Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

КхирБек М.

Центральная клиническая больница РАН, Москва

Гончаров Н.Г.

Центральная клиническая больница РАН, Москва

Голубев В.Г.

Центральная клиническая больница РАН, Москва

Юлов В.В.

Центральная клиническая больница РАН, Москва

Секирин А.Б.

Центральная клиническая больница РАН, Москва

Электронейромиография в диагностике повреждений лучевого нерва

Авторы:

КхирБек М., Гончаров Н.Г., Голубев В.Г., Юлов В.В., Секирин А.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(10): 66‑73

Просмотров: 3233

Загрузок: 91

Как цитировать:

КхирБек М., Гончаров Н.Г., Голубев В.Г., Юлов В.В., Секирин А.Б. Электронейромиография в диагностике повреждений лучевого нерва. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(10):66‑73.
KkhirBek M, Goncharov NG, Golubev VG, Iulov VV, Sekirin AB. The electroneuromyography in diagnostics of the radial nerve injuries. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(10):66‑73. (In Russ.).

?>

Введение

Несмотря на постоянно совершенствующиеся методы диагностики и лечения пациентов с травматическими повреждениями лучевого нерва, неудовлетворительные функциональные исходы в виде грубого нарушения функции разгибателей кисти и пальцев встречаются довольно часто (до 46%) [1, 4, 10].

Традиционно наиболее информативным считается электромиографическое исследование, результаты которого часто являются определяющим показанием к проведению оперативного лечения. По мнению ряда авторов [11], выявленное отсутствие проведения возбуждения по нервным волокнам лучевого нерва, не имеющего анастомозов с другими нервами, всегда служит признаком его анатомического повреждения, что подтверждено операционными находками (23 наблюдения - Б.Н. Решитин). В такой ситуации всегда требуется проведение оперативного вмешательства. Однако по другим источникам [2, 8] полный блок проведения возбуждения по волокнам лучевого нерва может быть обусловлен физиологическим функциональным блокированием произвольных импульсов при сохранении анатомической целостности нервно-мышечного комплекса. Ушиб нерва приводит к парабиотическим процессам, вызывающим полный блок проведения возбуждения по нерву, что может привести к ошибочной диагностике полного перерыва нерва [6]. Отсутствие активных мышечных потенциалов не всегда является признаком разрыва нерва, что позволяет применить выжидательную тактику.

Интервал от момента травмы до появления положительной динамики по данным электронейромиографии (ЭНМГ) (в частности, появления М-ответа мышц) зависит от многих факторов: возраста больного, уровня и степени повреждения нервного ствола, времени устранения повреждающего фактора, степени созревания (регенерация и ремиелинизация) нервных волокон, степени изменений мышечных клеток и др. На всем протяжении этого интервала, как правило, сохраняется биоэлектрическое молчание мышц, иннервируемых лучевым нервом. На вопрос о том, какова длительность этого периода, единого ответа нет.

Цель нашего исследования - изучение динамики нарушения проведения лучевого нерва на этапах восстановления его функции.

Материал и методы

С 2003 по 2010 г. обследованы 98 пациентов с травматическими поражениями лучевого нерва в возрасте от 17 лет до 71 года. Мужчин было 62, женщин 36. У 22 больных имело место повреждение лучевого нерва на уровне плечевого сплетения, у 64 - на уровне плеча и у 12 больных - на уровне предплечья. Ретроспективно все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я с частичным повреждением лучевого нерва (69 больных с полным восстановлением функции кисти на фоне консервативного лечения); 2-я - с полным анатомическим повреждением (29 больных, нуждавшихся в оперативном лечении).

При первичном обращении у всех пациентов отмечена клиническая картина плегии разгибателей кисти и пальцев.

ЭНМГ проводили на аппарате Keypoint фирмы «Dantic» с использованием поверхностных регистрирующих и стимулирующих электродов. Параметры электрической стимуляции: длительность раздражителя - тока (0,1-0,2 мс для моторных, 0,1 мс для сенсорных волокон), сила тока (1-100 мА для моторных, 20 мА для сенсорных волокон), частота (1 Гц для моторных, 3 Гц для сенсорных волокон).

Традиционная ЭНМГ заключается в изучении проведения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам лучевого нерва при его стимуляции на различных уровнях. Выбор области исследования обычно ограничивается дистальными мышцами (собственный разгибатель II пальца, короткая отводящая I пальца). Исследование проксимальных мышц предплечья, иннервируемых лучевым нервом, в настоящее время мало практикуется.

Для повышения эффективности диагностики и в целях достоверной оценки показателей М-ответов мышц, иннервируемых лучевым нервом, мы разработали схему обследования больных, предусматривавшую непрямую стимуляцию дистальной и проксимальной мышц:

1) собственного разгибателя II пальца с трех точек: с тыльной поверхности предплечья (56 больных), со спирального канала (44), с точки Эрба (56);

2) лучевых разгибателей кисти с двух точек: со спирального канала (44 больных), с точки Эрба (56).

Исследование предусматривало регистрацию М-ответов одновременно как с разгибателей, так и со сгибателей кисти во избежание феномена суммирования потенциалов двигательных единиц мышц, иннервирующихся локтевым и срединным нервами [12, 13] (рис. 1).

Рисунок 1. Схема регистрации М-ответа мышц, иннервируемых лучевым нервом.

Это стало возможным благодаря использованию протокола «General» (Keypoint), позволяющего одновременно регистрировать М-ответы нескольких мышц при стимуляции в одной точке. Для сравнения скорости роста моторных и сенсорных волокон у больных проводили регистрацию S-ответа в дистальной трети предплечья.

Результаты и обсуждение

Количественная оценка параметров М-ответа оказалась менее информативной. Качественная оценка формы М-ответа возможна при условии точного расположения отводящих электродов, на двигательной точке мышцы. В норме при стимуляции нерва с разных точек форма М-ответа не меняется. Первая его фаза негативна, а визуальное разгибание кисти или пальцев свидетельствует о его достоверности. М-ответы, соответствующие этим требованиям, отмечены нами как достоверные.

Ложными мы обозначили М-ответы, не идентичные по форме при стимуляции на различных уровнях, вызывавшиеся не со всех точек и сопровождавшиеся визуальным сгибанием кисти или пальцев (табл. 1).

Наибольшее число ложных М-ответов в обеих группах было получено при стимуляции тыльной поверхности предплечья и в точке Эрба.

В 46,43% наблюдений форма М-ответа при стимуляции с тыльной поверхности предплечья была неправильной: он был инвертирован (первая фаза позитивная), не повторялся при стимуляции со спирального канала, при этом визуально вместо разгибания пальцев кисти определялось сгибание и одновременно фиксировался М-ответ с мышц сгибателей. Появление данного ответа, по нашему мнению, обусловлено распространением электрического стимула (раздражителя) на соседние мышцы предплечья, иннервируемые локтевым и срединным нервами в условиях частичного или полного отсутствия проводимости возбуждения по моторным волокнам лучевого нерва и грубого снижения электровозбудимости мышц разгибателей.

Предположение, что переход возбуждения от мышц разгибателей к сгибателям (путем распространения потенциалов через межкостную мембрану) при стимуляции нерва со спирального канала возможен при сохранности проведения, подтверждалось постоянной регистрацией М-ответов сгибателей при электрической стимуляции лучевого нерва здоровой конечности со спирального канала и их отсутствием в случае полного блока проведения возбуждения у больных 2-й группы.

Стимуляция плечевого сплетения в точке Эрба также дала неточные данные из-за эффекта «наведенной» активности [2, 12, 13]. М-ответы имели неправильную форму и отличались от ответов, полученных при стимуляции со спирального канала и с тыльной поверхности предплечья. Отмечена регистрация М-ответов у больных с полным повреждением лучевого нерва (2-я группа). Регистрация М-ответа также осуществлялась как со сгибателей, так и с разгибателей.

Напротив, М-ответы, полученные при стимуляции со спирального канала, при всех измерениях имели правильную форму (достоверные ответы), повторяющую форму ответов с тыльной поверхности предплечья, не было ни одного случая регистрирации ложноположительных ответов, что обусловлено анатомо-топографическими особенностями лучевого нерва в этой зоне: изолированное расположение нерва в спиральном канале, значительная толщина окружающего мышечного слоя, отдаленное расстояние от срединного и локтевого нервов.

Таким образом, достоверность М-ответов мышц, иннервируемых лучевым нервом, полученных при регистрации с тыльной поверхности предплечья, должна быть подтверждена регистрацией ответа такой же формы при стимуляции со спирального канала и под визуальным контролем разгибания кисти и пальцев. Такая установка позволяет избежать ошибочно предполагаемого благоприятного течения процесса. Так, у 7 больных 2-й группы при проведении ЭНМГ были зарегистрированы М-ответы с разгибателей пальцев при стимуляции с тыльной поверхности предплечья и с точки Эрба, различающиеся между собой, при отсутствии М-ответа со спирального канала при том, что согласно выпискам из историй болезней и на основании интраоперационных находок выявили наличие дефекта лучевого нерва.

Необходимо отметить, что лучевые разгибатели кисти также подвергаются феномену суммирования потенциалов двигательных единиц соседних мышц при стимуляции точки Эрба и вероятность возникновения ложных ответов при этом также высока - 17 (57,14%) из 23, это сопровождается одновременной регистрацией М-ответа мышц сгибателей. Еще раз подтвердил указанное выше предположение тот факт, что при стимуляции со спирального канала у пациентов с посттравматической невропатией лучевого нерва отсутствие М-ответов разгибателей кисти и пальцев всегда сопровождалось отсутствием М-ответа лучевого сгибателя кисти, что и свидетельствовало о полном блоке проводимости по моторным волокнам лучевого нерва.

