Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дибиров М.Д.

Университетская хирургическая клиника ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва, Россия ,ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, Москва, Россия

Костюченко М.В.

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Юанов А.А.

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Швидко В.С.

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Рамазанова Ю.И.

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Профилактика и лечение гепаторенального синдрома при острой кишечной непроходимости

Авторы:

Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Юанов А.А., Швидко В.С., Рамазанова Ю.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(8): 33‑37

Просмотров: 1075

Загрузок: 13

Как цитировать:

Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Юанов А.А., Швидко В.С., Рамазанова Ю.И. Профилактика и лечение гепаторенального синдрома при острой кишечной непроходимости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(8):33‑37.
Dibirov MD, Kostiuchenko MV, Iuanov AA, Shvidko VS, Ramazanova IuI. Prevention and treatment of hepatorenal syndrome by acute intestinal obstruction. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(8):33‑37. (In Russ.).

?>

Несмотря на совершенствование современных методов диагностики и развитие новых хирургических технологий, печеночно-почечная недостаточность остается грозным осложнением послеоперационного периода у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Развитие недостаточности функций печени или почек встречается у 28 и 43% этих больных соответственно [4], а сочетанное поражение развивается в 50-80% наблюдений [2, 13]. Часто (40%) к гепаторенальному синдрому присоединяется острый респираторный дистресс-синдром [13]. Летальность при развившейся острой недостаточности печени и почек составляет от 50 до 90% [11, 13]. При тяжелых состояниях и токсическом шоке поражения печени встречаются гораздо чаще, чем их диагностируют [9].

В патогенезе печеночно-почечной недостаточности после оперативных вмешательств при кишечной непроходимости ведущую роль играют эндотоксикоз, эксикоз и электролитные нарушения. Кроме того, в раннем постоперационном периоде большая роль в развитии гепаторенального синдрома отводится нарушениям микроциркуляции с последующей гипоксией (гипоксические изменения мембран и их проницаемости) и патологическим накоплением продуктов свободнорадикального окисления (малоновый диальдегид, диеновые конъюгаты, шиффовы основания и др.), которые приводят к необратимой инактивации ферментов, системному повышению проницаемости клеточных мембран вплоть до их полного разрыва [6, 8, 12]. Определенную роль играют нарушения функции кишечника - синдром кишечной недостаточности, при котором циркуляторная гипоксия приводит к дистрофии и десквамации кишечного эпителия, нарушению секреторно-всасывательной функции кишки, транслокации микробов и резорбции кишечных эндотоксинов [1, 3, 5, 10].

Для разработки методов раннего выявления, профилактики и лечения гепаторенального синдрома проведен анализ результатов лечения 358 пациентов с острой кишечной непроходимостью различной этиологии (табл. 1).

Наиболее частыми причинами острой кишечной непроходимости были опухоли кишки и спаечная болезнь (88%). Больные пожилого и старческого возраста составили 68,4%.

В течение первых 6 ч от начала заболевания поступили 3,4% пациентов, в сроки от 6 до 12 ч - 6,9%, от 12 до 24 ч - 13,4%, через 1-3 сут - 20,4%, через 3-5 сут - 47,8%, более чем через 5 сут - 8,1%. Подавляющее большинство поступивших отмечали симптомы заболевания в течение 2-5 сут - 69%, т.е. были больными с «запущенной» кишечной непроходимостью.

В процессе обследования оценивали: степень эндотоксикоза и коагулопатии, состояние функции печени, выраженность холестаза и белково-энергетической недостаточности, функцию почек, тяжесть синдрома кишечной недостаточности, иммунный статус. Тяжесть состояния больных определяли по шкале APACHE II (табл. 2),

тяжесть органной недостаточности - по SOFA и MODS. Состояние нервной системы оценивали по шкале Глазго. Статистический анализ данных выполняли с помощью программ Медстатистика 6.0, BioStat 8, MS Exel 2007.

В ходе наблюдения за больными подтверждено, что ранняя диагностика нарушений функций печени и почек после экстренных операций на кишечнике крайне трудна из-за отсутствия четких клинических проявлений на начальных стадиях развития этого осложнения и низкой информативности инструментальных методов исследования в подобных ситуациях.

В результате обследования выявили, что при тяжелой кишечной непроходимости в 56% наблюдений отмечается печеночно-почечная недостаточность. Исходя из анализа всех показателей, мы выделили следующие наиболее частые маркеры гепаторенального синдрома: нарастание эндотоксикоза, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) на 45%, увеличение уровня лейкоцитов крови до 14,8·109/л, сдвиг нейтрофильного индекса более 0,5, повышение концентрации молекул средней массы с 250 до 500 ед., тенденция к гиперкоагуляции с переходом в гипокоагуляцию (выявление ДВС-синдрома), появление маркеров повреждения эндотелия (нарастание концентрации С-реактивного белка, появление слущенных эндотелиоцитов в крови), диспротеинемия за счет снижения альбумина, рост концентрации ферментов цитолиза (АЛТ, ACT), олигурия (до 40-50 мл/мин).

