Несмотря на постоянно совершенствующиеся методы диагностики и лечения пациентов с травматическими повреждениями лучевого нерва, неудовлетворительные функциональные исходы в виде грубого нарушения функции разгибателей кисти и пальцев встречаются довольно часто (до 46%) [1, 4, 10].

Традиционно наиболее информативным считается электромиографическое исследование, результаты которого часто являются определяющим показанием к проведению оперативного лечения. По мнению ряда авторов [11], выявленное отсутствие проведения возбуждения по нервным волокнам лучевого нерва, не имеющего анастомозов с другими нервами, всегда служит признаком его анатомического повреждения, что подтверждено операционными находками (23 наблюдения - Б.Н. Решитин). В такой ситуации всегда требуется проведение оперативного вмешательства. Однако по другим источникам [2, 8] полный блок проведения возбуждения по волокнам лучевого нерва может быть обусловлен физиологическим функциональным блокированием произвольных импульсов при сохранении анатомической целостности нервно-мышечного комплекса. Ушиб нерва приводит к парабиотическим процессам, вызывающим полный блок проведения возбуждения по нерву, что может привести к ошибочной диагностике полного перерыва нерва [6]. Отсутствие активных мышечных потенциалов не всегда является признаком разрыва нерва, что позволяет применить выжидательную тактику.

Интервал от момента травмы до появления положительной динамики по данным электронейромиографии (ЭНМГ) (в частности, появления М-ответа мышц) зависит от многих факторов: возраста больного, уровня и степени повреждения нервного ствола, времени устранения повреждающего фактора, степени созревания (регенерация и ремиелинизация) нервных волокон, степени изменений мышечных клеток и др. На всем протяжении этого интервала, как правило, сохраняется биоэлектрическое молчание мышц, иннервируемых лучевым нервом. На вопрос о том, какова длительность этого периода, единого ответа нет.

Цель нашего исследования - изучение динамики нарушения проведения лучевого нерва на этапах восстановления его функции.

С 2003 по 2010 г. обследованы 98 пациентов с травматическими поражениями лучевого нерва в возрасте от 17 лет до 71 года. Мужчин было 62, женщин 36. У 22 больных имело место повреждение лучевого нерва на уровне плечевого сплетения, у 64 - на уровне плеча и у 12 больных - на уровне предплечья. Ретроспективно все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я с частичным повреждением лучевого нерва (69 больных с полным восстановлением функции кисти на фоне консервативного лечения); 2-я - с полным анатомическим повреждением (29 больных, нуждавшихся в оперативном лечении).

При первичном обращении у всех пациентов отмечена клиническая картина плегии разгибателей кисти и пальцев.

ЭНМГ проводили на аппарате Keypoint фирмы «Dantic» с использованием поверхностных регистрирующих и стимулирующих электродов. Параметры электрической стимуляции: длительность раздражителя - тока (0,1-0,2 мс для моторных, 0,1 мс для сенсорных волокон), сила тока (1-100 мА для моторных, 20 мА для сенсорных волокон), частота (1 Гц для моторных, 3 Гц для сенсорных волокон).

Традиционная ЭНМГ заключается в изучении проведения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам лучевого нерва при его стимуляции на различных уровнях. Выбор области исследования обычно ограничивается дистальными мышцами (собственный разгибатель II пальца, короткая отводящая I пальца). Исследование проксимальных мышц предплечья, иннервируемых лучевым нервом, в настоящее время мало практикуется.

Для повышения эффективности диагностики и в целях достоверной оценки показателей М-ответов мышц, иннервируемых лучевым нервом, мы разработали схему обследования больных, предусматривавшую непрямую стимуляцию дистальной и проксимальной мышц:

1) собственного разгибателя II пальца с трех точек: с тыльной поверхности предплечья (56 больных), со спирального канала (44), с точки Эрба (56);

2) лучевых разгибателей кисти с двух точек: со спирального канала (44 больных), с точки Эрба (56).

Исследование предусматривало регистрацию М-ответов одновременно как с разгибателей, так и со сгибателей кисти во избежание феномена суммирования потенциалов двигательных единиц мышц, иннервирующихся локтевым и срединным нервами [12, 13] (рис. 1).

Это стало возможным благодаря использованию протокола «General» (Keypoint), позволяющего одновременно регистрировать М-ответы нескольких мышц при стимуляции в одной точке. Для сравнения скорости роста моторных и сенсорных волокон у больных проводили регистрацию S-ответа в дистальной трети предплечья.

Количественная оценка параметров М-ответа оказалась менее информативной. Качественная оценка формы М-ответа возможна при условии точного расположения отводящих электродов, на двигательной точке мышцы. В норме при стимуляции нерва с разных точек форма М-ответа не меняется. Первая его фаза негативна, а визуальное разгибание кисти или пальцев свидетельствует о его достоверности. М-ответы, соответствующие этим требованиям, отмечены нами как достоверные.

Ложными мы обозначили М-ответы, не идентичные по форме при стимуляции на различных уровнях, вызывавшиеся не со всех точек и сопровождавшиеся визуальным сгибанием кисти или пальцев (табл. 1).

Наибольшее число ложных М-ответов в обеих группах было получено при стимуляции тыльной поверхности предплечья и в точке Эрба.

В 46,43% наблюдений форма М-ответа при стимуляции с тыльной поверхности предплечья была неправильной: он был инвертирован (первая фаза позитивная), не повторялся при стимуляции со спирального канала, при этом визуально вместо разгибания пальцев кисти определялось сгибание и одновременно фиксировался М-ответ с мышц сгибателей. Появление данного ответа, по нашему мнению, обусловлено распространением электрического стимула (раздражителя) на соседние мышцы предплечья, иннервируемые локтевым и срединным нервами в условиях частичного или полного отсутствия проводимости возбуждения по моторным волокнам лучевого нерва и грубого снижения электровозбудимости мышц разгибателей.

Предположение, что переход возбуждения от мышц разгибателей к сгибателям (путем распространения потенциалов через межкостную мембрану) при стимуляции нерва со спирального канала возможен при сохранности проведения, подтверждалось постоянной регистрацией М-ответов сгибателей при электрической стимуляции лучевого нерва здоровой конечности со спирального канала и их отсутствием в случае полного блока проведения возбуждения у больных 2-й группы.

Стимуляция плечевого сплетения в точке Эрба также дала неточные данные из-за эффекта «наведенной» активности [2, 12, 13]. М-ответы имели неправильную форму и отличались от ответов, полученных при стимуляции со спирального канала и с тыльной поверхности предплечья. Отмечена регистрация М-ответов у больных с полным повреждением лучевого нерва (2-я группа). Регистрация М-ответа также осуществлялась как со сгибателей, так и с разгибателей.

Напротив, М-ответы, полученные при стимуляции со спирального канала, при всех измерениях имели правильную форму (достоверные ответы), повторяющую форму ответов с тыльной поверхности предплечья, не было ни одного случая регистрирации ложноположительных ответов, что обусловлено анатомо-топографическими особенностями лучевого нерва в этой зоне: изолированное расположение нерва в спиральном канале, значительная толщина окружающего мышечного слоя, отдаленное расстояние от срединного и локтевого нервов.

Таким образом, достоверность М-ответов мышц, иннервируемых лучевым нервом, полученных при регистрации с тыльной поверхности предплечья, должна быть подтверждена регистрацией ответа такой же формы при стимуляции со спирального канала и под визуальным контролем разгибания кисти и пальцев. Такая установка позволяет избежать ошибочно предполагаемого благоприятного течения процесса. Так, у 7 больных 2-й группы при проведении ЭНМГ были зарегистрированы М-ответы с разгибателей пальцев при стимуляции с тыльной поверхности предплечья и с точки Эрба, различающиеся между собой, при отсутствии М-ответа со спирального канала при том, что согласно выпискам из историй болезней и на основании интраоперационных находок выявили наличие дефекта лучевого нерва.

Необходимо отметить, что лучевые разгибатели кисти также подвергаются феномену суммирования потенциалов двигательных единиц соседних мышц при стимуляции точки Эрба и вероятность возникновения ложных ответов при этом также высока - 17 (57,14%) из 23, это сопровождается одновременной регистрацией М-ответа мышц сгибателей. Еще раз подтвердил указанное выше предположение тот факт, что при стимуляции со спирального канала у пациентов с посттравматической невропатией лучевого нерва отсутствие М-ответов разгибателей кисти и пальцев всегда сопровождалось отсутствием М-ответа лучевого сгибателя кисти, что и свидетельствовало о полном блоке проводимости по моторным волокнам лучевого нерва.

Приводим пример.

Больной Ч., 25 лет, получил травму 11 мес назад во время борьбы (армрестлинг), почувствовал резкую боль в области правого плеча. Первая помощь оказана по месту получения травмы. По поводу перелома правой плечевой кости со смещением отломков производилась операция - открытая репозиция, фиксация отломков пластиной. Послеоперационный период осложнился невропатией лучевого нерва. Длительное время лечился консервативно без эффекта. При осмотре: послеоперационный рубец по латеральной поверхности правого плеча размером 20,0×0,7 см. Правая кисть без иммобилизации, свисает в положении сгибания. Нарушение активной разгибательной функции кисти и пальцев (в том числе и I пальца), нарушение чувствительности в автономной зоне лучевого нерва. Движение в правом плечевом и локтевом суставах в полном объеме, пассивные движения в кистевом суставе ограничены: сгибание полное, разгибание 55°. На момент обращения больной обследован, выполнена ЭНМГ лучевого нерва (рис. 2).

Зарегистрированный М-ответ собственного разгибателя II пальца имеет неправильную форму (при этом одномоментно зарегистрирован М-ответ мышцы лучевого сгибателя кисти, а визуально отмечено сгибание пальцев). При многократной стимуляции лучевого нерва со спирального канала М-ответ собственного разгибателя II пальца не получен. Также зарегистрирован М-ответ лучевых разгибателей кисти при стимуляции в точке Эрба и его отсутствие при стимуляции со спирального канала. Таким образом, полученные ответы не являются истинными и могут быть расценены как следствие суммирования потенциалов двигательных единиц соседних мышц.

Больной был обследован в динамике на фоне консервативного лечения. Однако при стимуляции со спирального канала сохранялись отсутствие М-ответа лучевых разгибателей кисти и собственного разгибателя II пальца, а также отсутствие биоэлектрической активности мышц разгибателей кисти, S-ответов при орто- и антидромной стимуляции, что явилось показанием к оперативному лечению - ревизии лучевого нерва, во время которой был выявлен дефект лучевого нерва на границе верхней и средней трети плеча размером 5 см (рис. 3).

На основании указанных выше данных степень повреждения определяется не столько выбором мышцы (среди иннервируемых лучевым нервом), сколько выбором точки стимуляции (спиральный канал) для получения достоверного М-ответа и анализа его параметров.

С целью изучения динамики реиннервации пораженных мышц в разные сроки реабилитации нами проведен анализ данных ЭНМГ собственного разгибателя II пальца и лучевых разгибателей кисти, полученных при стимуляции лучевого нерва в спиральном канале (табл. 2).

Полный блок проведения по моторным волокнам в большинстве измерений сохранялся длительно (как на ранних, так и на поздних стадиях после травмы), при этом реиннервация лучевых разгибателей кисти начиналась раньше и регистрировалась в большем числе измерений. На основании полученных данных сделан вывод о том, что лучевые разгибатели кисти являются ключевыми мышцами для оценки динамики, а именно появление при стимуляции со спирального канала ранее не вызывавшегося М-ответа этих мышц указывает на положительную динамику.

Для сравнения скорости роста моторных и сенсорных волокон у больных с полным восстановлением функции мы проводили одномоментное исследование моторных и сенсорных волокон с регистрацией М-ответа Ex.C.R (учитывая его раннюю реиннервацию) и S-ответа в дистальной трети предплечья. Более раннее появление S-ответа по сравнению с М-ответом выявлено в 72,97% наблюдений, что свидетельствовало о первоначальном восстановлении функции сенсорных волокон по отношению к моторным.

С учетом этого появление S-ответа считали достоверным положительным прогностическим признаком, несмотря на сохраняющийся блок проведения по моторным волокнам. Приводим данные сравнительного анализа появления М-ответа Ex.C.R. и S-ответа при травматических повреждениях лучевого нерва на уровне плеча и плечевого сплетения (больные 1-й группы): из 81 измерения М-ответ Ex.C.R. регистрировался в 44 и отсутствовал в 37, при этом из 44 измерений S-ответ регистрировался в 34 (77,27%) и отсутствовал в 10 (22,73%), из 37 измерений - соответственно в 27 (72,97%) и в 19 (27,03%).

По мнению некоторых авторов, наиболее достоверным методом обследования больных с невропатией лучевого нерва является клинический осмотр [2]. Нами проведен сравнительный анализ данных клинико-неврологического осмотра (объем разгибания кисти, пальцев, отведения I пальца, сила в баллах, восстановление чувствительности в автономной зоне) и данных стимуляционной ЭМГ. При этом у большинства пациентов при наличии отчетливой клинической положительной динамики по данным ЭНМГ сохранялся полный блок проведения. Нами проведено исследование лучевых разгибателей кисти 29 больных (1-я группа) с клинически неполным разгибанием кисти (сила лучевых разгибателей составила 2 балла) при стимуляции со спирального канала. У 16 (57,14%) больных зарегистрирован М-ответ, у 13 (44,82%) он отсутствовал.

Появление М-ответа отражает процесс относительного созревания нервных волокон и восстановления их способности к распространению электрического стимула. Отсутствие М-ответа лучевых разгибателей кисти в данном случае может быть обусловлено функциональной незрелостью миелиновой оболочки и небольшим диаметром осевого цилиндра, лишенного полноценного миелина, а также неоконченным созреванием ионных каналов, что приводит к нарушению проведения электрического импульса, несмотря на его высокие параметры.

Основным фактором, приводящим к нарушению проводимости по нервным волокнам, как правило, является демиелинизация, при которой страдает или утрачивается миелиновая оболочка, вследствие чего уменьшается амплитуда потенциала действия, снижается скорость проведения возбуждения [7]. В случае грубого повреждения аксонов, что часто встречается у травматологических больных, может возникать полный блок проведения. Формирование миелинизированного волокна является сложным процессом, включающим координированную дифференциацию аксона и окружающих его шванновских клеток [3, 9].

Изучение патофизиологических механизмов, происходящих при ремиелинизации и регенерации аксонов, показывает, что регенерированные аксоны тоньше обычных, проводят импульсы медленнее и только после восстановления аксоном синаптических связей с прежде денервированной мышцей, диаметр осевого цилиндра и толщина миелиновой оболочки увеличиваются [14], причем последняя утолщается в меньшей степени [16]. Новообразованные нервные волокна вначале бывают безмиелиновыми. Зрелость регенерирующего нервного волокна определяется наличием миелиновой оболочки, ее толщиной и структурой. Одновременно с миелинизацией нервных волокон начинается восстановление функции соответствующих периферических органов [5]. Скорость распространения импульса прямо пропорциональна диаметру осевого цилиндра и зависит от изолирующих свойств миелиновой оболочки. R. Hodes и соавт. [15] наблюдали показатели 50-60% обычной скорости проведения нервов человека через 3-4 года после восстановления.

Учесть все факторы, вызывающие биоэлектрическое молчание мышц, иннервируемых лучевым нервом, в клинической практике для анализа М-ответа (его наличие или отсутствие) не представляется возможным. Многократные попытки фиксировать единое время появления М-ответов как для лучевых разгибателей, так и для собственного разгибателя II пальца оказались безуспешными, что связано с индивидуальными особенностями созревания нервных волокон у каждого пациента, видом получаемого лечения и временем, прошедшим с момента травмы до начала лечения.

Таким образом, использование стимуляционной электромиографии в оценке функционального состояния лучевого нерва при его травматическом повреждении имеет ограничения, связанные с приходящим блоком проведения импульса возбуждения, однако это не свидетельствует о полном повреждении нерва. Блок проведения по нервным волокнам лучевого нерва сохраняется в течение длительного периода после травмы, что связано со сложным процессом их созревания (регенерация и ремиелинизация).

Выбор мышцы (из иннервируемых лучевым нервом) для исследования во избежание феномена распространения потенциалов двигательных единиц соседних мышц не исключает его возникновения, в то время как выбор точки стимуляции (спиральный канал) является наиболее верным подходом для достоверного анализа параметров М-ответа. Ответы, полученные при стимуляции тыльной поверхности предплечья или точки Эрба при невропатии лучевого нерва, требуют анализа достоверности.

Для верной оценки М-ответа последний должен иметь правильную форму, которая повторяется по фазам при стимуляции с разных точек (с тыльной поверхности предплечья и спирального канала или точки Эрба).

Появление S-ответа чаще всего опережает появление М-ответа лучевых разгибателей кисти, что свидетельствует о более быстром росте сенсорных волокон по сравнению с моторными.