Пациенты с частичной вторичной адентией, по данным Всемирной организации здравоохранения, составляют до 75% населения земного шара. В нашей стране в общей структуре оказания медицинской помощи в лечебных и профилактических учреждениях этот показатель равен 40-75% [4].

У значительной части этих больных отсутствуют зубы верхней челюсти в проекции дна верхнечелюстного синуса.

Существует несколько способов восстановления зубных рядов: это ортопедические способы с применением мостовидных и съемных протезов и их комбинация с хирургическим лечением (дентальной имплантацией) [2, 4-6].

Для проведения дентальной имплантации необходимо учитывать качественный и количественный состав костной ткани в операционной области. При отсутствии необходимого объема и плотности кости используют дополнительные операции, позволяющие значительно расширить показания к постановке внутрикостных дентальных имплантатов. К дополнительным операциям на верхней челюсти в проекции дна верхнечелюстного синуса относится прежде всего синус-лифтинг.

Впервые операция синус-лифтинг была предложена Hilt Tatum в 1974 г. и заключалась в следующем: разрез производили до кости, он проходил по гребню альвеолярного отростка в мезиодистальном направлении с дополнительным вертикальным рассечением тканей у зубов, ограничивающих дефект. Отслаивали слизисто-надкостничный лоскут и скелетировали переднебоковую стенку верхнечелюстного синуса. Формировали полуовальный или трапециевидный костный фрагмент в области переднебоковой стенки. Для этого использовали прямой наконечник 1:1 и шаровидный бор диаметром не более 1 мм. Препарирование кости проводили на ее толщину без повреждения слизистой. Размер костного фрагмента зависит от объема синуса, в идеальном случае при смещении он должен касаться задней стенки пазухи. Смещали костный фрагмент и отделяли слизистую от дна и стенок верхнечелюстного синуса. Смещение фрагмента назад и вверх приводит к образованию дополнительной полости в нижнем отделе синуса, верхней границей (стенкой) которой становится смещенный костный фрагмент. Вновь созданный объем заполняли, как правило, комбинацией костно-пластических материалов. При необходимости данную область изолировали мембраной. После возвращения на место слизисто-надкостничного лоскута рану ушивали с соблюдением общехирургических принципов - без натяжения.

В настоящее время авторами предложено около 15 различных вариантов данной операции. В частности, эндоскопически-ассистированный синуслифтинг, заключающийся в создании перфорационного окна в нижнем носовом ходе максимально близко к дну верхнечелюстного синуса с гидроотслойкой его слизистой в области дна синуса, с последующим заполнением образовавшейся полости костезамещающим материалом. Эндоскопический контроль при данной операции осуществляется через естественное соустье со средним носовым ходом. Известен также способ синус-лифтинга, проводимого через ложе дентального имплантата под эндоскопическим контролем через ложе рядом стоящего имплантата [1-6].

Операция по Hilt Tatum является классической, но может привести к необратимым изменениям слизистой верхнечелюстного синуса и рубцовым изменениям слизистой преддверия полости рта. Эндоскопически-ассистированные операции синус-лифтинг сложны в использовании и имеют ряд недостатков, такие как перфорация синусовой мембраны и необходимость проведения эндоскопа через естественное соустье с верхнечелюстным синусом. При этом сохраняется травматизм классического синус-лифтинга, а оптика из-за анатомических особенностей доступов имеет плохую мобильность, вследствие чего уменьшается обзор операционного поля.

Так как существующие хирургические методы не могут полностью удовлетворить современные требования клиницистов, разработка новых способов операции синус-лифтинг остается актуальной.

При использовании описанного ниже и применяемого нами способа снижается травматизм операции, сохраняется микроциркуляция, отсутствуют рубцовые изменения в зоне будущей имплантации. Это достигается за счет уменьшения длины и местоположения разреза слизистой, создания тоннельного доступа к операционному полю с помощью канюли с наконечником и обзора операционного поля через введенный в канюлю жесткий эндоскоп диаметром 4 мм и углом обзора 70°.

В клинике челюстно-лицевой хирургии с 2008 по 2010 г. находились под наблюдением 56 больных с частичной вторичной адентией, атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти в области дна верхнечелюстного синуса.

Атрофию альвеолярного отростка верхней челюсти выявляли при обследовании больных с помощью дентального томографа Galileos немецкой фирмы «Sirona». Условия: режим прерывистого конусного сканирования с толщиной среза 0,15-0,3 мм, масштаб 1×1, трехмерная реконструкция, напряжение тока 85 кВ, экспозиция 35 мА/s. Эффективная эквивалентная доза 48,3 мкЗв (рис. 1).

Всем больным проведен синус-лифтинг по разработанному нами способу.

Описание операции. Под местной анестезией производили один вертикальный разрез подвижной (мобильной) слизистой до линии прикрепленной десны в проекции переднего края верхнечелюстного синуса (рис. 2, а).

Всем 56 больным в предоперационном периоде проводили дентальную компьютерную томографию, по результатам которой определяли степень атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти в области дна верхнечелюстного синуса. Высота альвеолярного отростка в зоне планируемой имплантации составляла от 1 до 4 мм (см. рис. 1). Оценивали анатомические особенности строения полости носа и верхнечелюстных синусов. У 32 больных выявили гипертрофию нижних носовых раковин, у 9 из них отмечено искривление носовой перегородки. Этим больным произведена лазерная деструкция нижних носовых раковин и подслизистая резекция искривленной части носовой перегородки.

У всех больных, оперированных по предложенному нами методу, послеоперационный период протекал без осложнений.

Предложенный нами способ дает возможность сохранить целостность слизистой в зоне будущей имплантации. Небольшой разрез и его удаленность от зоны формирования перфорационного отверстия позволяют полноценно изолировать костеобразующий материал, не подсекая при этом надкостницу, отслоенную вместе со слизистой оболочкой над зоной перфорационного отверстия, что обычно приходится делать при других способах синус-лифтинга для мобилизации слизисто-надкостничного лоскута.

При проведении контрольной компьютерной томографии через 5 мес было отмечено полное сохранение объема, созданного костеобразующим материалом (рис. 3).

Приводим клиническое наблюдение.

Больная Н., 1972 года рождения, поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом частичная вторичная адентия в области 1.4, 1.5, 1.6 зубов, атрофия альвеолярного отростка в данной области. Проведено клинико-лабораторное обследование.

По предлагаемому способу под местной анестезией произвели один вертикальный разрез подвижной (мобильной) слизистой, до линии прикрепленной десны в области проекции переднего края верхнечелюстного синуса. С помощью распаторов тоннельно провели отслойку надкостницы и слизистой, включая область будущего перфорационного отверстия костной стенки верхнечелюстного синуса. Ввели канюлю с наконечником для создания операционного поля, жестким эндоскопом диаметром 4 мм и углом обзора 70°. Под видеоконтролем и увеличением на экране монитора провели наложение костного окна с помощью пьезотома, не травмируя слизистую синуса. Распаторами отделили слизистую синуса от дна и стенок, шприцем ввели гранулированный костный материал «Изи-графт». Ушили надкостницу и слизистую викрилом.

Через 5 мес по полученным с помощью контрольной томографии данным определили размер дентальных имплантатов и провели операцию дентальной имплантации в области 1.4 и 1.6 зубов с последующим восстановлением зубного ряда металлокерамическим протезом на имплантатах.

Таким образом, предложенный способ лечения позволяет уменьшить объем операции и снизить ее травматичность, а также повысить эффективность контроля над целостностью слизистой верхнечелюстного синуса за счет применения эндоскопической техники.

Сохранение надкостницы в зоне укладки костеобразующего материала дает возможность добиться более полного замещения материала костной тканью.

Сохранение неповрежденной слизистой оболочки верхней челюсти в зоне проведения имплантации способствует достижению лучшего эстетического и функционального эффекта при протезировании на дентальных имплантатах в зоне синус-лифтинга.