Вопросы адекватного хирургического лечения рака прямой кишки остаются актуальными на протяжении более двух столетий.

Предложенная E. Myles в 1908 г. брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки положила начало выполнению радикальных операций в онкопроктологии [12]. В несколько измененном виде данная операция выполняется и по настоящее время. До конца 80-х годов стандартной являлась методика выделения прямой кишки, при которой последняя тупым путем отслаивалась от пресакральной фасции с последующей перевязкой ее «боковых связок», которые по сути представлены тазовыми сплетениями с прободающими их средними прямокишечными артериями. Отдаленные результаты данной техники оперативного вмешательства оставались стабильно неудовлетворительными на протяжении длительного времени. Частота местных рецидивов, по данным разных авторов, составляла от 20 до 40%. Применение комбинированных методов лечения с использованием различных схем облучения не приводило к существенному снижению данных показателей. Другой, не менее важной проблемой являлась высокая частота урологических осложнений, которые развивались более чем у половины оперированных пациентов [5, 4, 10].

В начале 80-х годов R. Heald и соавт. [7, 8] предложили новый способ выделения прямой кишки, который впоследствии был назван мезоректумэктомией. Под выполнением тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) авторы понимали удаление совокупности тканей и органов, находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки, включающей параректальную клетчатку, сосуды и лимфатические узлы. Вентральной границей выполнения ТМЭ по отношению к семенным пузырькам у мужчин и влагалищу у женщин является фасция Denonvillier, дорсальной - фасция Waldeyer. ТМЭ позволила производить удаление лимфатических протоков, осуществляющих дренаж от нижнего и среднеампулярного отделов прямой кишки. Выполнение только этого приема дало возможность повысить показатель 5-летней выживаемости до 72% и снизить уровень местных рецидивов опухоли до 4% [6]. Другие исследования также показали снижение (однако не столь значительное) частоты местных рецидивов, которая в среднем составляет 7-15% [2, 9, 11, 14, 15].

Помимо этого, выполнение ТМЭ дало возможность улучшить не только отдаленные, но и непосредственные результаты лечения больных раком прямой кишки, в частности снизить частоту развития урологических осложнений. Это связано с тем, что вегетативные (автономные) нервные сплетения, отвечающие за иннервацию органов малого таза, находятся снаружи мезоректум и при выделении прямой кишки остаются интактными. Тем самым, сохраняя интактность висцеральной фасции, удается сохранить и нервные сплетения, которые неизбежно повреждаются при традиционной резекции прямой кишки.

Кроме того, применение техники ТМЭ позволило увеличить частоту выполнения сфинктерсохраняющих оперативных вмешательств. Это объясняется тем, что интрамуральное распространение опухоли в дистальном направлении является довольно редким и наиболее часто возникает при местно-распространенных процессах, приводящих к блокаде лимфооттока. В 1951 г. J. Goligher и соавт. [3] провели морфологическое исследование 1500 удаленных препаратов. Авторами было показано, что дистальное распространение опухоли по подслизистому и мышечным слоям кишечной стенки происходит только в 6,5% наблюдений и менее чем в 2% на расстояние 2 см от дистального края опухоли. Продолжением данной работы послужило исследование

S. Wilson и O. Beahrs [17], которые на основании собственных результатов сделали заключение об онкологической адекватности двухсантиметровой дистальной границы резекции. Авторами не была показана статистически значимая разница между уровнем локального рецидивирования при дистальном отступе 2 и 5 см. К подобного рода результатам пришли и другие исследователи [16]. Таким образом, было доказано, что если для опухолей верхней трети прямой кишки в связи с особенностями лимфооттока по-прежнему актуальным является «правило 5-6 сантиметров», то при локализации опухоли в средне- и нижнеампулярном отделе это расстояние может быть ограничено 2 см с обязательным выполнением ТМЭ. Все это позволило считать ТМЭ «золотым стандартом» при хирургическом лечении рака прямой кишки.

Несмотря на то что данная методика выделения прямой кишки стала общепринятой и многочисленные исследования охватили уже десятки тысяч больных, многие авторы с сожалением замечают, что пока не удалось добиться повсеместного внедрения ТМЭ как стандартной операции при раке прямой кишки.

Материалом для исследования послужил анализ результатов лечения 561 больного, оперированного в МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 1981 по 2009 г. Исследование носило проспективный, контролируемый, уницентровой характер.

В исследование были включены пациенты с гистологически верифицированным аденогенным раком прямой кишки. В зависимости от характера выполненного оперативного вмешательства все пациенты были разделены на 2 группы. Основную группу (n=119) составили пациенты, оперированные в период с 2006 по 2009 г. Всем больным данной группы операцию выполняли с соблюдением всех принципов ТМЭ с последующей морфологической оценкой качества проведенного хирургического вмешательства. Контрольную группу (n=442) составили пациенты, которым мобилизацию прямой кишки выполняли «стандартным», тупым способом, без соблюдения принципа межфасциального выделения.

Распределение больных в зависимости от пола представлено в табл. 1.

Возраст больных в основной группе варьировал от 31 года до 84 лет (в среднем 59,7±10,8 года; среднее ± стандартное отклонение), в контрольной - от 21 года до 82 лет, в среднем 56,1±11,7 года). Разница в показателях носила статистически значимое отклонение (р=0,005), что в основном было связано с расширением в последние годы показаний к радикальным оперативным вмешательствам у лиц старшей возрастной группы.

В исследуемые группы были включены больные раком прямой кишки с локализацией дистального полюса опухоли на расстоянии не более 12 см от аноректальной линии. Распределение больных в зависимости от локализации нижнего полюса опухоли относительно аноректальной линии представлено в табл. 2.

В среднем расстояние от нижнего полюса опухоли до анального канала у больных основной группы составило 6,3±4,1 см, контрольной - 8,2±6,1 см. Разница в показателях с использованием парного t-теста была статистически значимой (р<0,0001).

Распространенность опухолевого процесса оценивали на основании предоперационного клинико-инструментального обследования больных с использованием классификации злокачественных опухолей UICC (TNM, 6-е издание).

Распределение больных в зависимости от распространения первичной опухоли представлено в табл. 3.

В основной группе статистически значимо было увеличение числа больных с местно-распространенными опухолями в стадии Т4. Это было связано с уменьшением частоты выполнения симптоматических оперативных вмешательств при данной распространенности опухолевого процесса.

Всем больным как основной, так и контрольной группы с учетом локализации опухоли в прямой кишке выполняли один из видов оперативного вмешательства: брюшно-промежностную экстирпацию, брюшно-анальную резекцию или низкую внутрибрюшную резекцию прямой кишки.

В основной группе указанные оперативные вмешательства проводили с выполнением ТМЭ.

Техника выполнения ТМЭ. Производили выделение нижнего гипогастрального сплетения в каудальном направлении до уровня его деления на правую и левую внутренностные тазовые ветви. Выделяли мезоректум сзади. Граница резекции проходила в бессосудистой зоне строго между париетальным и висцеральным листком тазовой фасции. При этом внутренностные тазовые нервы с целью предупреждения их пересечения находились под строгим визуальным контролем.

Анатомическим ориентиром латеральной границы мезоректума являлись тазовые сплетения. Приступали к выделению прямой кишки по заднебоковым полуокружностям. После пересечения сагиттальных отрогов, идущих от фасции Амюсса к крестцово-подвздошному сочленению, острым путем выделяли позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Следует отметить, что по внутренней поверхности заднебоковых стенок таза лежат правая и левая ветви гипогастрального нерва. При их выделении пересекали мелкие веточки, иннервирующие прямую кишку. Ветви, направляющиеся к другим органам малого таза, выделяли с удалением окружающей их клетчатки.

После выделения заднебоковой окружности мезоректума приступали к выделению прямой кишки с переднебоковой поверхности. При этом акцентировали внимание на выделении кишки в области «боковой связки». Во избежание травмы тазового сплетения четко придерживались хода висцеральной фасции по боковым стенкам, избегая сильных тракций кишки. Многочисленные нейроваскулярные пучки, проходящие через межфасциальное пространство, пересекали электрокоагулятором.

После выделения прямой кишки сзади и по боковым стенкам переходили на ее переднюю поверхность. Рассекали дно прямокишечно-пузырного или прямокишечно-маточного углубления. В этой области границей выполнения мезоректумэктомии служил париетальный листок брюшинно-промежностного апоневроза (фасции Денонвиллье-Салищева), каудальной границей - верхняя фасция диафрагмы таза.

Для оценки качества проведенного хирургического вмешательства все удаленные препараты в основной группе подвергались морфологическому исследованию с макроскопической оценкой выполнения ТМЭ с использованием критериев, предложенных P. Quirke и соавт. [13]. Макроскопическое исследование включало оценку сохранности собственной фасции прямой кишки, степени выраженности и целостности мезоректальной клетчатки, наличия или отсутствия интраоперационной перфорации стенки кишки. Использовали три степени оценки качества ТМЭ - хорошее (grade 3), удовлетворительное (grade 2) и неудовлетворительное (grade 1).

Для установления радикальности выполненного оперативного вмешательства у всех пациентов основной группы, кроме дистального и проксимального краев резекции, исследовали циркулярный край резекции (CRM) с использованием специальной методики [1]. В соответствии с принятыми критериями обнаружение опухоли вблизи CRM (на расстоянии 1 мм и менее), включая метастазы в лимфатических узлах, расценивали как «положительный» край резекции. Определение CRM в контрольной группе не проводилось.

Радикальность оперативного вмешательства оценивали по общепринятым критериям: R0 - резидуальная опухоль отсутствует, R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически, R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Статистический анализ различий средних величин и доверительных интервалов проводили с использованием критерия Стьюдента (t). Для оценки различий качественных величин применяли критерий Фишера. Результат считали достоверным, если р было меньше 0,05. Результаты исследования обрабатывали с использованием статистических программ Statistika-5.0, GraphPad Prism v 4.03.

Непосредственные результаты после выполнения ТМЭ (основная группа) и стандартного выделения прямой кишки (контрольная группа) изучены у всех пациентов.

Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в табл. 4.

Несмотря на то что у больных основной группы нижний полюс опухоли располагался статистически достоверно ниже, чем в контрольной, частота сфинктерсохраняющих оперативных вмешательств при выполнении ТМЭ была значительно выше (р<0,05). Подобные различия связаны с тем, что использование техники ТМЭ позволяет адекватно иссекать лимфатические узлы и протоки, осуществляющие дренаж от нижней трети прямой кишки, а внутристеночное распространение опухолевого процесса на расстоянии более 2 см встречается крайне редко.

Продолжительность операции в контрольной группе составила 210,9±78,9 мин (минимум 80 мин, максимум 675 мин).

Средняя продолжительность оперативного вмешательства с выполнением ТМЭ была 281,6±66,8 мин (минимально 175 мин, максимально 480 мин). Разница в продолжительности оперативного вмешательства между этими группами была статистически значимой (р=0,0004).

Объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе составил 1289±1186 мл и колебался от 100 до 10 600 мл.

Средний объем кровопотери при выполнении ТМЭ составил 787±706 мл и колебался в пределах 100-4000 мл. Разница в показателях кровопотери у больных основной и контрольной групп, определявшаяся с использованием парного t-теста, была статистически достоверной (р<0,0001).

Таким образом, выполнение ТМЭ увеличивает продолжительность оперативного вмешательства, что в первую очередь связано с необходимостью тщательной визуализации анатомических структур и межфасциального пространства. Вместе с тем выделение прямой кишки между париетальной и висцеральной фасциями происходит в бессосудистой зоне, что обусловливает значительное уменьшение объема интраоперационной кровопотери.

Интраоперационной летальности в исследуемых группах больных не отмечено.

В послеоперационном периоде оценивались такие осложнения, как частота возникновения несостоятельности колоректального анастомоза и развития атонии мочевого пузыря. Несостоятельность колоректального анастомоза отмечена у 6,6% больных основной группы и у 6,6% больных контрольной, атония мочевого пузыря - соответственно у 10,9 и 23,7% больных.

Несостоятельность колоректального анастомоза в основной группе была диагностирована у 5 из 76 больных, которым выполнялись сфинктерсохраняющие операции, в контрольной группе - в 13 из 197 наблюдений. Таким образом, выполнение ТМЭ не приводит к увеличению частоты развития несостоятельности колоректального анастомоза.

Анализ частоты развития атонии мочевого пузыря показал статистически значимое ее увеличение у больных контрольной группы (χ²=7,85, p<0,001). В первую очередь это связано с повреждением автономной нервной системы таза, особенно в области «боковой связки», когда мобилизация прямой кишки происходит без строгого визуального контроля, при помощи зажимов.

Результаты морфологического исследования. Во всех наблюдениях проводилось морфологическое исследование удаленных препаратов с определением дифференцировки и распространенности опухоли, радикальности проведенной операции.

ТМЭ с сохранением висцеральной фасции выполнялось в 95 наблюдениях, что составило 79,8%. Качество ТМЭ оценено как grade 1 в 24 наблюдениях. Наиболее часто повреждение висцеральной фасции прямой кишки наблюдалось при местно-распространенном опухолевом процессе. Так, при глубине инвазии первичной опухоли рТ4 нарушение целостности мезоректума было выявлено в 7 (26,9%) из 26 наблюдений. Вместе с тем даже у данной категории больных выделение прямой кишки в межфасциальном пространстве позволяет более чем у половины из них выполнить резекцию прямой кишки с соблюдением всех принципов онкологического радикализма.

Удаление опухоли с проведением мезоректумэктомии включает и полное удаление параректальных лимфатических узлов. Количество исследованных лимфатических узлов в препарате составляло в среднем 23,3±14,8 (минимум 2, максимум 71) в группе с ТМЭ и 6,7±7,0 (минимум 1, максимум 49 лимфоузлов) в контрольной группе. Разница в показателях была статистически достоверной (р<0,001). Подобные различия между группами указывают на больший объем удаляемой клетчатки и находящихся в ней лимфатических узлов, «опасных» в плане развития рецидива заболевания, после выполнения ТМЭ. Метастатическое поражение лимфатических узлов прямой кишки диагностировано у 50% больных основной и у 48,7% больных контрольной группы (χ²=1,55, p>0,05).

Таким образом, использование техники тотальной мезоректумэктомии при раке нижне- и среднеампулярного отдела прямой кишки приводит к увеличению длительности оперативного вмешательства, что связано с тщательной визуализацией анатомических структур в ходе ее выполнения.

Вместе с тем расширение объема оперативного вмешательства при такой операции позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери и не приводит к увеличению частоты несостоятельности колоректального анастомоза.

Применение методики сохранения автономной нервной системы органов малого таза в ходе выполнения тотальной мезоректумэктомии позволяет значительно снизить частоту развития урогенитальных осложнений у оперированных больных.

Выделение прямой кишки в межфасциальном пространстве более чем в половине наблюдений дает возможность выполнить радикальное (R0) оперативное вмешательство даже при местно-распространенных формах рака нижне- и среднеампулярного отдела прямой кишки.