Проблема инфекций, как внебольничных, так и нозокомиальных, не может быть решена без организации соответствующей системы микробиологического контроля в стационарах [2, 3, 7]. Этот контроль (исследование) представляет собой многоступенчатый процесс, включающий:

- забор проб клинического материала и его транспортировку в лабораторию;

- проведение бактериоскопии и посева на питательные среды для выделения возбудителя и получения чистой культуры;

- идентификация выделенных культур (до вида);

- определение их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Применение антибактериальных препаратов в современной хирургической практике с целью профилактики послеоперационных инфекционных осложнений можно представить как логичное следствие известного постулата «предупреждение лучше, чем лечение» [1, 2, 6].

Возбудители послеоперационной инфекции в абдоминальной хирургии сегодня хорошо известны: Enterobacteriaceae, E. coli, Proteus spp., Ps. aeruginosa, Staphylococcus spp., Enterococcus spp. Несмотря на то что в ряде случаев возбудителями послеоперационной инфекции являются типичные нозокомиальные виды микроорганизмов (Ps. aeruginosa, MRSA/ORSA, Acinеtоbacter spp.), большинство авторов не склонны считать нагноение послеоперационных ран проявлением внутрибольничной инфекции и указывают на преимущественно эндогенный (контактный, гематогенный, лимфогенный) путь инфицирования. Иными словами, состав микробной флоры при послеоперационной раневой инфекции является прямым следствием выхода сапрофитирующей микрофлоры из ареала ее обитания в результате развития воспалительного или/и некротического процесса, нарушения анатомических барьеров в процессе оперативного вмешательства, транслокации микрофлоры [4, 5].

Основные методы профилактики развития послеоперационной инфекции по сути являются методами профилактики эндогенного инфицирования и включают специфические и неспецифические мероприятия:

- неспецифические мероприятия - предоперационная коррекция нарушений гомеостаза, нормализация доставки кислорода, коррекция сопутствующих заболеваний и иммунного дисбаланса, совершенствование техники оперирования с уменьшением травматичности и продолжительности вмешательств (особенно этапов, сопровождающихся вскрытием просвета полых органов), тщательный гемостаз, использование синтетического резорбируемого монофиламентного шовного материала;

- специфические мероприятия - различные методы воздействия на вероятных возбудителей инфекционных осложнений (прежде всего использование антимикробных препаратов).

Единственным ориентиром для прогнозирования антибактериальной чувствительности могут быть данные динамического наблюдения за распространением резистентности среди микроорганизмов, циркулирующих как в лечебном учреждении, так и во внебольничной популяции.

В связи с этим становится очевидной необходимость постоянного мониторирования эндогенной микрофлоры у пациентов хирургических отделений.

В микробиологической лаборатории Новомосковской городской клинической больницы (НГКБ) проведен анализ материалов, взятых от больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, госпитализированных в хирургическое отделение, и от больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, госпитализированных в отделение гнойной хирургии.

Забор материала на исследования осуществляли в стерильных условиях, тщательно соблюдая правила асептики. Образцы для посевов забирали до начала лечения антибактериальными препаратами. Получение жизнеспособных тканей из глубоких отделов раны после ее очистки и удаления детрита признано наиболее адекватным методом для качественной и количественной оценки микробной обсемененности.

Материал маркировали и в течение 2 ч с момента забора доставляли в микробиологическую лабораторию, где эффективность антибиотика оценивали по показателю ингибиции:

- 100-95% - абсолютная ингибиция;

- 94-85% - отличная;

- 84-75% - хорошая.

За 2006-2008 гг. изучено более 950 образцов. В 15,2% из них рост флоры отсутствовал, в 54,2% выделена ассоциированная флора (из двух возбудителей - 37,2%, из трех - 8,5%, из четырех - 3,4%, из пяти и более возбудителей - 5,1%), в 16,9% - только монокультуры.

В этиологической структуре доминировала грамотрицательная флора (69,8%) над грамположительной (30,2%). В табл. 1

С учетом полученных данных общие принципы антибактериальной терапии этих больных были ориентированы на грамотрицательную микрофлору - прежде всего на Enterobacteriaceae, E. coli, Kl. pneumonia, а также на энтерококки, в частности на E. faecalis. После выделения и идентификации конкретного возбудителя при необходимости осуществляли этиотропную терапию или проводили коррекцию на основании данных антибиотикограммы.

Чувствительность семейства Enterobacteriaceae к антимикробным препаратам (рис. 1)

При подборе фторхинолонов учитывали, что между ципрофлоксацином, офлоксацином и «респираторными» фторхинолонами (левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин) существует полная перекрестная резистентность. К этим препаратам сохраняет чувствительность часть штаммов, устойчивых к пефлоксацину. Значительная часть штаммов, резистентных к норфлоксацину, сохраняют чувствительность к другим антибиотикам этой группы.

Чувствительность энтеробактерий к аминопенициллинам, уреидопенициллинам и триметоприм/сульфатоксазолу может быть относительно невелика, а природной чувствительностью к цефалоспоринам первого поколения обладают только E. coli и Proteus mirabilis. Степень эффективности антимикробных препаратов к энтеробактериям - возбудителям гнойно-септических инфекций, распределилась следующим образом (в %):

- Proteus spp. - амикацин - 80,9, гентамицин - 65,2, амоксициллин и доксициклин - по 10,0, ципрофлоксацин - 55,5, офлоксацин - 84,5, цефазолин - 95,5, цефоперазон - 50,0, цефтазидим - 70,4, цефепим - 75,0;

- E. coli - амикацин - 92,6, гентамицин - 75,4, ципрофлоксацин - 84,6, офлоксацин - 88,4, левофлоксацин - 88,9, цефазолин - 91,4, цефоперазон - 83,3, цефтазидим - 85,9, цефтриаксон - 99,9, цефуроксим - 99,9, цефепим - 86,8;

- Klebsiella pneumonia - амикацин - 61,9, гентамицин - 60,0, ципрофлоксацин - 62,5, офлоксацин - 71,4, левофлоксацин - 90,1, цефазолин - 58,3, цефоперазон - 84,2, цефтазидим - 91,9, цефепим - 85,2.

Поскольку микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae способны вырабатывать одновременно несколько разновидностей аминогликозидмодифицирующих ферментов, нередко возникает перекрестная резистентность возбудителей к различным аминогликозидным препаратам. В связи с этим выявление устойчивости энтеробактерий к одному из аминогликозидов не позволяет прогнозировать устойчивость к другим антибиотикам этой группы.

Если у больного регистрировалось инфекционное заболевание с тяжелым течением, вызванное энтеробактериями, то для лечения подбирали следующие антимикробные препараты:

- «защищенные» бета-лактамы (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат или тикарциллин/клавуланат);

- монобактамы (азтреонам);

- цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон) и четвертого поколения (цефепим);

- карбапенемы (имипенем или меропенем);

- аминогликозиды второго поколения (гентамицин) и/или третьего поколения (амикацин, тобрамицин или нетилмицин);

- фторхинолоны (ципрофлоксацин).

Следует иметь в виду, что ампициллин/сульбактам и амоксициллин/клавуланат обладают одинаковым спектром антимикробного действия, однако клавулановая кислота является более сильным ингибитором бета-лактамаз.

Спектр активности цефалоспоринов второго-третьего поколений несколько расширяется, преимущественно за счет Klebsiella spp. (рис. 2).

Природная чувствительность энтеробактерий к цефалоспоринам третьего поколения примерно одинакова, однако штаммы возбудителей, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (ESBL), могут различаться по спектру чувствительности in vitro к этим препаратам; чаще всего исследования на наличие этих ферментов проводят у штаммов Klebsiella spp. и E. coli.

Цефтазидим не используется для лечения вызванных энтеробактериями инфекций, однако служит маркером выявления бета-лактамаз расширенного спектра. Важно подчеркнуть, что все цефалоспориновые антибиотики и монобактамы клинически неэффективны в отношении образующих ESBL штаммов энтеробактерий. Цефепим может сохранять активность в отношении части продуцирующих ESBL штаммов возбудителей. Устойчивость энтеробактерий к карбапенемам встречается редко.

Enterococcus spp. характеризуются природной резистентностью ко многим антимикробным препаратам (цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды, линкозамиды), что затрудняет проведение рациональной антимикробной терапии. Степень эффективности антибиотиков в отношении E. faecalis распределилась следующим образом (в %): амикацин - 30,0, гентамицин - 53,7, пенициллин - 56,5, ампициллин - 77,4, амоксициллин - 78,0, оксациллин - 4,2, имипенем - 51,3, ципрофлоксацин - 33,3, офлоксацин - 43,3, ванкомицин - 86,7, цефазолин - 20,3, цефоперазон - 28,6, цефотаксим - 47,1, цефтазидим - 11,1, цефуроксим - 27,3, цефепим - 39,4, азитромицин - 21,4, кларитромицин - 26,5, клиндамицин - 66,7.

Последние исследования позволили сформировать типовой перечень антимикробных препаратов, применяемых при лечении энтерококковых инфекций. Чаще всего это бета-лактамные антибиотики, однако для микроорганизмов рода Enterococcus spp. характерны выраженные видовые различия в чувствительности к препаратам этой группы. Наибольшей чувствительностью к бета-лактамам обладает E. faecalis, а E. faеcium и другие редко встречающиеся энтерококки относятся к категории природно-устойчивых (табл. 2).

Следует учитывать, что чувствительность не продуцирующих бета-лактамазы энтерококков к пенициллину (или ампициллину) свидетельствует о чувствительности возбудителей к природным пенициллинам, аминопенициллинам (ампициллин, амоксициллин), карбоксипенициллинам (карбенициллин, тикарциллин), уреидопенициллинам (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) и «защищенным» бета-лактамам (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам). Тяжелые энтерококковые инфекции, вызванные чувствительными к ампициллину (пенициллину) штаммами возбудителей, требуют назначения высоких терапевтических доз этих препаратов.

Наряду с микробиологическими исследованиями брюшной полости в микробиологической лаборатории НГКБ изучались образцы от пациентов отделения гнойной хирургии с гнойными заболеваниями мягких тканей.

Установлено, что в общем микробном пейзаже гнойных ран преобладали ассоциации возбудителей - 47,6% (преимущественно из двух культур), монокультур исследовано 39,6%. Но в микробном пейзаже постинъекционных абсцессов монокультуры преобладали - 45,4%. Грамположительная микрофлора доминировала над грамотрицательной - 78,9 и 21,1% соответственно.

Ведущими возбудителями гнойных заболеваний мягких тканей явились S. aureus и коагулазонегативные стафилококки (табл. 3),

Общие принципы эмпирической антибактериальной терапии хирургических инфекций мягких тканей были ориентированы на грамположительную кокковую микрофлору, прежде всего на Staphylococcus spp. После выделения и идентификации возбудителя осуществлялся переход на терапию с учетом данных антибиотикограммы.

Одной из наиболее важных групп антимикробных препаратов, применяемых для лечения раневых инфекций, вызванных Staphylococcus spp., являются бета-лактамные антибиотики (чаще используют пенициллины и цефалоспорины). Для выявления механизмов резистентности стафилококков к этим антибиотикам определяют чувствительность возбудителей к пенициллину и оксациллину. В настоящее время большая часть (85-95% штаммов) популяции стафилококков, особенно в госпитальных условиях, устойчивы к пенициллину, что чаще всего связано с выработкой микробных бета-лактамаз (пенициллиназ). Резистентность стафилококков к оксациллину определяется несколькими механизмами. Оксациллинрезистентные (метициллинрезистентные) стафилококки, обладающие «классическим» типом устойчивости, отличаются мультирезистентностью к антибактериальным препаратам (бета-лактамным антибиотикам, аминогликозидам, макролидам, линкозамидам, тетрациклинам и др.) и создают химиотерапевтические проблемы при лечении больных со стафилококковой инфекцией.

В результате проведенного в микробиологической лаборатории мониторинга резистентности Staphylococcus spp./S. aureus, выделенных из инфицированных и гнойных ран, удалось сформировать список антимикробных препаратов, наиболее приемлемых для комбинированной и монотерапии данной хирургической инфекции (табл. 4).

Среди цефалоспоринов наибольшей антистафилококковой активностью отличаются препараты первого поколения (цефалотин, цефазолин и др.). В ряду цефалоспоринов от первого к третьему поколению активность несколько снижается, однако возрастает устойчивость к действию стафилококковых бета-лактамаз. Следует помнить, что оральные цефалоспорины третьего поколения (цефиксим и цефтибутен) практически неэффективны в отношении стафилококков. Активность цефалоспоринов четвертого поколения (цефепим и цефпиром) близка к активности цефалоспоринов первого поколения, однако на практике нередко превосходит последнюю в связи с высокой устойчивостью препаратов этой группы к бета-лактамазам возбудителей.

При подборе препаратов для лечения стафилококковой инфекции принимали во внимание следующие положения:

- макролиды, линкозамиды, аминогликозиды, фторхинолоны, тетрациклины, рифампицины, триметоприм/сульфаметоксазол не являются средствами выбора для монотерапии стафилококковых инфекций;

- аминогликозидные антибиотики используются для лечения смешанных стафилококковых инфекций в комбинации с изоксазололпенициллинами, цефалоспоринами или гликопептидами. При обнаружении у стафилококков резистентности к гентамицину выделенный штамм считается устойчивым ко всем аминогликозидным антибиотикам;

- чувствительность стафилококков к макролидам может быть предсказана при использовании диска с эритромицином. Между 16-членными макролидами и линкозамидами существует полная перекрестная резистентность;

- «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин и др.) нередко обладают активностью в отношении возбудителей, резистентных к другим фторхинолонам;

- тетрациклины, амфениколы, сульфаниламидные препараты и триметоприм редко применяются для лечения стафилококковых инфекций, поскольку большинство штаммов возбудителей (особенно в госпитальных условиях) обладают резистентностью к этим препаратам.

Таким образом, мониторинг микробного пейзажа брюшной полости пациентов хирургических отделений дает возможность формирования формулярного базового списка антимикробных препаратов, определяющего основные направления эмпирической антибактериальной терапии.

При назначении антибиотиков пациентам с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с профилактической целью следует ориентироваться на энтеробактерии и энтерококки как на наиболее частые контаминанты брюшной полости.

При планировании в хирургических отделениях тактики антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии не следует останавливаться на монотерапии. Наиболее рациональным нужно считать назначение антимикробных препаратов различных групп с обязательным применением «ингибиторзащищенных» бета-лактамов.

При выборе антимикробного препарата для эмпирической терапии гнойных заболеваний мягких тканей следует ориентироваться на чувствительность к данному препарату наиболее вероятных возбудителей раневой инфекции - Staphylococcus spp./S. aureus.

Проведение мониторинга антибиотикорезистентности дает возможность формирования формулярного базового списка антибактериальных препаратов в отделении гнойной хирургии, приемлемых для терапии гнойных хирургических инфекций мягких тканей.