Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Егоров В.И.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Вторая городская больница, Чебоксары

Яшина Н.И.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Журенкова Т.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ

Петухова М.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ

Шевченко Т.В.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Петров Р.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ

Старостина Н.С.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ

Дмитриева К.А.

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Российского государственного медицинского университета, Москва

Владимиров В.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ

Заринская С.А.

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Российского государственного медицинского университета, Москва

Дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки. На какие коллатерали можно рассчитывать?

Авторы:

Егоров В.И., Яшина Н.И., Журенкова Т.В., Петухова М.В., Шевченко Т.В., Петров Р.В., Старостина Н.С., Дмитриева К.А., Владимиров В.Г., Заринская С.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(11): 10‑19

Просмотров: 872

Загрузок: 33

Как цитировать:

Егоров В.И., Яшина Н.И., Журенкова Т.В., Петухова М.В., Шевченко Т.В., Петров Р.В., Старостина Н.С., Дмитриева К.А., Владимиров В.Г., Заринская С.А. Дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки. На какие коллатерали можно рассчитывать? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(11):10‑19.
Egorov VI, Iashina NI, Zhurenkova TV, Petukhova MV, Shevchenko TV, Petrov RV, Starostina NS, Dmitrieva KA, Vladimirov VG, Zarinskaia SA. The distal pancreatic resection with spleen preservation: which collaterals can we rely on? Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(11):10‑19. (In Russ.).

?>

Введение

Традиционно при дистальной резекции поджелудочной железы (ДРПЖ) удаляется селезенка. Спленэктомия выполняется по принципиальным соображениям [1, 2, 4, 26] при злокачественных опухолях поджелудочной железы (ПЖ) и при ее повреждении, но нередко - по техническим соображениям: для облегчения и ускорения операции [20]. Появление работ, свидетельствующих о таких негативных последствиях спленэктомии, как увеличение числа внутрибрюшных абсцессов [9, 11, 12, 47], развитие постспленэктомического сепсиса [10, 13, 14, 19, 21, 25, 27, 28, 58], снижение противоопухолевого иммунитета [5, 17, 30, 45, 46] и повышение риска развития сахарного диабета [20, 22] после ДРПЖ, пробудило интерес к операциям с сохранением селезенки. Важно, что, несмотря на редкость постспленэктомического сепсиса, летальность при этом осложнении достигает 50% и не предотвращается аутотрансплантацией фрагментов селезенки [14, 20, 21, 28, 35].

P. Mallet-Guy и A. Vachon [29] в 1943 г. впервые описали ДРПЖ с сохранением селезенки (ДРПЖСС) и селезеночных сосудов при хроническом панкреатите. В последующем и другими авторами была описана техника ДРПЖ с сохранением селезенки за счет тщательного выделения и сохранения селезеночных сосудов [3, 23, 24].

D. Sutherland и соавт. [49] и А. Warshaw [56] описали технику ДРПЖСС, но с резекцией селезеночных сосудов. Сохранение жизнеспособности селезенки в этих ситуациях объяснялось обратным кровотоком по коротким желудочным артериям.

Наше исследование посвящено определению путей коллатерального кровоснабжения селезенки после резекции селезеночных сосудов при ДРПЖ.

Определения. Мы применяли обозначения N. Michels [32] для артериальной системы селезенки, использованные им в исследовании на 200 трупах, которое до настоящего времени остается самым объемным и детальным. Во избежание различного толкования считаем необходимым привести дословное описание селезеночной артерии и ее ветвей, сделанные автором (рис. 1).

Рисунок 1. Схема кровоснабжения селезенки в норме. СА - селезеночная, ЛЖА - левая желудочная, дЛЖА - дополнительная левая желудочная, ЛЖСА - левая желудочно-сальниковая, ПЖСА - правая желудочно-сальниковая артерии, КЖА и * - короткие желудочные артерии, СЖВ - селезеночно-желудочная ветвь, СЖСВ - селезеночно-желудочно-сальниковая ветвь.

«Ствол селезеночной артерии обычно (в 80% случаев) делится на две основные ветви: верхнюю терминальную (ramus lienogastricus) и нижнюю терминальную (ramus lienogastro - epiploicus) артерии. Часто (20% случаев) имеется и третья ветвь - средняя терминальная артерия, однако ее выделение (как отдельной ветви) сложно и носит случайный характер».

В связи с разнообразием ветвления селезеночной артерии N. Michels [32] различает магистральный и рассыпной типы ее строения. Сообразно отношению артерии к поджелудочной железе он выделяет четыре ее сегмента: «супрапанкреатический (1-3 см), панкреатический (артерия идет вблизи верхнего края ПЖ, длина его зависит от степени извитости), препанкреатический (артерия «отходит» кпереди от поджелудочной железы) и предворотный (зона деления артерии на терминальные и последующие ветви между хвостом ПЖ и воротами селезенки)».

Ветви селезеночной артерии. «Наиболее постоянными ветвями селезеночной артерии являются: 1) панкреатические (a. pancreatica dorsalis, a. pancreatica transversa, a. pancreatica magna, a. caudae pancreatis), 2) верхняя (ramus lienogastricus) и нижняя (ramus lienogastro - epiploicus) терминальные артерии со своими предпоследними и последними делениями (от 7 до 35), 3) короткие желудочные и 4) левая желудочно-сальниковая артерия. Непостоянно, но часто встречаются верхняя и нижняя полярные артерии, идущие к соответствующим полюсам селезенки, и дополнительная левая желудочная, которая бывает двух типов. Артерия первого типа делится в кардиоэзофагеальной зоне желудка по задней его поверхности (ramus esophagogastricus posterior ascendens), а артерии второго типа (ramus esophagogastricus anterior ascendens) - по передней поверхности».

Короткие желудочные артерии (КЖА) или ветви дна желудка селезеночной артерии (aa. gastricae breves). При общем рассмотрении короткие желудочные артерии (числом 2, 4, 6, 8 или 10) могут быть разделены на верхние, средние и нижние группы. Верхняя группа - наиболее короткие, а нижняя - наиболее длинные. Большинство КЖА идут между складками диафрагмально-селезеночной и желудочно-селезеночной связок к дну и кардии желудка. Описано не менее 25 различных мест формирования КЖА. Они могут отходить от ствола селезеночной артерии, от верхней и нижней полярных и их ветвей (чаще всего), от a. terminalis superior et inferior и их ветвей, от левой желудочно-сальниковой и ее ветвей. Достигая кардии желудка, КЖА делятся на его передней и задней поверхности и анастомозируют с ветвями левой желудочной, левой желудочно-сальниковой и левой нижней диафрагмальной артерий, а при наличии добавочной левой желудочной и с ее ветвями.

Левая желудочно-сальниковая артерия (ЛЖСА) обычно (72%) отходит от ствола селезеночной артерии проксимальнее (1-4 см) ее деления на терминальные ветви. Нередко (22%) она начинается от нижней терминальной ветви или ниже ее деления. J. Ndoye и соавт. [37] обнаружили такое деление в 68% случаев. Гораздо реже она начинается от середины селезеночной артерии или от ее верхней терминальной ветви. ЛЖСА достигает желудка ниже его дна в селезеночно-панкреатической связке и спускается по левой стороне большой кривизны желудка в переднем листке большого сальника. В 90% случаев она непосредственно анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией (ПЖСА), формируя нижнюю артериальную дугу желудка Хиртля (Hyrtl). Часто, при отсутствии непосредственного анастомоза между ЛЖСА и ПЖСА, существуют соединения по большой кривизне желудка между их множественными мелкими ветвями.

В общем объем крови, поступающий в селезенку через ветви ЛЖСА, может приближаться к объему, доставляемому через терминальные ветви селезеночной артерии. Как и селезеночная артерия, ЛЖСА извивается, образует петли и (реже) спирали на желудочной поверхности селезенки, что нередко делает ее обнаружение весьма трудной задачей».

«Ветви ЛЖСА: 2-4 фундальные артерии, множественные короткие восходящие артерии (rami gastrici) к передней и задней поверхности желудка, множественные короткие и длинные нисходящие артерии сальника (aa. epiploicae anteriores), часть которых анастомозирует с такими же ветвями ПЖСА и левой толстокишечной артерией, панкреатические ветви к хвосту ПЖ, в том числе a. caudae pancreatis, нижняя полярная и левая сальниковая артерия. Последняя, анастомозируя с правой сальниковой, отходящей от ПЖСА, формирует большую артериальную сальниковую дугу Баркова (Barkow)» [32].

Материал и методы

1. Определение источников коллатерального кровоснабжения селезенки после ДРПЖ с сохранением селезенки и резекцией селезеночных сосудов в эксперименте на трупных органах.

На базе патологоанатомического судебно-медицинского отделения БСМЭ г. Щербинки Московской области эксперимент выполнен на органах 20 умерших от неабдоминальных заболеваний в сроки не более 24 ч после смерти. Во всех случаях была подтверждена нормальная (Michels I) анатомия целиакомезентериальных артерий.

В 10 случаях после выделения места отхождения левой желудочной артерии (ЛЖА) от чревного ствола выполнялась тщательная перевязка всех артерий желудка, кроме КЖА. Особое внимание уделялось обнаружению левых желудочно-сальниковых сосудов и перевязке их непосредственно у места отхождения от селезеночной артерии или ее нижней терминальной ветви. После этого желудок и селезенка извлекались и помещались на препаровочный стол. Измерялись наружный диаметр и толщина стенки левой желудочной, желудочно-сальниковых, коротких желудочных артерий и их ветвей с помощью микрометра (Калибр, Москва).

Выполнялась канюляция катетером ЛЖА и ПЖСА. После отмывания артериального русла от крови физиологическим раствором в течение 3-4 мин через катетеры под постоянным давлением 120 мм рт.ст. артериальное русло желудка непрерывно заполнялось раствором метиленового синего в течение 20 мин. Фиксировался момент окрашивания серозных и слизистых оболочек желудка и ткани селезенки. В качестве контроля в 5 случаях определялась степень окрашивания паренхимы селезенки при перфузии красителя через селезеночную артерию, и в 5 случаях - через ПЖСА при замкнутой желудочно-сальниковой аркаде и сохранении проходимости ЛЖСА. Окрашивание документировалось фотографированием и отпечатками среза селезенки на фильтровальной бумаге.

2. Интраоперационная оценка кровотока в артериях ворот селезенки с помощью цветового ультразвукового дуплексного сканирования (ИОДС) при 23 ДРПЖ. Во всех этих наблюдениях до операции была выявлена нормальная (Michels I) анатомия целиакомезентериальных артерий при компьютерно-томографической ангиографии (КТА).

Всем больным выполнялась лапаротомия L-образным доступом. Тело и хвост ПЖ и селезенка полностью отделялись от окружающих тканей, железа пересекалась в области тела или перешейка (в зависимости от объема поражения), но при этом сохранялась целостность селезеночной, коротких желудочных и ЛЖС артерий. Пересечение железы исключало кровоснабжение селезенки через поперечную панкреатическую артерию, которая обычно идет в паренхиме тела железы, анастомозируя с a. pancreatica magna. Определялась скорость линейного и объемного кровотока на одной из терминальных артерий селезенки в области ее ворот, дистальнее места отхождения ЛЖСА от ствола селезеночной артерии. Измерения проводились через паренхиму селезенки, датчиком, расположенным на ее диафрагмальной поверхности и ориентированным по ее продольной оси. Последовательно сосудистыми клеммами пережимались селезеночная артерия, затем ЛЖСА и затем аортальным зажимом все КЖА. После каждого пережатия снимались показания линейного и объемного кровотока. После снятия зажимов с ЛЖСА и КЖА измерения повторялись при пережатой селезеночной артерии при последовательном пережатии сначала КЖА, а затем ЛЖСА.

3. До и после ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов с помощью компьютерных томографов Brillians-64® и Brillians iCT® («Philips», США) выполнялась КТА целиакомезентериального бассейна с построением трехмерных изображений для определения источника магистрального кровоснабжения селезенки.

Результаты

1. Определение путей коллатерального кровоснабжения селезенки при удалении тела и хвоста ПЖ и иссечении селезеночной артерии в эксперименте на трупных органах.

Число КЖА, оставшихся после отделения желудка от окружающих органов, варьировало от 3 до 7. Желудочно-сальниковая аркада была замкнута (прямой анастомоз между ЛЖСА и ПЖСА) в 18 случаях из 20. Средний наружный диаметр и толщина стенки для КЖА составили соответственно 1,5 мм и 100 мкм, для ветвей КЖА - 1 мм и 80 мкм, ЛЖСА - 3 мм и 100 мкм, ПЖСА - 3,2 мм и 100 мкм, ЛЖА - 3,9 мм и 210 мкм.

При перфузии желудка раствором метиленового синего через ЛЖА и ПЖСА подслизистая артериальная сеть желудка заполнялась в течение 1-2 мин, что проявлялось окрашиванием всего желудка в 14 случаях и 2/3 желудка - в 1 случае. Через 3-5 мин после начала перфузии отмечалось набухание стенки желудка и просачивание раствора в его просвет через слизистую. В течение 20 мин пульпа селезенки окрасилась диффузно во всех 5 контрольных случаях, когда не была перевязана ЛЖСА. При перевязке всех артерий, кроме коротких желудочных, селезенка окрасилась интенсивно в 1 случае, единичными мелкими фокусами - в 2 случаях и в 7 случаях окрашивания ее не произошло. В 2 случаях отмечено окрашивание ветвей КЖА, но селезенка не окрасилась.

При дополнительном исследовании случая с интенсивным окрашиванием селезенки при перевязке всех артерий, кроме КЖА, была обнаружена дополнительная артериальная ветвь диаметром до 2 мм на задней стенке желудка, шедшая от ЛЖА и непосредственно анастомозировавшая с одной из КЖА (добавочная ЛЖА).

Таким образом, при перфузии артерий трупного желудка выявлено интенсивное окрашивание селезенки при сохранении проходимости селезеночной артерии и ЛЖСА. При перевязке всех артерий, кроме коротких желудочных, не отмечено значимого окрашивания паренхимы селезенки в 9 случаях из 10, т.е. не обнаружено эффективного кровоснабжения селезенки через подслизистую сеть желудка или анастомозы между ветвями левой и короткой желудочными артериями. Исключение составил редкий вариант прямого анастомоза добавочной ЛЖА с одной из КЖА.

2. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского в период с 2007 по 2010 г. были выполнены 44 дистальные резекции ПЖ. В 15 наблюдениях при кистозных и нейроэндокринных опухолях или дистальных формах хронического панкреатита селезенка была сохранена. В 10 наблюдениях при сохранении селезенки селезеночные сосуды были иссечены в связи с вовлечением в опухоль или рубцовый массив. В 8 наблюдениях была выполнена корпорокаудальная резекция ПЖ по поводу рака, в 9 - по поводу кистозных опухолей, в 4 - по поводу нейроэндокринных опухолей ПЖ и в 2 наблюдениях - по поводу хронического панкреатита. При злокачественных опухолях селезенка удалялась по принципиальным соображениям. В послеоперационном периоде один пациент после ДРПЖ со спленэктомией по поводу рака умер от сепсиса через 65 дней после операции. Виды и количество осложнений указаны в табл. 1.

Не выявлено значимых различий в частоте осложнений при операциях с сохранением и без сохранения селезенки. В случаях сохранения селезенки при УЗИ и КТ не выявлено ее инфарктов, признаков нарушения ее кровоснабжения и гематологических нарушений. 10 больным была выполнена ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов и 5 - с их сохранением. В 3 наблюдениях артериальная желудочно-сальниковая аркада была разомкнута (отсутствовал прямой анастомоз между ЛЖСА и ПЖСА). Селезенка считалась жизнеспособной при сохранении нормального цвета и кровотока в артериях ее ворот, определяемого при ИОДС.

ИОДС выполнено 23 больным. Сообразно изменениям ультразвуковых данных после описанных выше последовательных пережатий артерий, снабжающих селезенку и желудок, были выделены две группы больных. В первой группе, с замкнутой желудочно-сальниковой аркадой (20 наблюдений, или 87%), при пережатии селезеночной артерии отмечалось снижение объемной скорости кровотока в 2-3 раза за счет снижения средней систолической скорости кровотока, но спектр допплеровского сдвига частот соответствовал артериальному с высокой диастолической составляющей (рис. 2, а).

Рисунок 2. Интраоперационные дуплексные сканограммы артерий ворот селезенки при дистальной резекции ПЖ при наличии прямого анастомоза между левой и правой желудочно-сальниковыми артериями. а - после пережатия селезеночной артерии (стрелка) происходит снижение объемного кровотока в 2-3 раза; б - после пережатия селезеночной артерии и ЛЖСА (стрелка) артериальный кровоток не определяется. Пережатие коротких желудочных артерий в обоих случаях на кровоток не влияет.
При последующем пережатии ЛЖСА артериальный кровоток не регистрировался, а при пережатии КЖА количественные показатели кровотока не изменялись и соответствовали значениям до пережатия (рис. 2, б). При повторении измерений после пережатия селезеночной артерии при последовательном пережатии сначала КЖА, а затем ЛЖСА не обнаружено изменений артериального кровотока после пережатия КЖА и отмечено исчезновение артериального кровотока после пережатия ЛЖСА (табл. 2).

Вторую группу составили 3 (13%) пациента с разомкнутой желудочно-сальниковой аркадой. В этих наблюдениях после пережатия селезеночной артерии отмечалось исчезновение артериального кровотока в воротах селезенки (рис. 3),

Рисунок 3. Интраоперационные дуплексные сканограммы артерий ворот селезенки при дистальной резекции ПЖ при разомкнутой желудочно-сальниковой аркаде. После пережатия селезеночной артерии (стрелка) следует несколько единичных «всплесков» и артериальный кровоток перестает определяться.
на который не влияло дальнейшее пережатие КЖА и ЛЖСА в любом порядке (см. табл. 2).

Таким образом, при ИОДС артерий ворот селезенки при ДРПЖ ни в одном случае не была обнаружена способность КЖА обеспечить адекватное кровоснабжение селезенки после пережатия селезеночной артерии и ЛЖСА.

3. Определение источников кровоснабжения селезенки с помощью трехмерной КТА до и после ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов.

При КТА до операции селезеночная артерия всегда была представлена мощным стволом при отсутствии каких-либо других значимых ветвей, идущих к селезенке (рис. 4-6).

Рисунок 4. КТА (3D-изображения) больной 57 лет с нейроэндокринной опухолью тела и хвоста ПЖ после удаления изображения почечных артерий. а - до операции; б - после дистальной резекции ПЖ с сохранением селезенки и резекцией селезеночных сосудов. Стрелка показывает «включение» желудочно-сальниковой аркады. Другие магистральные сосуды, снабжающие селезенку, не выявляются.
Рисунок 5. КТА (3D-изображения) больного 53 лет с дистальной формой хронического панкреатита после удаления изображения почечных артерий. Вид сверху. а - до операции. Мощный ствол селезеночной артерии (СА); б - после дистальной резекции ПЖ с сохранением селезенки и резекцией селезеночных сосудов. Селезенка снабжается кровью за счет желудочно-сальниковой аркады. ПЖСА - правая желудочно-сальниковая артерия, ТВСА - терминальные ветви селезеночной артерии, Д - дренажная трубка.
Рисунок 6. КТА (3D-изображения) больной 59 лет с нейроэндокринной опухолью тела и хвоста ПЖ после удаления изображения почечных артерий. а - до операции. Мощный ствол селезеночной артерии (СА); б и в - после дистальной резекции ПЖ с сохранением селезенки и резекцией селезеночных сосудов. Селезенка снабжается кровью за счет желудочно-сальниковой аркады; в - вид сверху. Стрелка во всех случаях указывает на гастродуоденальную артерию, от которой начинается желудочно-сальниковая аркада.

При анализе данных КТА после ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов изображение всей или значимой части селезеночной артерии исчезало вследствие ее резекции, и во всех случаях основной магистралью, ведущей к селезенке, становится желудочно-сальниковая аркада. В 2 наблюдениях 3D-КТА была сделана только после операции в связи с техническими причинами. Ни в одном наблюдении после операции не был выявлен магистральный кровоток по КЖА.

Таким образом, послеоперационная 3D-КТА не выявила сколь-либо значимого кровотока через КЖА. Во всех наблюдениях было показано ключевое значение ЛЖСА, обеспечивавшей магистральное кровоснабжение селезенки.

Обсуждение

D. Sutherland и соавт. [49] из Health Sciences Center Университета Миннесоты в 1980 г. впервые сообщили о 5 корпорокаудальных резекциях ПЖ с сохранением селезенки и резекцией селезеночных сосудов у живого донора для родственной трансплантации. К 1984 г. 35 родственным донорам была сделана ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов [51], а в 2001 г. сообщалось о 111 таких операциях, выполненных родственным донорам [52]. Авторы полагали, что кровоснабжение селезенки при этих вмешательствах обеспечивается КЖА, хотя из представленных иллюстраций видно [50], что ЛЖСА сохранялась во всех случаях. A. Warshaw [56] из Massachusetts General Hospital в 1988 г. доложил о 22 ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов, выполненных по поводу опухолей ПЖ, острого и хронического панкреатита. Количество операций в этом госпитале увеличилось до 74 к 2007 г. [39], а к концу 2009 г. достигло 117 [18].

С течением времени техника ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов приобрела более широкое распространение и в ряде работ показана ее простота, безопасность и эффективность при сравнении с ДРПЖСС с сохранением селезеночных сосудов или c ДРПЖ со спленэктомией [16, 31, 34, 38, 53-55, 58], хотя некоторые авторы выявили большую частоту инфарктов и некрозов селезенки при ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов [17]. Несмотря на то что высказывались опасения относительно нарушения венозного оттока при резекции или перевязке обоих селезеночных сосудов, клинические проявления левосторонней портальной гипертензии были отмечены в единичных наблюдениях [6, 33, 57].

Во всех работах, посвященных этим вмешательствам, авторы рекомендуют сохранять и ЛЖСА, но подчеркивают решающую роль КЖА в кровоснабжении селезенки после иссечения селезеночных сосудов [18, 39, 56, 57]. Знание этих нюансов важно, так как практически все пациенты, которым выполняются такие вмешательства, имеют хороший прогноз и в дальнейшем им могут быть произведены операции, в процессе которых могут быть повреждены коллатерали, снабжающие селезенку. К таким вмешательствам относятся фундопликация, резекции желудка, двенадцатиперстной кишки, резекция и удаление головки ПЖ и др. (интересно, что как при удалении головки ПЖ, так и при тотальной панкреатэктомии также возможно сохранение ЛЖСА, если операция выполняется не как продолжение панкреатодуоденальной резекции, а как продолжение операции Nakao, т.е. пилоросохраняющей сегментарной резекции двенадцатиперстной кишки [15, 36]).

Принимая за основу предположение о том, что главными коллатералями, снабжающими селезенку после ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов, являются КЖА, важно знать, через какие артерии в этом случае будет поступать кровь в КЖА. Что произойдет, если кроме селезеночной артерии будет перевязана еще и ЛЖСА? И будет ли достаточным объем поступающей через эти сосуды крови для обеспечения жизнеспособности такого крупного паренхиматозного органа, как селезенка?

На эти вопросы есть ответ в работе N. Michels [32]: обратный кровоток по КЖА в сторону ворот селезенки теоретически возможен за счет: 1) анастомозов ветвей ЛЖА и ветвей (одной или нескольких) КЖА на передней или задней стенке желудка; 2) анастомозов ветвей левой нижней диафрагмальной артерии с ветвями (одной или нескольких) КЖА на передней или задней стенке желудка; 3) перетока крови через подслизистую артериальную сеть желудка. При этом первые два варианта анастомозов непостоянны и представлены сосудами диаметром менее 1 мм. Диаметр сосудов подслизистой артериальной сети желудка варьирует от 0,2 до 0,6 мм [7, 8].

R. Romero-Torres [42] высказал соображения о том, что основной коллатералью, питающей селезенку после иссечения селезеночных сосудов, является ЛЖСА. Однако приведенные им аргументы оставили эту точку зрения в разряде предположений. Его анатомические исследования подтвердили данные N. Michels [32], относящиеся к топографии ЛЖСА. В то же время R. Romero-Torres [40] в 1981 г. сообщил о 75 случаях сохранения селезенки после предложенной им операции по разделению портосистемного кровотока при портальной гипертензии. Это вмешательство включало перевязку селезеночной артерии и ЛЖА с пересечением всех КЖА. Селезенка после перевязки указанных сосудов оставалась жизнеспособной, что было бы великолепным доказательством роли ЛЖСА как основной коллатерали, снабжающей селезенку в этих условиях, если бы не сохраняемая поперечная панкреатическая артерия, которая обычно представлена довольно мощным стволом, достигающим ворот селезенки через посредство a. pancreatica magna [32, 40, 41, 48].

Учитывая то обстоятельство, что ЛЖСА нелегко идентифицировать не только во время операции, но и на аутопсии, и обычно она сохраняется при ДРПЖ с сохранением селезенки и резекцией селезеночных сосудов, даже по одной этой причине нельзя с уверенностью говорить о КЖА как об основных коллатералях, снабжающих селезенку после таких операций. Предположение о КЖА как о главных коллатералях, снабжающих кровью селезенку, имеет в значительной степени умозрительный характер, поскольку ни в одной работе не было показано направление кровотока в этих сосудах после резекции селезеночной артерии. Поводом для нашего исследования послужила нетривиальность (на наш взгляд) предположения о том, что такой крупный паренхиматозный орган, как селезенка, может адекватно снабжаться кровью через коллатерали диаметром менее 1 мм.

Только анатомические исследования не позволяют судить о степени и деталях функционирования существующих артериальных коллатералей, снабжающих селезенку после резекции селезеночных сосудов. Не имея в своем распоряжении простого метода интраоперационного определения направления кровотока в интересующих нас артериях, мы использовали другие средства. Методика нашего эксперимента проста и легко воспроизводима. ИОДС артерий ворот селезенки [43] и идентификация ЛЖСА относительно легко выполнимы и воспроизводимы из L-образного доступа, который мы применяем при расширенных корпорокаудальных резекциях по поводу рака ПЖ. Этот доступ позволяет точно расположить ультразвуковой датчик для лоцирования одного и того же сегмента артерии до и после пережатия сосудов при одинаковых значениях угла инсонации, а именно это является условием корректного анализа количественных показателей кровотока и соблюдения единой методики измерения. Мы полагаем, что сделать это из срединного или лапароскопического доступа исключительно трудно. Трехмерная КТА при всех ее ограничениях - точный метод выявления магистральных артерий. Мы также использовали дуплексное сканирование для качественной оценки артериального кровотока в паренхиме селезенки после операции, но считаем, что эти данные сложно сопоставлять с дооперационными [16, 44], в связи с чем мы их не приводим.

Из полученных нами результатов следует, что ключевой коллатералью, снабжающей селезенку после ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов, является ЛЖСА, сообщающаяся в абсолютном большинстве случаев с ПЖСА или (значительно реже) с добавочной ЛЖА, образуя желудочно-сальниковую аркаду. КЖА в большинстве случаев ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов не играют роли в кровоснабжении селезенки. Мало того, в связи с развитой артериальной сетью ворот селезенки при этом возможно «обкрадывание» артериального притока к селезенке, если направление кровотока по КЖА остается таким же, как и до иссечения селезеночных сосудов. Это событие очень вероятное, учитывая данные послеоперационных КТА, демонстрирующих мощный артериальный кровоток по ЛЖСА. Интенсивный кровоток по этой артерии будет обусловливать обычное направление кровотока в КЖА (к желудку) и соответственно «обкрадывание» селезенки. Если это так, то пересечение КЖА при ДРПЖ с сохранением селезенки и резекцией селезеночных сосудов должно приводить к улучшению кровоснабжения селезенки, однако технически это сделать непросто в связи с тесным контактом коротких желудочных артерий и вен. Пересечение же коротких желудочных вен может вызвать нарушение оттока крови от селезенки.

Таким образом, выполняя дистальную резекцию ПЖ с резекцией селезеночных сосудов, хирург не должен полагаться на короткие желудочные сосуды, если он хочет сохранить селезенку. Такая возможность существует, но зависит от редких сосудистых аберраций. Основная коллатераль, снабжающая селезенку в данном случае, - это левая желудочно-сальниковая артерия, которая обычно прямо анастомозирует с правой желудочно-сальниковой или гораздо реже с добавочной левой желудочной артерией. Именно эти сосуды и должны сохраняться. Полагаем, что полученные данные представляют для хирургов не только теоретический, но и практический интерес и будут поводом не только для дальнейших исследований, но и для осознанного выбора операции.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail