В настоящее время подход к выбору метода лечения спонтанного пневмоторакса определяется не столько объективными исследованиями, сколько традициями конкретной хирургической школы и варьирует от консервативного - плевральная пункция - до радикального - двусторонняя профилактическая резекция легких [4, 6]. Пункционный метод чаще применяется для оказания экстренной медицинской помощи, а дренирование плевральной полости не может считаться достаточно эффективным, поскольку рецидивы составляют более 30% [1, 7, 8]. Открытые торакотомные операции являются самыми эффективными, однако характеризуются массой недостатков: большой травматичностью, высокой вероятностью развития тяжелых осложнений, длительной реабилитацией больных [3]. Традиционные пункции, дренирования плевральной полости и торакотомии уступают место видеоторакоскопическим вмешательствам [11, 12]. Видеоторакоскопия является современным методом диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса, позволяет выявить причину его развития, визуально определить наличие и объем поражения легкого, выраженность внутриплеврального спаечного процесса и степень коллапса легкого у 91,5-95% больных [2, 5, 9, 10].

За период с 1996 по 2007 г. проведен анализ лечения 230 больных спонтанным пневмотораксом. Мужчин было 215 (93,5%), женщин - 15 (6,5%). На трудоспособный возраст пришлось 210 (91,3%) пациентов. Исследована эпидемиология заболеваемости спонтанным пневмотораксом в Липецкой области. Установлена зависимость возникновения заболевания от места проживания пациента. Так, заболеваемость спонтанным пневмотораксом в Липецке составила 5 на 100 000 населения, в то время как в области - 3 на 100 000 населения. Это объясняется наличием вредным производств в Липецке, наиболее крупным из которых является Новолипецкий металлургический комбинат, в 127 (28,5%) наблюдениях заболевание отмечено у работников этого комбината.

Основным методом диагностики являлась обзорная рентгенография органов грудной клетки. В зависимости от степени коллабирования легкого больные распределялись следующим образом: малый пневмоторакс наблюдался у 31 (13,5%), средний - у 82 (35,7%), большой - у 43 (18,7%) и тотальный - у 74 (32,1%). В 98 (42,6%) наблюдениях имелось левостороннее поражение легких, в 132 (57,4%) - правостороннее. Причины спонтанного пневмоторакса представлены в табл. 1.

Преобладающее число больных с невыясненными причинами возникновения пневмоторакса объясняется следующим: во-первых, лечение большей части пациентов - 132 (57,4%) - ограничилось дренированием плевральной полости и при отсутствии патологических изменений на рентгенограммах причину установить не удавалось; во-вторых, анализ лечения больных проводился с 1996 г., когда компьютерная томография не применялась, а видеоторакоскопия использовалась крайне редко.

Пациенты обследовались по отработанному в клинике алгоритму, позволяющему экономно и в короткие сроки установить характер патологического процесса и его осложнения. Традиционный процесс диагностики включал следующие методы: клинические, лабораторные, биохимические, рентгенологические, эндоскопические, функциональные. При обработке полученных данных был использован пакет прикладных программ STATISTICA 6,0 фирмы «StatSoft Inc.» для персонального компьютера. В качестве порогового уровня статистической достоверности было принято значение 0,05, правомерность использования которого подтверждена соблюдением условий нормальности распределения признаков.

Все больные спонтанным пневмотораксом для сравнения эффективности результатов лечения различными методиками были разделены на 4 группы. Критерием разделения считался метод, на этапе использования которого была достигнута стойкая ликвидация пневмоторакса (рис. 1).

Плевральная пункция при госпитализации выполнялась во всех наблюдениях. Ограничений по возрасту, тяжести состояния, сопутствующим заболеваниям при использовании этого метода не было. Стойкий эффект достигнут у 2 (0,9%) больных.

Показанием к дренированию плевральной полости считаем неэффективность плевральной пункции. Стойкий положительный эффект достигнут у 132 (57,4%) пациентов. Установленный дренаж подсоединялся к пассивной аспирационной системе Бюлау. Данная методика применялась в 228 (99,1%) наблюдениях. Проведен анализ динамики расправления легких в зависимости от объема пневмоторакса, времени начала лечения и способа дренирования плевральной полости. В первые 12 ч пассивное дренирование по Бюлау было наиболее эффективным при малом пневмотораксе в 17 (7,4%) наблюдениях и неэффективным в 12 (5,2%); незначительная эффективность при среднем пневмотораксе отмечена в 18 (7,8%) наблюдениях, при неэффективности в 64 (28%). В то же время при большом объеме коллабирования легкого аспирация по Бюлау обладала минимальной эффективностью - у 1 (0,4%) больного, при тотальном - была абсолютно неэффективной. В последующие 12-24 ч при малом объеме коллабирования легкого использование аспирации по Бюлау было эффективно у 5 (2,2%) больных и неэффективно у 7 (3%), при среднем - соответственно у 27 (11,8%) и 37 (16,2%) пациентов, при большом - у 10 (4,3%), и 32 (14%), при тотальном - у 8 (3,5%) и 66 (28,9%) пациентов.

Если коллапс легкого сохранялся, дренаж подключали к системе активной аспирации с двукратным введением в плевральную полость химических реагентов для достижения плевродеза. В сроки 24-36 ч создавали разрежение в плевральной полости около 20 мм. рт.ст., однократно выполняли лекарственный плевродез. Выздоровление при малом пневмотораксе достигнуто у 4 (1,7%) больных, лечение продолжено у 3 (1,3%) больных; при среднем пневмотораксе эффект отмечен у 5 (2,2%) пациентов, у 32 (14%) его не было; при большом коллапсе легкого спонтанный пневмоторакс ликвидирован в 1 (0,4%) наблюдении, остался в 31 (13,5%); при тотальном - соответственно в 8 (3,5%) и 58 (25,4%) наблюдениях. При неэффективности дренирования в течение 36-48 ч разрежение в системе активной аспирации увеличивали до 40 мм рт.ст., создавая аспирацию с «опережением», и вторично проводили лекарственный плевродез. В результате эффективность при малом пневмотораксе осталась на том же уровне (т.е. была неэффективной) в 3 (1,3%) наблюдениях, при среднем пневмотораксе выздоровление достигнуто у 4 (1,7%) больных, лечение продолжено у 28 (12,2%); при большом коллабировании легкого в 3 (1,3%) наблюдениях спонтанный пневмоторакс ликвидирован, в 28 (12,2%) остался; при тотальном коллапсе эффект достигнут у 16 (7%) пациентов, у 42 (18,3%) его не было.

Таким образом, применение плевральных пункций при спонтанном пневмотораксе обладает низкой эффективностью - 0,9%, лечение больных должно начинаться с дренирования плевральной полости, однако возможно использование пункции в качестве первой врачебной помощи в условиях участковых и районных больниц. При малом пневмотораксе пассивное дренирование является эффективным в первые 12 ч, при недостаточности этого метода коллапс легкого в большинстве наблюдений ликвидируется с помощью активной аспирации в сочетании с лекарственным плевродезом в течение последующих 12-24 ч лечения дренирование было неэффективным лишь у 3 (1,3%) пациентов. Длительность дренирования не должна превышать 24 ч, после чего при сохраняющемся пневмотораксе необходимо ставить показания к радикальной операции. В случае среднего и большого пневмоторакса аспирация по Бюлау обладает удовлетворительной эффективностью при использовании в течение 24 ч - соответственно в 45 (19,7%) и 11 (4,8%) наблюдениях, она возникает при использовании активной аспирации, которую предпочтительно начинать сразу с «опережением» и проводить в сроки 24-36 ч лечения, а при ее неэффективности после рентгенологического контроля выполнять радикальное вмешательство. При тотальном пневмотораксе пассивное дренирование и активная аспирация с разрежением 20 мм рт.ст. обладают недостаточной эффективностью в 3,5% наблюдений. Использование этих методов в такой ситуации неоправданно. В то же время применение активной аспирации с «опережением» увеличивает эффект лечения в 2 раза - до 7% наблюдений. В связи с этим необходимо начинать лечение таких пациентов с этапа активной аспирации с «опережением» и лекарственного плевродеза, проводить их в течение 24 ч, а затем определять показания к радикальной операции.

При сохранении пневмоторакса выполняли полостное вмешательство. Предпочтение отдавали видеоторакоскопическому методу. С учетом проведенного анализа определили показания к видеоторакоскопической операции.

Абсолютные:

- отсутствие герметичности легкого через 24 ч после введения торакального дренажа при малом пневмотораксе, в течение 36 ч при среднем и большом и в течение 24 ч при тотальном спонтанном пневмотораксе при условии применения активной аспирации и лекарственного плевродеза;

- первый рецидив спонтанного пневмоторакса;

- высокий риск проведения торакотомии.

Относительные:

- первый эпизод спонтанного пневмоторакса у пациентов с профессиональной предрасположенностью к развитию пневмоторакса (летчики, водолазы);

- первый эпизод пневмоторакса у пациентов, перенесших спонтанный пневмоторакс с противоположной стороны.

Учитывая быстрое развитие медицинских технологий и высокую эффективность видеоторакоскопических операций, мы прогнозируем расширение показаний к видеоэндоскопическим вмешательствам.

Эндоскопически оперированы 73 (31,7%) больных. В 23 (10%) наблюдениях выполнялась торакотомия. Показанием к ней послужило обширное поражение легочной ткани буллезной дистрофией. Объем вмешательств представлен в табл. 2.

Конверсия выполнена в 5 (2,2%) наблюдениях. Абсолютными показаниями к переходу на торакотомию являются: технические трудности, при наличии которых сомнительно завершить операцию радикально (распространенное буллезное поражение легочной ткани, тотальный спаечный процесс, недостаточное техническое оснащение, недостаточный опыт хирурга и др.) - 3 (1,3%) наблюдения; профузное кровотечение из сосудов грудной стенки или легкого, остановить которое невозможно эндоскопически; повреждение крупных бронхов. Относительные показания к переходу на торакотомию следующие: наличие воспаления в плевральной полости (плеврит, пневмония, эмпиема плевры, пневмофиброз, бронхоплевральный свищ) - 2 (0,9%) наблюдения; спаечный процесс в плевральной полости и связанные с ним технические трудности.

После дренирования плевральной полости рецидивный пневмоторакс развился у 12 (9,1%) больных. Анализ показал, что удлинение сроков дренирования при первичном поступлении в дальнейшем увеличивает риск возникновения рецидива, поэтому считаем нецелесообразным длительно использовать метод дренирования. После ликвидации пневмоторакса 2 (0,9%) пациента умерли от прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности.

После видеоторакоскопической операции рецидив отмечен у 7 (9,6%) пациентов, он был обусловлен прогрессированием буллезной эмфиземы и отсутствием плевродеза при первичной операции (больные оперированы на этапе освоения видеоторакоскопии). Один пациент умер в ближайшем послеоперационном периоде от тромбоэмболии легочной артерии.

После торакотомии рецидивов не наблюдалось. Умер 1 (4,3%) больной от прогрессирования хронической обструктивной болезни в единственном легком.

После хирургического вмешательства по поводу спонтанного пневмоторакса обязательно заканчиваем операцию физическим плевродезом - париетальной лестничной плевротомией путем электрохирургического рассечения плевры. Также необходима обработка париетальной и висцеральной плевры химическим реагентом для создания асептического воспаления, что способствует образованию спаечного процесса в плевральной полости и предотвращает рецидив пневмоторакса.

Видеоторакоскопический метод занимает приоритетное положение в выборе радикального оперативного вмешательства при спонтанном пневмотораксе. Суммарные результаты операций в периоды 1996-2001 и 2002-2007 гг. наглядно свидетельствуют о снижении числа открытых вмешательств по отношению к видеоторакоскопическим с 40 и 60% в 1996-1997 г. до 18,7 и 81,3% к 2006-2007 г.

С учетом проведенного анализа разработан алгоритм хирургического лечения спонтанного пневмоторакса, следуя которому в течение 36 ч окончательно определяли тактику ведения больных при любой форме заболевания (рис. 2).

Сравнение результатов лечения в периоды 1996-2001 и 2002-2007 гг. показало, что использование разработанного алгоритма способствовало их улучшению. В первый период поступили 119 (51,7%), во второй - 111 (48,3%) больных. За счет сокращения сроков дренирования снизилось число осложнений, которые в первый период отмечены в 43 (36,1%), во второй - в 29 (26,1%) наблюдениях (p<0,01). Сократилась длительность пребывания в стационаре в среднем с 17,9 до 14,1 койко-дня (p<0,05). Уменьшилось количество больных с рецидивами с 13 (10,9%) до 6 (5,4%) наблюдений (p<0,05). Сократились средние сроки полной реабилитации с 36,6 до 31,0 дня (p<0,05).

Таким образом, выбор оперативного вмешательства в каждом наблюдении должен быть строго индивидуальным в зависимости от вида и причины пневмоторакса, тяжести состояния и технических возможностей медицинского учреждения. Видеоторакоскопический метод должен играть главенствующую роль в лечении больных спонтанным пневмотораксом, показания к нему должны расширяться, но в отдельных наблюдениях, когда радикальность эндоскопического пособия становится сомнительной, необходимо прибегать к конверсии. Такой подход поможет значительно снизить риск рецидивов заболевания.

Статья посвящена актуальной проблеме торакальной хирургии и пульмонологии - спонтанному пневмотораксу. Представлен опыт лечения 230 больных с данным заболеванием в Центральной городской больнице Липецка. Алгоритм лечения и обследования, предлагаемый авторами, достаточно спорен. Есть замечания, некоторые из них имеют принципиальный характер.

1. В алгоритме обследования отсутствует компьютерная томография грудной клетки, которая в настоящее время является основным методом рентгенодиагностики. В связи с этим более чем у половины больных не выяснена причина спонтанного пневмоторакса. Есть путаница в терминологии - очень мало больных с ХОБЛ, но авторы отдельно выделяют буллезную эмфизему, что требует комментариев.

2. Отсутствует разграничение больных с первичным и рецидивным пневмотораксом.

3. В настоящее время в торакальной хирургии дренирование плевральной полости, за редкими исключениями, подразумевает активную аспирацию при помощи специальных отсосов. Ведение больных с пневмотораксом пассивным образом (дренаж по Бюлау) неоправданно и не должно использоваться.

4. Установление временных ограничений дренирования, после чего показана операция, научно не доказано авторами.

5. Характер операций не обоснован - резекция легких при пневмотораксе даже при наличии булл не является основным методом лечения. Главной целью операции в настоящее время является достижение облитерации плевральной полости различными способами (авторы это выполнили лишь в 1,3% наблюдений), а также морфологического подтверждения характера заболевания, что может повлиять на вариант медикаментозного лечения в дальнейшем. Последний авторы не указывают.

6. В статье нет данных об отдаленных результатах, которые могут быть хуже, чем по материалам других авторов, так как не выполнялся плевродез.

Опубликованная статья скорее носит дискутабельный характер и не может быть рекомендована как руководство к действию.

В.Д. Паршин