Факторами прогноза при наличии печеночно-почечной несостоятельности являются тяжесть состояния, сроки от начала заболевания, степень компенсированности сопутствующих заболеваний, исходное состояние печени и почек, травматичность и продолжительность операции. Выявлено, что у 67% больных имелась жировая дистрофия печени и у 13% - цирроз печени. Хроническая алкогольная интоксикация обнаружена у 38,4% пациентов. Длительный алкогольный анамнез встретился в 38,4% наблюдений, заболевания почек были выявлены у 15,8% больных (мочекаменная болезнь - у 16 (28%), хронический пиелонефрит - у 13 (22,8%), кисты почек - у 8 (14%), гломерулонефрит - у 5 (8,8%), перенесенные ранее травмы почек - у 6 (10,6%), диабетическая нефропатия - у 9 (15,8%). Хронические заболевания печени и почек у всех больных резко увеличивали риск развития острой печеночно-почечной недостаточности в послеоперационном периоде. С учетом проведенного анализа определены принципы мониторинга клинико-лабораторных данных (табл. 3).

Нами разработана балльная шкала определения степени риска развития гепаторенального синдрома (табл. 4).

При исследовании особенностей течения острых хирургических заболеваний кишечника в сопоставлении с выявленными факторами риска развития осложнений со стороны печени (по используемой в клинике шкале прогноза) можно отметить, что развитию клинического манифестирования печеночной недостаточности предшествует скрытый период (фаза предшественников).

После разрешения острой кишечной непроходимости гепаторенальный синдром развился у 67 (19%) больных. Легкая форма гепаторенального синдрома выявлена у 34 (51%) пациентов, среднетяжелая - у 15 (22%), тяжелая - у 18 (27%). Умерли при нарастающей печеночно-почечной недостаточности с развитием полиорганной недостаточности 16 (24%) больных.

Применение этого мониторинга у 42 больных в сочетании с оценкой степени риска развития и возможной степени тяжести печеночно-почечных осложнений позволило своевременно проводить профилактику нарушения функций печени и почек и предупредить развитие полиорганной несостоятельности.

У 42 пациентов с балльной оценкой тяжести состояния по APACHE II более 15 баллов и выявленными факторами риска или маркерами фазы предшественников для профилактики развития, прогрессирования печеночно-почечной несостоятельности и лечения применен следующий комплекс мероприятий:

1. Гиперволемическая гемодилюция коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 5:1 до достижения диуреза 50-70 мл/мин.

2. Внутривенное введение гепатопротектора (гепа-мерц 10-15 мг/сут).

3. Нефропротекция (леспенефрил, леспефлан 20-60 мл/сут).

4. Декомпрессия желудка и кишечника.

5. Ранний кишечный лаваж (по 200-250 мл физиологического раствора, солевого энтерального раствора, 5% раствора глюкозы) и энтеросорбция (растительные пектины, энтеросгель) 300 мл 3 раза в сутки до восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Для защиты слизистой кишечника и профилактики дисбактериоза вводили хилак форте 15-20 капель на 100 мл раствора 3 раза в сутки.

6. Мембраностабилизирующая терапия - гормоны (дексаметазон 2 мг/сут).

7. Гистопротекция - аскорбиновая кислота, токоферол, цитофлавин, реамберин.

8. Купирование окислительного стресса - антиоксиданты (витамин С 20-30 мл, витамин Е 20-50 мл/сут, мексидол 600 мг/сут).

9. Коррекция метаболического ацидоза - гидрокарбонат натрия 200-400 мл в зависимости от степени метаболических нарушений.

10. Коррекция коагулопатии - низкомолекулярные гепарины (клексан 40 мг/сут 1 раз подкожно).

11. Экстракорпоральные методы детоксикации: плазмаферез, гемофильтрация.

Выбор метода экстракорпоральной детоксикации зависел в первую очередь от тяжести эндотоксикоза, преобладания нарушения функций печени или почек (определение мочевино-билирубинового индекса [7] и коагулопатических сдвигов. Основными показаниями к проведению плазмафереза были: превалирование печеночной недостаточности с выраженными явлениями холестаза (гипербилирубинемия более 70 мкмоль/л), иммунные комплексы. При гипокоагуляции и выраженной белково-энергетической недостаточности применяли плазмообмен (100% возмещением белковых потерь плазмой, альбумином, криопреципитатом). При превалировании почечного компонента в структуре гепаторенального синдрома производили гемодиафильтрацию. Плазмаферез и плазмообмен выполнен в 9 (29%) наблюдений, гемофильтрация - в 22 (52%), гемодиафильтрация - в 11 (26%). Энтеросорбция выполнена 23 (55%) больным. Энтросорбенты (энтеросгель 15 г или пектинсодержащие препараты 20 г в разведении до 300 мл 3 раза в сутки) в 19 наблюдениях вводили через назоинтестинальный зонд, в 4 - перорально (энтеросгель 15 г в разведении до 50 мл 3 раза в день).

Предложенная схема позволила предупредить прогрессирование, быстро разрешить явления печеночной и почечной недостаточности, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, снизить количество осложнений и летальность (табл. 5).

Таким образом, выявление факторов риска острой кишечной непроходимости и оценка клинико-биохимических параметров позволяют обнаружить маркеры, указывающие на развитие гепаторенального синдрома.

Динамическая оценка состояния печени и почек дает возможность определить показания к экстракорпоральной детоксикации на фоне комплексной патогенетической терапии в более раннем послеоперационном периоде при тяжелом эндотоксикозе.

Применение для профилактики и лечения методов экстракорпоральной детоксикации способствует предупреждению прогрессирования печеночно-почечной недостаточности и снижению летальности.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail