмотрения требует вопрос о клеточной воспалительной реакции в зоне наложенного шва и ее особенностях при морфометрическом исследовании. Количество нейтрофильных лейкоцитов при одном и другом варианте формирования анастомоза постепенно увеличивалось со 2-х до 14-х суток, а на 30-е сутки слегка уменьшалось по сравнению с 2-недельным сроком. В более отдаленные сроки наблюдения количество нейтрофильных лейкоцитов преобладало в тканях инвертированного шва, в других случаях их было больше при эвертированном шве. Все это происходило без определенной закономерности и, по нашему мнению, отражало выраженность воспалительной реакции организма на операционную травму и на инфицирование краев ушитых органов.

Количество лимфоцитов в единице площади тканей менялось в изучаемые сроки весьма незначительно и незакономерно, отмечено более значительное их увеличение на 14-е сутки при инвертированном шве и на 6-е сутки при эвертированном шве. В остальном содержание лимфоцитов мало различалось при том и другом швах в различные сроки вплоть до 30-х суток. Эти показатели отражали не столько степень инфицирования тканей в области наложенного шва, сколько выраженность воспалительной реакции на операцию и наложенный шов.

Применение морфометрического метода при подсчете микробных клеток кишечной палочки в краях тканей анастомоза желудка с тощей кишкой позволило подтвердить выявленное ранее положение о защитной (барьерной) функции слизистой. В исследованиях B.C. Кипеля и соавт. [2] было установлено, что иссечение избытка слизистой кишки перед наложением межкишечного анастомоза сопровождалось более значимым инфицированием брюшной полости, чем при аналогичном шве, когда слизистая укрывала зону шва и предупреждала поступление микрофлоры из просвета соустья в края с ушитых по линии анастомоза тканей. В нашем исследовании при всех одинаковых условиях у одного и того же животного количество микробных клеток кишечной палочки в краях инвертированного шва через 2 сут после операции было в 13,2 раза больше, чем при шве эвертированном. Инфицирование краев шва было во столько же раз меньше при шве, который был прикрыт со стороны соустья слизистой оболочкой. Речь идет о механическом эвертированном шве, который со стороны сформированного соустья был прикрыт слизистой тощей кишки и желудка. На основании полученных нами данных и материалов литературы можно сделать следующие выводы: 1) ткани кишечного шва в первые 2 сут после операции инфицируются микрофлорой из просвета соустья, причем это инфицирование имеет массивный характер; 2) слизистая кишки и желудка является мощным барьером на пути проникновения микрофлоры из просвета соустья в края тканей наложенного шва; 3) необходимо применять такие конструкции шва, при которых зона шва со стороны просвета кишки или соустья будет прикрыта слизистой кишки или желудка.

В проведенном нами исследовании обнаружена зависимость процессов заживления зоны кишечного шва от фактора дренирования этого шва в просвет соустья или в брюшную полость. С этой точки зрения инвертированный шов, погруженный серозно-мышечным, дренируется в просвет соустья или ушитой кишки. Это значит, что воспалительный экссудат из зоны шва свободно стекает в просвет соустья. Такое положение способствует процессам регенерации и заживления раны и сопровождается разительным уменьшением количества микробных клеток кишечной палочки на 6-е и 14-е сутки после формирования соустья. Эвертированный механический кишечный шов, прикрытый серозно-мышечными швами, не имеет возможности дренироваться ни в просвет соустья, ни в брюшную полость. Воспалительный экссудат скапливается в замкнутом пространстве между механическим и серозно-мышечными швами. Это сопровождается увеличением количества микробных клеток кишечной палочки в ушитых тканях на 6-е сутки после операции. Таким образом, процесс заживления инвертированного механического кишечного шва проходит через обильное инфицирование тканей в первые 2 сут с последующим обеспечением дренирования экссудата в просвет соустья. Это способствует уменьшению количества микробных клеток кишечной палочки на 6-14-е сутки.

При эвертированном шве первичное незначительное инфицирование тканей (на 2-е сутки) сменяется на 6-е сутки увеличением содержания микрофлоры в ушитых тканях, что связано с отсутствием условий для дренирования экссудата и накоплением его в слепом пространстве между механическим и серозно-мышечными швами. Полученные данные позволяют ввести еще один качественный показатель кишечного шва - способность его дренирования в процессе заживления. Из этого следует еще один вывод: о целесообразности укрытия эвертированного шва серозно-мышечными швами. Этот вопрос требует специального изучения. Уже сегодня с учетом наличия возможности дренирования кишечного шва следует отдать предпочтение тем его видам, которые обеспечивают минимальное инфицирование тканей и способны дренироваться в просвет соустья (или кишки). Нежелательно использовать во время операции швы, которые дренируются в брюшную полость.

Таким образом, укрытие слизистой оболочкой кишечного шва существенно уменьшает первичное инфицирование ушитых тканей. Она обладает защитной биологической способностью предупреждать проникновение микрофлоры из просвета желудка (кишки) в сшитые по линии соустья ткани.

В понятие оценки качества кишечного шва целесообразно ввести такое определение, как способность его дренирования в просвет соустья (кишки) или в брюшную полость.

Существующие кишечные швы можно разделить на дренирующиеся и недренирующиеся в просвет полого органа. Инвертированный механический кишечный шов относится к дренирующимся швам, эвертированный - к недренирующимся.

Процесс заживления дренирующегося кишечного шва проходит через первичное обильное инфицирование краев ушитых тканей с последующим существенным уменьшением содержания микрофлоры на 6-14-е сутки. Процесс заживления недренирующегося механического шва идет через минимальное инфицирование тканей в первые 2 дня и значительное увеличение содержания микрофлоры в краях шва на 6-е сутки.

Идеальными можно считать швы, которые прикрыты со стороны просвета органа слизистой и дренируются в просвет соустья или органа.