Приводим пример.

Больной Ч., 25 лет, получил травму 11 мес назад во время борьбы (армрестлинг), почувствовал резкую боль в области правого плеча. Первая помощь оказана по месту получения травмы. По поводу перелома правой плечевой кости со смещением отломков производилась операция - открытая репозиция, фиксация отломков пластиной. Послеоперационный период осложнился невропатией лучевого нерва. Длительное время лечился консервативно без эффекта. При осмотре: послеоперационный рубец по латеральной поверхности правого плеча размером 20,0×0,7 см. Правая кисть без иммобилизации, свисает в положении сгибания. Нарушение активной разгибательной функции кисти и пальцев (в том числе и I пальца), нарушение чувствительности в автономной зоне лучевого нерва. Движение в правом плечевом и локтевом суставах в полном объеме, пассивные движения в кистевом суставе ограничены: сгибание полное, разгибание 55°. На момент обращения больной обследован, выполнена ЭНМГ лучевого нерва (рис. 2).

Рисунок 2. Внешний вид больного на момент обращения, данные рентгенографии и ЭНМГ. а - отсутствие М-ответа собственного разгибателя II пальца и лучевых разгибателей кисти при стимуляции со спирального канала; б - одномоментная регистрация М-ответа лучевого сгибателя кисти при стимуляции с тыльной поверхности предплечья с использованием программы General; в, г - рентгенограммы после остеосинтеза пластиной (прямая и боковая проекции).
Рисунок 2. Продолжение. д, е - электронейромиограммы лучевого нерва.

Зарегистрированный М-ответ собственного разгибателя II пальца имеет неправильную форму (при этом одномоментно зарегистрирован М-ответ мышцы лучевого сгибателя кисти, а визуально отмечено сгибание пальцев). При многократной стимуляции лучевого нерва со спирального канала М-ответ собственного разгибателя II пальца не получен. Также зарегистрирован М-ответ лучевых разгибателей кисти при стимуляции в точке Эрба и его отсутствие при стимуляции со спирального канала. Таким образом, полученные ответы не являются истинными и могут быть расценены как следствие суммирования потенциалов двигательных единиц соседних мышц.

Больной был обследован в динамике на фоне консервативного лечения. Однако при стимуляции со спирального канала сохранялись отсутствие М-ответа лучевых разгибателей кисти и собственного разгибателя II пальца, а также отсутствие биоэлектрической активности мышц разгибателей кисти, S-ответов при орто- и антидромной стимуляции, что явилось показанием к оперативному лечению - ревизии лучевого нерва, во время которой был выявлен дефект лучевого нерва на границе верхней и средней трети плеча размером 5 см (рис. 3).

Рисунок 3. Вид операционной раны. Дефект лучевого нерва 5 см.

На основании указанных выше данных степень повреждения определяется не столько выбором мышцы (среди иннервируемых лучевым нервом), сколько выбором точки стимуляции (спиральный канал) для получения достоверного М-ответа и анализа его параметров.

С целью изучения динамики реиннервации пораженных мышц в разные сроки реабилитации нами проведен анализ данных ЭНМГ собственного разгибателя II пальца и лучевых разгибателей кисти, полученных при стимуляции лучевого нерва в спиральном канале (табл. 2).

Полный блок проведения по моторным волокнам в большинстве измерений сохранялся длительно (как на ранних, так и на поздних стадиях после травмы), при этом реиннервация лучевых разгибателей кисти начиналась раньше и регистрировалась в большем числе измерений. На основании полученных данных сделан вывод о том, что лучевые разгибатели кисти являются ключевыми мышцами для оценки динамики, а именно появление при стимуляции со спирального канала ранее не вызывавшегося М-ответа этих мышц указывает на положительную динамику.

Для сравнения скорости роста моторных и сенсорных волокон у больных с полным восстановлением функции мы проводили одномоментное исследование моторных и сенсорных волокон с регистрацией М-ответа Ex.C.R (учитывая его раннюю реиннервацию) и S-ответа в дистальной трети предплечья. Более раннее появление S-ответа по сравнению с М-ответом выявлено в 72,97% наблюдений, что свидетельствовало о первоначальном восстановлении функции сенсорных волокон по отношению к моторным.

С учетом этого появление S-ответа считали достоверным положительным прогностическим признаком, несмотря на сохраняющийся блок проведения по моторным волокнам. Приводим данные сравнительного анализа появления М-ответа Ex.C.R. и S-ответа при травматических повреждениях лучевого нерва на уровне плеча и плечевого сплетения (больные 1-й группы): из 81 измерения М-ответ Ex.C.R. регистрировался в 44 и отсутствовал в 37, при этом из 44 измерений S-ответ регистрировался в 34 (77,27%) и отсутствовал в 10 (22,73%), из 37 измерений - соответственно в 27 (72,97%) и в 19 (27,03%).

По мнению некоторых авторов, наиболее достоверным методом обследования больных с невропатией лучевого нерва является клинический осмотр [2]. Нами проведен сравнительный анализ данных клинико-неврологического осмотра (объем разгибания кисти, пальцев, отведения I пальца, сила в баллах, восстановление чувствительности в автономной зоне) и данных стимуляционной ЭМГ. При этом у большинства пациентов при наличии отчетливой клинической положительной динамики по данным ЭНМГ сохранялся полный блок проведения. Нами проведено исследование лучевых разгибателей кисти 29 больных (1-я группа) с клинически неполным разгибанием кисти (сила лучевых разгибателей составила 2 балла) при стимуляции со спирального канала. У 16 (57,14%) больных зарегистрирован М-ответ, у 13 (44,82%) он отсутствовал.

Появление М-ответа отражает процесс относительного созревания нервных волокон и восстановления их способности к распространению электрического стимула. Отсутствие М-ответа лучевых разгибателей кисти в данном случае может быть обусловлено функциональной незрелостью миелиновой оболочки и небольшим диаметром осевого цилиндра, лишенного полноценного миелина, а также неоконченным созреванием ионных каналов, что приводит к нарушению проведения электрического импульса, несмотря на его высокие параметры.

Основным фактором, приводящим к нарушению проводимости по нервным волокнам, как правило, является демиелинизация, при которой страдает или утрачивается миелиновая оболочка, вследствие чего уменьшается амплитуда потенциала действия, снижается скорость проведения возбуждения [7]. В случае грубого повреждения аксонов, что часто встречается у травматологических больных, может возникать полный блок проведения. Формирование миелинизированного волокна является сложным процессом, включающим координированную дифференциацию аксона и окружающих его шванновских клеток [3, 9].

Изучение патофизиологических механизмов, происходящих при ремиелинизации и регенерации аксонов, показывает, что регенерированные аксоны тоньше обычных, проводят импульсы медленнее и только после восстановления аксоном синаптических связей с прежде денервированной мышцей, диаметр осевого цилиндра и толщина миелиновой оболочки увеличиваются [14], причем последняя утолщается в меньшей степени [16]. Новообразованные нервные волокна вначале бывают безмиелиновыми. Зрелость регенерирующего нервного волокна определяется наличием миелиновой оболочки, ее толщиной и структурой. Одновременно с миелинизацией нервных волокон начинается восстановление функции соответствующих периферических органов [5]. Скорость распространения импульса прямо пропорциональна диаметру осевого цилиндра и зависит от изолирующих свойств миелиновой оболочки. R. Hodes и соавт. [15] наблюдали показатели 50-60% обычной скорости проведения нервов человека через 3-4 года после восстановления.

Учесть все факторы, вызывающие биоэлектрическое молчание мышц, иннервируемых лучевым нервом, в клинической практике для анализа М-ответа (его наличие или отсутствие) не представляется возможным. Многократные попытки фиксировать единое время появления М-ответов как для лучевых разгибателей, так и для собственного разгибателя II пальца оказались безуспешными, что связано с индивидуальными особенностями созревания нервных волокон у каждого пациента, видом получаемого лечения и временем, прошедшим с момента травмы до начала лечения.

Таким образом, использование стимуляционной электромиографии в оценке функционального состояния лучевого нерва при его травматическом повреждении имеет ограничения, связанные с приходящим блоком проведения импульса возбуждения, однако это не свидетельствует о полном повреждении нерва. Блок проведения по нервным волокнам лучевого нерва сохраняется в течение длительного периода после травмы, что связано со сложным процессом их созревания (регенерация и ремиелинизация).

Выбор мышцы (из иннервируемых лучевым нервом) для исследования во избежание феномена распространения потенциалов двигательных единиц соседних мышц не исключает его возникновения, в то время как выбор точки стимуляции (спиральный канал) является наиболее верным подходом для достоверного анализа параметров М-ответа. Ответы, полученные при стимуляции тыльной поверхности предплечья или точки Эрба при невропатии лучевого нерва, требуют анализа достоверности.

Для верной оценки М-ответа последний должен иметь правильную форму, которая повторяется по фазам при стимуляции с разных точек (с тыльной поверхности предплечья и спирального канала или точки Эрба).

Появление S-ответа чаще всего опережает появление М-ответа лучевых разгибателей кисти, что свидетельствует о более быстром росте сенсорных волокон по сравнению с моторными.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail