Дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки. На какие коллатерали можно рассчитывать?

Традиционно при дистальной резекции поджелудочной железы (ДРПЖ) удаляется селезенка. Спленэктомия выполняется по принципиальным соображениям [1, 2, 4, 26] при злокачественных опухолях поджелудочной железы (ПЖ) и при ее повреждении, но нередко - по техническим соображениям: для облегчения и ускорения операции [20]. Появление работ, свидетельствующих о таких негативных последствиях спленэктомии, как увеличение числа внутрибрюшных абсцессов [9, 11, 12, 47], развитие постспленэктомического сепсиса [10, 13, 14, 19, 21, 25, 27, 28, 58], снижение противоопухолевого иммунитета [5, 17, 30, 45, 46] и повышение риска развития сахарного диабета [20, 22] после ДРПЖ, пробудило интерес к операциям с сохранением селезенки. Важно, что, несмотря на редкость постспленэктомического сепсиса, летальность при этом осложнении достигает 50% и не предотвращается аутотрансплантацией фрагментов селезенки [14, 20, 21, 28, 35].

P. Mallet-Guy и A. Vachon [29] в 1943 г. впервые описали ДРПЖ с сохранением селезенки (ДРПЖСС) и селезеночных сосудов при хроническом панкреатите. В последующем и другими авторами была описана техника ДРПЖ с сохранением селезенки за счет тщательного выделения и сохранения селезеночных сосудов [3, 23, 24].

D. Sutherland и соавт. [49] и А. Warshaw [56] описали технику ДРПЖСС, но с резекцией селезеночных сосудов. Сохранение жизнеспособности селезенки в этих ситуациях объяснялось обратным кровотоком по коротким желудочным артериям.

Наше исследование посвящено определению путей коллатерального кровоснабжения селезенки после резекции селезеночных сосудов при ДРПЖ.

Определения. Мы применяли обозначения N. Michels [32] для артериальной системы селезенки, использованные им в исследовании на 200 трупах, которое до настоящего времени остается самым объемным и детальным. Во избежание различного толкования считаем необходимым привести дословное описание селезеночной артерии и ее ветвей, сделанные автором (рис. 1).

«Ствол селезеночной артерии обычно (в 80% случаев) делится на две основные ветви: верхнюю терминальную (ramus lienogastricus) и нижнюю терминальную (ramus lienogastro - epiploicus) артерии. Часто (20% случаев) имеется и третья ветвь - средняя терминальная артерия, однако ее выделение (как отдельной ветви) сложно и носит случайный характер».

В связи с разнообразием ветвления селезеночной артерии N. Michels [32] различает магистральный и рассыпной типы ее строения. Сообразно отношению артерии к поджелудочной железе он выделяет четыре ее сегмента: «супрапанкреатический (1-3 см), панкреатический (артерия идет вблизи верхнего края ПЖ, длина его зависит от степени извитости), препанкреатический (артерия «отходит» кпереди от поджелудочной железы) и предворотный (зона деления артерии на терминальные и последующие ветви между хвостом ПЖ и воротами селезенки)».

Ветви селезеночной артерии. «Наиболее постоянными ветвями селезеночной артерии являются: 1) панкреатические (a. pancreatica dorsalis, a. pancreatica transversa, a. pancreatica magna, a. caudae pancreatis), 2) верхняя (ramus lienogastricus) и нижняя (ramus lienogastro - epiploicus) терминальные артерии со своими предпоследними и последними делениями (от 7 до 35), 3) короткие желудочные и 4) левая желудочно-сальниковая артерия. Непостоянно, но часто встречаются верхняя и нижняя полярные артерии, идущие к соответствующим полюсам селезенки, и дополнительная левая желудочная, которая бывает двух типов. Артерия первого типа делится в кардиоэзофагеальной зоне желудка по задней его поверхности (ramus esophagogastricus posterior ascendens), а артерии второго типа (ramus esophagogastricus anterior ascendens) - по передней поверхности».

Короткие желудочные артерии (КЖА) или ветви дна желудка селезеночной артерии (aa. gastricae breves). При общем рассмотрении короткие желудочные артерии (числом 2, 4, 6, 8 или 10) могут быть разделены на верхние, средние и нижние группы. Верхняя группа - наиболее короткие, а нижняя - наиболее длинные. Большинство КЖА идут между складками диафрагмально-селезеночной и желудочно-селезеночной связок к дну и кардии желудка. Описано не менее 25 различных мест формирования КЖА. Они могут отходить от ствола селезеночной артерии, от верхней и нижней полярных и их ветвей (чаще всего), от a. terminalis superior et inferior и их ветвей, от левой желудочно-сальниковой и ее ветвей. Достигая кардии желудка, КЖА делятся на его передней и задней поверхности и анастомозируют с ветвями левой желудочной, левой желудочно-сальниковой и левой нижней диафрагмальной артерий, а при наличии добавочной левой желудочной и с ее ветвями.

Левая желудочно-сальниковая артерия (ЛЖСА) обычно (72%) отходит от ствола селезеночной артерии проксимальнее (1-4 см) ее деления на терминальные ветви. Нередко (22%) она начинается от нижней терминальной ветви или ниже ее деления. J. Ndoye и соавт. [37] обнаружили такое деление в 68% случаев. Гораздо реже она начинается от середины селезеночной артерии или от ее верхней терминальной ветви. ЛЖСА достигает желудка ниже его дна в селезеночно-панкреатической связке и спускается по левой стороне большой кривизны желудка в переднем листке большого сальника. В 90% случаев она непосредственно анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией (ПЖСА), формируя нижнюю артериальную дугу желудка Хиртля (Hyrtl). Часто, при отсутствии непосредственного анастомоза между ЛЖСА и ПЖСА, существуют соединения по большой кривизне желудка между их множественными мелкими ветвями.

В общем объем крови, поступающий в селезенку через ветви ЛЖСА, может приближаться к объему, доставляемому через терминальные ветви селезеночной артерии. Как и селезеночная артерия, ЛЖСА извивается, образует петли и (реже) спирали на желудочной поверхности селезенки, что нередко делает ее обнаружение весьма трудной задачей».

«Ветви ЛЖСА: 2-4 фундальные артерии, множественные короткие восходящие артерии (rami gastrici) к передней и задней поверхности желудка, множественные короткие и длинные нисходящие артерии сальника (aa. epiploicae anteriores), часть которых анастомозирует с такими же ветвями ПЖСА и левой толстокишечной артерией, панкреатические ветви к хвосту ПЖ, в том числе a. caudae pancreatis, нижняя полярная и левая сальниковая артерия. Последняя, анастомозируя с правой сальниковой, отходящей от ПЖСА, формирует большую артериальную сальниковую дугу Баркова (Barkow)» [32].

1. Определение источников коллатерального кровоснабжения селезенки после ДРПЖ с сохранением селезенки и резекцией селезеночных сосудов в эксперименте на трупных органах.

На базе патологоанатомического судебно-медицинского отделения БСМЭ г. Щербинки Московской области эксперимент выполнен на органах 20 умерших от неабдоминальных заболеваний в сроки не более 24 ч после смерти. Во всех случаях была подтверждена нормальная (Michels I) анатомия целиакомезентериальных артерий.

В 10 случаях после выделения места отхождения левой желудочной артерии (ЛЖА) от чревного ствола выполнялась тщательная перевязка всех артерий желудка, кроме КЖА. Особое внимание уделялось обнаружению левых желудочно-сальниковых сосудов и перевязке их непосредственно у места отхождения от селезеночной артерии или ее нижней терминальной ветви. После этого желудок и селезенка извлекались и помещались на препаровочный стол. Измерялись наружный диаметр и толщина стенки левой желудочной, желудочно-сальниковых, коротких желудочных артерий и их ветвей с помощью микрометра (Калибр, Москва).

Выполнялась канюляция катетером ЛЖА и ПЖСА. После отмывания артериального русла от крови физиологическим раствором в течение 3-4 мин через катетеры под постоянным давлением 120 мм рт.ст. артериальное русло желудка непрерывно заполнялось раствором метиленового синего в течение 20 мин. Фиксировался момент окрашивания серозных и слизистых оболочек желудка и ткани селезенки. В качестве контроля в 5 случаях определялась степень окрашивания паренхимы селезенки при перфузии красителя через селезеночную артерию, и в 5 случаях - через ПЖСА при замкнутой желудочно-сальниковой аркаде и сохранении проходимости ЛЖСА. Окрашивание документировалось фотографированием и отпечатками среза селезенки на фильтровальной бумаге.

2. Интраоперационная оценка кровотока в артериях ворот селезенки с помощью цветового ультразвукового дуплексного сканирования (ИОДС) при 23 ДРПЖ. Во всех этих наблюдениях до операции была выявлена нормальная (Michels I) анатомия целиакомезентериальных артерий при компьютерно-томографической ангиографии (КТА).

Всем больным выполнялась лапаротомия L-образным доступом. Тело и хвост ПЖ и селезенка полностью отделялись от окружающих тканей, железа пересекалась в области тела или перешейка (в зависимости от объема поражения), но при этом сохранялась целостность селезеночной, коротких желудочных и ЛЖС артерий. Пересечение железы исключало кровоснабжение селезенки через поперечную панкреатическую артерию, которая обычно идет в паренхиме тела железы, анастомозируя с a. pancreatica magna. Определялась скорость линейного и объемного кровотока на одной из терминальных артерий селезенки в области ее ворот, дистальнее места отхождения ЛЖСА от ствола селезеночной артерии. Измерения проводились через паренхиму селезенки, датчиком, расположенным на ее диафрагмальной поверхности и ориентированным по ее продольной оси. Последовательно сосудистыми клеммами пережимались селезеночная артерия, затем ЛЖСА и затем аортальным зажимом все КЖА. После каждого пережатия снимались показания линейного и объемного кровотока. После снятия зажимов с ЛЖСА и КЖА измерения повторялись при пережатой селезеночной артерии при последовательном пережатии сначала КЖА, а затем ЛЖСА.

3. До и после ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов с помощью компьютерных томографов Brillians-64® и Brillians iCT® («Philips», США) выполнялась КТА целиакомезентериального бассейна с построением трехмерных изображений для определения источника магистрального кровоснабжения селезенки.

1. Определение путей коллатерального кровоснабжения селезенки при удалении тела и хвоста ПЖ и иссечении селезеночной артерии в эксперименте на трупных органах.

Число КЖА, оставшихся после отделения желудка от окружающих органов, варьировало от 3 до 7. Желудочно-сальниковая аркада была замкнута (прямой анастомоз между ЛЖСА и ПЖСА) в 18 случаях из 20. Средний наружный диаметр и толщина стенки для КЖА составили соответственно 1,5 мм и 100 мкм, для ветвей КЖА - 1 мм и 80 мкм, ЛЖСА - 3 мм и 100 мкм, ПЖСА - 3,2 мм и 100 мкм, ЛЖА - 3,9 мм и 210 мкм.

При перфузии желудка раствором метиленового синего через ЛЖА и ПЖСА подслизистая артериальная сеть желудка заполнялась в течение 1-2 мин, что проявлялось окрашиванием всего желудка в 14 случаях и ²/₃ желудка - в 1 случае. Через 3-5 мин после начала перфузии отмечалось набухание стенки желудка и просачивание раствора в его просвет через слизистую. В течение 20 мин пульпа селезенки окрасилась диффузно во всех 5 контрольных случаях, когда не была перевязана ЛЖСА. При перевязке всех артерий, кроме коротких желудочных, селезенка окрасилась интенсивно в 1 случае, единичными мелкими фокусами - в 2 случаях и в 7 случаях окрашивания ее не произошло. В 2 случаях отмечено окрашивание ветвей КЖА, но селезенка не окрасилась.

При дополнительном исследовании случая с интенсивным окрашиванием селезенки при перевязке всех артерий, кроме КЖА, была обнаружена дополнительная артериальная ветвь диаметром до 2 мм на задней стенке желудка, шедшая от ЛЖА и непосредственно анастомозировавшая с одной из КЖА (добавочная ЛЖА).

Таким образом, при перфузии артерий трупного желудка выявлено интенсивное окрашивание селезенки при сохранении проходимости селезеночной артерии и ЛЖСА. При перевязке всех артерий, кроме коротких желудочных, не отмечено значимого окрашивания паренхимы селезенки в 9 случаях из 10, т.е. не обнаружено эффективного кровоснабжения селезенки через подслизистую сеть желудка или анастомозы между ветвями левой и короткой желудочными артериями. Исключение составил редкий вариант прямого анастомоза добавочной ЛЖА с одной из КЖА.

2. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского в период с 2007 по 2010 г. были выполнены 44 дистальные резекции ПЖ. В 15 наблюдениях при кистозных и нейроэндокринных опухолях или дистальных формах хронического панкреатита селезенка была сохранена. В 10 наблюдениях при сохранении селезенки селезеночные сосуды были иссечены в связи с вовлечением в опухоль или рубцовый массив. В 8 наблюдениях была выполнена корпорокаудальная резекция ПЖ по поводу рака, в 9 - по поводу кистозных опухолей, в 4 - по поводу нейроэндокринных опухолей ПЖ и в 2 наблюдениях - по поводу хронического панкреатита. При злокачественных опухолях селезенка удалялась по принципиальным соображениям. В послеоперационном периоде один пациент после ДРПЖ со спленэктомией по поводу рака умер от сепсиса через 65 дней после операции. Виды и количество осложнений указаны в табл. 1.

ИОДС выполнено 23 больным. Сообразно изменениям ультразвуковых данных после описанных выше последовательных пережатий артерий, снабжающих селезенку и желудок, были выделены две группы больных. В первой группе, с замкнутой желудочно-сальниковой аркадой (20 наблюдений, или 87%), при пережатии селезеночной артерии отмечалось снижение объемной скорости кровотока в 2-3 раза за счет снижения средней систолической скорости кровотока, но спектр допплеровского сдвига частот соответствовал артериальному с высокой диастолической составляющей (рис. 2, а).

Вторую группу составили 3 (13%) пациента с разомкнутой желудочно-сальниковой аркадой. В этих наблюдениях после пережатия селезеночной артерии отмечалось исчезновение артериального кровотока в воротах селезенки (рис. 3),

Таким образом, при ИОДС артерий ворот селезенки при ДРПЖ ни в одном случае не была обнаружена способность КЖА обеспечить адекватное кровоснабжение селезенки после пережатия селезеночной артерии и ЛЖСА.

3. Определение источников кровоснабжения селезенки с помощью трехмерной КТА до и после ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов.

При КТА до операции селезеночная артерия всегда была представлена мощным стволом при отсутствии каких-либо других значимых ветвей, идущих к селезенке (рис. 4-6).

При анализе данных КТА после ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов изображение всей или значимой части селезеночной артерии исчезало вследствие ее резекции, и во всех случаях основной магистралью, ведущей к селезенке, становится желудочно-сальниковая аркада. В 2 наблюдениях 3D-КТА была сделана только после операции в связи с техническими причинами. Ни в одном наблюдении после операции не был выявлен магистральный кровоток по КЖА.

Таким образом, послеоперационная 3D-КТА не выявила сколь-либо значимого кровотока через КЖА. Во всех наблюдениях было показано ключевое значение ЛЖСА, обеспечивавшей магистральное кровоснабжение селезенки.

D. Sutherland и соавт. [49] из Health Sciences Center Университета Миннесоты в 1980 г. впервые сообщили о 5 корпорокаудальных резекциях ПЖ с сохранением селезенки и резекцией селезеночных сосудов у живого донора для родственной трансплантации. К 1984 г. 35 родственным донорам была сделана ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов [51], а в 2001 г. сообщалось о 111 таких операциях, выполненных родственным донорам [52]. Авторы полагали, что кровоснабжение селезенки при этих вмешательствах обеспечивается КЖА, хотя из представленных иллюстраций видно [50], что ЛЖСА сохранялась во всех случаях. A. Warshaw [56] из Massachusetts General Hospital в 1988 г. доложил о 22 ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов, выполненных по поводу опухолей ПЖ, острого и хронического панкреатита. Количество операций в этом госпитале увеличилось до 74 к 2007 г. [39], а к концу 2009 г. достигло 117 [18].

С течением времени техника ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов приобрела более широкое распространение и в ряде работ показана ее простота, безопасность и эффективность при сравнении с ДРПЖСС с сохранением селезеночных сосудов или c ДРПЖ со спленэктомией [16, 31, 34, 38, 53-55, 58], хотя некоторые авторы выявили большую частоту инфарктов и некрозов селезенки при ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов [17]. Несмотря на то что высказывались опасения относительно нарушения венозного оттока при резекции или перевязке обоих селезеночных сосудов, клинические проявления левосторонней портальной гипертензии были отмечены в единичных наблюдениях [6, 33, 57].

Во всех работах, посвященных этим вмешательствам, авторы рекомендуют сохранять и ЛЖСА, но подчеркивают решающую роль КЖА в кровоснабжении селезенки после иссечения селезеночных сосудов [18, 39, 56, 57]. Знание этих нюансов важно, так как практически все пациенты, которым выполняются такие вмешательства, имеют хороший прогноз и в дальнейшем им могут быть произведены операции, в процессе которых могут быть повреждены коллатерали, снабжающие селезенку. К таким вмешательствам относятся фундопликация, резекции желудка, двенадцатиперстной кишки, резекция и удаление головки ПЖ и др. (интересно, что как при удалении головки ПЖ, так и при тотальной панкреатэктомии также возможно сохранение ЛЖСА, если операция выполняется не как продолжение панкреатодуоденальной резекции, а как продолжение операции Nakao, т.е. пилоросохраняющей сегментарной резекции двенадцатиперстной кишки [15, 36]).

Принимая за основу предположение о том, что главными коллатералями, снабжающими селезенку после ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов, являются КЖА, важно знать, через какие артерии в этом случае будет поступать кровь в КЖА. Что произойдет, если кроме селезеночной артерии будет перевязана еще и ЛЖСА? И будет ли достаточным объем поступающей через эти сосуды крови для обеспечения жизнеспособности такого крупного паренхиматозного органа, как селезенка?

На эти вопросы есть ответ в работе N. Michels [32]: обратный кровоток по КЖА в сторону ворот селезенки теоретически возможен за счет: 1) анастомозов ветвей ЛЖА и ветвей (одной или нескольких) КЖА на передней или задней стенке желудка; 2) анастомозов ветвей левой нижней диафрагмальной артерии с ветвями (одной или нескольких) КЖА на передней или задней стенке желудка; 3) перетока крови через подслизистую артериальную сеть желудка. При этом первые два варианта анастомозов непостоянны и представлены сосудами диаметром менее 1 мм. Диаметр сосудов подслизистой артериальной сети желудка варьирует от 0,2 до 0,6 мм [7, 8].

R. Romero-Torres [42] высказал соображения о том, что основной коллатералью, питающей селезенку после иссечения селезеночных сосудов, является ЛЖСА. Однако приведенные им аргументы оставили эту точку зрения в разряде предположений. Его анатомические исследования подтвердили данные N. Michels [32], относящиеся к топографии ЛЖСА. В то же время R. Romero-Torres [40] в 1981 г. сообщил о 75 случаях сохранения селезенки после предложенной им операции по разделению портосистемного кровотока при портальной гипертензии. Это вмешательство включало перевязку селезеночной артерии и ЛЖА с пересечением всех КЖА. Селезенка после перевязки указанных сосудов оставалась жизнеспособной, что было бы великолепным доказательством роли ЛЖСА как основной коллатерали, снабжающей селезенку в этих условиях, если бы не сохраняемая поперечная панкреатическая артерия, которая обычно представлена довольно мощным стволом, достигающим ворот селезенки через посредство a. pancreatica magna [32, 40, 41, 48].

Учитывая то обстоятельство, что ЛЖСА нелегко идентифицировать не только во время операции, но и на аутопсии, и обычно она сохраняется при ДРПЖ с сохранением селезенки и резекцией селезеночных сосудов, даже по одной этой причине нельзя с уверенностью говорить о КЖА как об основных коллатералях, снабжающих селезенку после таких операций. Предположение о КЖА как о главных коллатералях, снабжающих кровью селезенку, имеет в значительной степени умозрительный характер, поскольку ни в одной работе не было показано направление кровотока в этих сосудах после резекции селезеночной артерии. Поводом для нашего исследования послужила нетривиальность (на наш взгляд) предположения о том, что такой крупный паренхиматозный орган, как селезенка, может адекватно снабжаться кровью через коллатерали диаметром менее 1 мм.

Только анатомические исследования не позволяют судить о степени и деталях функционирования существующих артериальных коллатералей, снабжающих селезенку после резекции селезеночных сосудов. Не имея в своем распоряжении простого метода интраоперационного определения направления кровотока в интересующих нас артериях, мы использовали другие средства. Методика нашего эксперимента проста и легко воспроизводима. ИОДС артерий ворот селезенки [43] и идентификация ЛЖСА относительно легко выполнимы и воспроизводимы из L-образного доступа, который мы применяем при расширенных корпорокаудальных резекциях по поводу рака ПЖ. Этот доступ позволяет точно расположить ультразвуковой датчик для лоцирования одного и того же сегмента артерии до и после пережатия сосудов при одинаковых значениях угла инсонации, а именно это является условием корректного анализа количественных показателей кровотока и соблюдения единой методики измерения. Мы полагаем, что сделать это из срединного или лапароскопического доступа исключительно трудно. Трехмерная КТА при всех ее ограничениях - точный метод выявления магистральных артерий. Мы также использовали дуплексное сканирование для качественной оценки артериального кровотока в паренхиме селезенки после операции, но считаем, что эти данные сложно сопоставлять с дооперационными [16, 44], в связи с чем мы их не приводим.

Из полученных нами результатов следует, что ключевой коллатералью, снабжающей селезенку после ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов, является ЛЖСА, сообщающаяся в абсолютном большинстве случаев с ПЖСА или (значительно реже) с добавочной ЛЖА, образуя желудочно-сальниковую аркаду. КЖА в большинстве случаев ДРПЖСС с резекцией селезеночных сосудов не играют роли в кровоснабжении селезенки. Мало того, в связи с развитой артериальной сетью ворот селезенки при этом возможно «обкрадывание» артериального притока к селезенке, если направление кровотока по КЖА остается таким же, как и до иссечения селезеночных сосудов. Это событие очень вероятное, учитывая данные послеоперационных КТА, демонстрирующих мощный артериальный кровоток по ЛЖСА. Интенсивный кровоток по этой артерии будет обусловливать обычное направление кровотока в КЖА (к желудку) и соответственно «обкрадывание» селезенки. Если это так, то пересечение КЖА при ДРПЖ с сохранением селезенки и резекцией селезеночных сосудов должно приводить к улучшению кровоснабжения селезенки, однако технически это сделать непросто в связи с тесным контактом коротких желудочных артерий и вен. Пересечение же коротких желудочных вен может вызвать нарушение оттока крови от селезенки.

Таким образом, выполняя дистальную резекцию ПЖ с резекцией селезеночных сосудов, хирург не должен полагаться на короткие желудочные сосуды, если он хочет сохранить селезенку. Такая возможность существует, но зависит от редких сосудистых аберраций. Основная коллатераль, снабжающая селезенку в данном случае, - это левая желудочно-сальниковая артерия, которая обычно прямо анастомозирует с правой желудочно-сальниковой или гораздо реже с добавочной левой желудочной артерией. Именно эти сосуды и должны сохраняться. Полагаем, что полученные данные представляют для хирургов не только теоретический, но и практический интерес и будут поводом не только для дальнейших исследований, но и для осознанного выбора операции.