Несмотря на совершенствование современных методов диагностики и развитие новых хирургических технологий, печеночно-почечная недостаточность остается грозным осложнением послеоперационного периода у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Развитие недостаточности функций печени или почек встречается у 28 и 43% этих больных соответственно [4], а сочетанное поражение развивается в 50-80% наблюдений [2, 13]. Часто (40%) к гепаторенальному синдрому присоединяется острый респираторный дистресс-синдром [13]. Летальность при развившейся острой недостаточности печени и почек составляет от 50 до 90% [11, 13]. При тяжелых состояниях и токсическом шоке поражения печени встречаются гораздо чаще, чем их диагностируют [9].

В патогенезе печеночно-почечной недостаточности после оперативных вмешательств при кишечной непроходимости ведущую роль играют эндотоксикоз, эксикоз и электролитные нарушения. Кроме того, в раннем постоперационном периоде большая роль в развитии гепаторенального синдрома отводится нарушениям микроциркуляции с последующей гипоксией (гипоксические изменения мембран и их проницаемости) и патологическим накоплением продуктов свободнорадикального окисления (малоновый диальдегид, диеновые конъюгаты, шиффовы основания и др.), которые приводят к необратимой инактивации ферментов, системному повышению проницаемости клеточных мембран вплоть до их полного разрыва [6, 8, 12]. Определенную роль играют нарушения функции кишечника - синдром кишечной недостаточности, при котором циркуляторная гипоксия приводит к дистрофии и десквамации кишечного эпителия, нарушению секреторно-всасывательной функции кишки, транслокации микробов и резорбции кишечных эндотоксинов [1, 3, 5, 10].

Для разработки методов раннего выявления, профилактики и лечения гепаторенального синдрома проведен анализ результатов лечения 358 пациентов с острой кишечной непроходимостью различной этиологии (табл. 1).

Наиболее частыми причинами острой кишечной непроходимости были опухоли кишки и спаечная болезнь (88%). Больные пожилого и старческого возраста составили 68,4%.

В течение первых 6 ч от начала заболевания поступили 3,4% пациентов, в сроки от 6 до 12 ч - 6,9%, от 12 до 24 ч - 13,4%, через 1-3 сут - 20,4%, через 3-5 сут - 47,8%, более чем через 5 сут - 8,1%. Подавляющее большинство поступивших отмечали симптомы заболевания в течение 2-5 сут - 69%, т.е. были больными с «запущенной» кишечной непроходимостью.

В процессе обследования оценивали: степень эндотоксикоза и коагулопатии, состояние функции печени, выраженность холестаза и белково-энергетической недостаточности, функцию почек, тяжесть синдрома кишечной недостаточности, иммунный статус. Тяжесть состояния больных определяли по шкале APACHE II (табл. 2),

В ходе наблюдения за больными подтверждено, что ранняя диагностика нарушений функций печени и почек после экстренных операций на кишечнике крайне трудна из-за отсутствия четких клинических проявлений на начальных стадиях развития этого осложнения и низкой информативности инструментальных методов исследования в подобных ситуациях.

В результате обследования выявили, что при тяжелой кишечной непроходимости в 56% наблюдений отмечается печеночно-почечная недостаточность. Исходя из анализа всех показателей, мы выделили следующие наиболее частые маркеры гепаторенального синдрома: нарастание эндотоксикоза, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) на 45%, увеличение уровня лейкоцитов крови до 14,8·10⁹/л, сдвиг нейтрофильного индекса более 0,5, повышение концентрации молекул средней массы с 250 до 500 ед., тенденция к гиперкоагуляции с переходом в гипокоагуляцию (выявление ДВС-синдрома), появление маркеров повреждения эндотелия (нарастание концентрации С-реактивного белка, появление слущенных эндотелиоцитов в крови), диспротеинемия за счет снижения альбумина, рост концентрации ферментов цитолиза (АЛТ, ACT), олигурия (до 40-50 мл/мин).

Факторами прогноза при наличии печеночно-почечной несостоятельности являются тяжесть состояния, сроки от начала заболевания, степень компенсированности сопутствующих заболеваний, исходное состояние печени и почек, травматичность и продолжительность операции. Выявлено, что у 67% больных имелась жировая дистрофия печени и у 13% - цирроз печени. Хроническая алкогольная интоксикация обнаружена у 38,4% пациентов. Длительный алкогольный анамнез встретился в 38,4% наблюдений, заболевания почек были выявлены у 15,8% больных (мочекаменная болезнь - у 16 (28%), хронический пиелонефрит - у 13 (22,8%), кисты почек - у 8 (14%), гломерулонефрит - у 5 (8,8%), перенесенные ранее травмы почек - у 6 (10,6%), диабетическая нефропатия - у 9 (15,8%). Хронические заболевания печени и почек у всех больных резко увеличивали риск развития острой печеночно-почечной недостаточности в послеоперационном периоде. С учетом проведенного анализа определены принципы мониторинга клинико-лабораторных данных (табл. 3).

Нами разработана балльная шкала определения степени риска развития гепаторенального синдрома (табл. 4).

При исследовании особенностей течения острых хирургических заболеваний кишечника в сопоставлении с выявленными факторами риска развития осложнений со стороны печени (по используемой в клинике шкале прогноза) можно отметить, что развитию клинического манифестирования печеночной недостаточности предшествует скрытый период (фаза предшественников).

После разрешения острой кишечной непроходимости гепаторенальный синдром развился у 67 (19%) больных. Легкая форма гепаторенального синдрома выявлена у 34 (51%) пациентов, среднетяжелая - у 15 (22%), тяжелая - у 18 (27%). Умерли при нарастающей печеночно-почечной недостаточности с развитием полиорганной недостаточности 16 (24%) больных.

Применение этого мониторинга у 42 больных в сочетании с оценкой степени риска развития и возможной степени тяжести печеночно-почечных осложнений позволило своевременно проводить профилактику нарушения функций печени и почек и предупредить развитие полиорганной несостоятельности.

У 42 пациентов с балльной оценкой тяжести состояния по APACHE II более 15 баллов и выявленными факторами риска или маркерами фазы предшественников для профилактики развития, прогрессирования печеночно-почечной несостоятельности и лечения применен следующий комплекс мероприятий:

1. Гиперволемическая гемодилюция коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 5:1 до достижения диуреза 50-70 мл/мин.

2. Внутривенное введение гепатопротектора (гепа-мерц 10-15 мг/сут).

3. Нефропротекция (леспенефрил, леспефлан 20-60 мл/сут).

4. Декомпрессия желудка и кишечника.

5. Ранний кишечный лаваж (по 200-250 мл физиологического раствора, солевого энтерального раствора, 5% раствора глюкозы) и энтеросорбция (растительные пектины, энтеросгель) 300 мл 3 раза в сутки до восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Для защиты слизистой кишечника и профилактики дисбактериоза вводили хилак форте 15-20 капель на 100 мл раствора 3 раза в сутки.

6. Мембраностабилизирующая терапия - гормоны (дексаметазон 2 мг/сут).

7. Гистопротекция - аскорбиновая кислота, токоферол, цитофлавин, реамберин.

8. Купирование окислительного стресса - антиоксиданты (витамин С 20-30 мл, витамин Е 20-50 мл/сут, мексидол 600 мг/сут).

9. Коррекция метаболического ацидоза - гидрокарбонат натрия 200-400 мл в зависимости от степени метаболических нарушений.

10. Коррекция коагулопатии - низкомолекулярные гепарины (клексан 40 мг/сут 1 раз подкожно).

11. Экстракорпоральные методы детоксикации: плазмаферез, гемофильтрация.

Выбор метода экстракорпоральной детоксикации зависел в первую очередь от тяжести эндотоксикоза, преобладания нарушения функций печени или почек (определение мочевино-билирубинового индекса [7] и коагулопатических сдвигов. Основными показаниями к проведению плазмафереза были: превалирование печеночной недостаточности с выраженными явлениями холестаза (гипербилирубинемия более 70 мкмоль/л), иммунные комплексы. При гипокоагуляции и выраженной белково-энергетической недостаточности применяли плазмообмен (100% возмещением белковых потерь плазмой, альбумином, криопреципитатом). При превалировании почечного компонента в структуре гепаторенального синдрома производили гемодиафильтрацию. Плазмаферез и плазмообмен выполнен в 9 (29%) наблюдений, гемофильтрация - в 22 (52%), гемодиафильтрация - в 11 (26%). Энтеросорбция выполнена 23 (55%) больным. Энтросорбенты (энтеросгель 15 г или пектинсодержащие препараты 20 г в разведении до 300 мл 3 раза в сутки) в 19 наблюдениях вводили через назоинтестинальный зонд, в 4 - перорально (энтеросгель 15 г в разведении до 50 мл 3 раза в день).

Предложенная схема позволила предупредить прогрессирование, быстро разрешить явления печеночной и почечной недостаточности, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, снизить количество осложнений и летальность (табл. 5).

Таким образом, выявление факторов риска острой кишечной непроходимости и оценка клинико-биохимических параметров позволяют обнаружить маркеры, указывающие на развитие гепаторенального синдрома.

Динамическая оценка состояния печени и почек дает возможность определить показания к экстракорпоральной детоксикации на фоне комплексной патогенетической терапии в более раннем послеоперационном периоде при тяжелом эндотоксикозе.

Применение для профилактики и лечения методов экстракорпоральной детоксикации способствует предупреждению прогрессирования печеночно-почечной недостаточности и снижению летальности.