Послеоперационные стриктуры желчных протоков - серьезное осложнение, которое обычно возникает в результате травмы, связанной с холецистэктомией и другими хирургическими вмешательствами на органах брюшной полости [2]. Начиная с 90-х годов XX в. широкое распространение лапароскопической холецистэктомии привело к заметному повышению частоты ятрогенных повреждений и стриктур желчных протоков [3, 7]. В течение последних десятилетий были хорошо изучены частота и механизмы возникновения таких повреждений, а также описаны довольно успешные методы их предотвращения и лечения [1]. Однако отдаленные результаты при стриктурах и повреждениях желчных протоков в зависимости от различных факторов риска недостаточно освещены в современной литературе.

В последние годы многие специалисты стали противниками использования дренажей в реконструктивной хирургии желчных протоков ввиду их отрицательного влияния на рубцовый процесс и отдаленные результаты хирургического лечения [5, 6, 8]. В литературе имеется мало рандомизированных исследований, посвященных сравнительной характеристике вариантов хирургического лечения повреждений и рубцовых стриктур в зависимости от способа дренирования желчных протоков. Также, несмотря на то, что в литературе довольно полно описаны ближайшие результаты хирургического лечения повреждений желчных протоков, исследования отдаленных результатов при этом встречаются достаточно редко.

В группу с ятрогенными повреждениями желчных протоков были включены больные с полным поперечным пересечением или частичным повреждением и лигированием (полным или частичным) общего печеночного протока, общего желчного протока или главных долевых протоков в воротах печени. Пациенты с желчеистечением из пузырного протока и протоков в ложе желчного пузыря были исключены из исследования. В группу со стриктурами желчных протоков включены больные, у которых рубцовые стриктуры развились после открытой и лапароскопической холецистэктомии, наложения билиарных анастомозов, а также повреждения внепеченочных желчных протоков, возникшего при других хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Пациенты со стриктурами желчных протоков, возникших вследствие воспалительных процессов и холедохолитиаза, со стенозом сфинктера Одди, с первичным склерозирующим холангитом, а также злокачественными стриктурами были исключены из исследования.

В целом изучены результаты лечения 60 больных с рубцовыми стриктурами и повреждениями желчных протоков, находившихся в НЦХ им. М. Топчубашева (48 пациентов) и в клинической больнице №5 (12 пациентов) Баку с 2000 по 2009 г. Большинство пациентов (39, или 65,0%) были в возрасте от 30 до 50 лет. Средний возраст пациентов составил 43±4,8 года (от 15 до 83 лет). Среди больных была 51 (85%) женщина и 9 (15%) мужчин. У 21 (35%) пациента имелись «свежие» ятрогенные повреждения, у 39 (65%) пациентов - рубцовые стриктуры магистральных желчных протоков. Среди последних 39 пациентов у 32 (82,0%) причиной стриктур послужили ятрогенные повреждения желчных протоков. У 7(18,0%) пациентов констатированы стриктуры ранее наложенных анастомозов. В основном повреждения и рубцовые стриктуры развивались после открытых операций (51 больной, или 85,0%), только у 9 (15,0%) пациентов травма протоков произошла при лапароскопической холецистэктомии. У 37 (61,7%) пациентов первичное хирургическое вмешательство было выполнено в других учреждениях.

Причинами повреждения желчных протоков у 53 пациентов послужили лапароскопическая холецистэктомия (9, или 17,0%), открытая холецистэктомия (40, или 75,5%, из них 4, или 10,0% при открытой холецистэктомии с исследованием общего желчного протока), другие операции или травма органов брюшной полости (4, или 7,5%).

В 15 (25,0%) наблюдениях при повреждении магистральных желчных протоков, сопровождающемся желчеистечением, потребовалось дренирование брюшной полости для оттока желчи и плановой подготовки к реконструктивной операции.

Для сравнительной характеристики результатов лечения больные были разделены на 2 группы. В контрольную группу вошли 40 (66,7%) пациентов, находившихся на стационарном лечении с 2000 по 2004 г., результаты которого были проанализированы ретроспективно на основе архивного материала. В основную группу включены 20 (33,3%) пациентов, находившихся на стационарном лечении с 2005 по 2009 г., в этой группе проведен проспективный анализ результатов лечения. В основной группе показания к хирургической коррекции и вид оперативного вмешательства были выбраны избирательно. При наличии продолжающегося желчеистечения и выраженного воспалительного процесса в воротах печени после ятрогенных повреждений в течение 4-6 нед проводили консервативное лечение, что способствовало стиханию воспаления. Хирургическое лечение во всех наблюдениях заключалось в V-образной гепатикоеюностомии по Ру. Поврежденный печеночный проток (протоки) идентифицировали и мобилизовывали в проксимальном направлении. У пациентов, которым производили предоперационное наружное дренирование желчных протоков, дренажные трубки удаляли. После мобилизации гепатикохоледоха до обнаружения интактной слизистой участок тощей кишки длиной 40-60 см изолировали по Ру для создания билиодигестивного анастомоза. Анастомоз формировали конец в бок с использованием узловых швов рассасывающимися нитями. Если в процесс было вовлечено более одного протока, то накладывали отдельные анастомозы на одной кишечной петле. Область анастомоза дренировали с помощью активных и пассивных дренажей.

У 15 (28,3%) из 53 пациентов ятрогенные повреждения желчных протоков были обнаружены во время операции и сразу ликвидированы. Повреждения, не выявленные во время операции (38 пациентов, или 71,7%), в ближайшем послеоперационном периоде диагностировали у 22 (57,9%) пациентов, у остальных 16 (42,1%) больных - в отдаленные сроки в виде сформировавшейся стриктуры. В большинстве наблюдений (в 33) с целью хирургической коррекции выполняли реконструктивную V-образную гепатикоеюностомию по Ру. У остальных пациентов ушивали дефекты или формировали билио-билиарные анастомозы конец в конец (12), либо гепатикодуоденоанастомозы (8). Среди всех оперированных с рубцовыми стриктурами и повреждениями желчных протоков у 24 (40,0%) использовали различные способы дренирования желчных протоков. В 4 (16,7%) из этих наблюдений реконструктивную операцию производили на транспеченочном дренаже по Прадери, в 5 (20,8%) - по Фелкеру, в 4 (16,7%) - по Сайпол-Куриану, в остальных 11 (45,8%) - по Керу и Холстеду. В основной группе дренирование выполнили только в 2 наблюдениях, в которых трансгепатический дренаж по Прадери проводили в дистальные отделы желчных протоков через анастомоз. Продолжительность послеоперационного дренирования желчных протоков была индивидуальной и зависела от уровня повреждения протока и наложенного анастомоза. Длительность послеоперационного дренирования, исчисляемая от даты установления дренажа до даты его удаления, была классифицирована как ранний период (4 мес), промежуточный (4-9 мес) или поздний период (более 9 мес). Проспективные данные были собраны у всех пациентов и включали демографические и клинические материалы, методы лечения и последующую обработку результатов. Оценка отдаленных результатов у всех пациентов основывалась на прямом контактном и телефонном опросе. Текущий статус пациентов оценивали как отличный, если не было никаких симптомов, относящихся к нарушениям проходимости биларного тракта; как хороший при наличии умеренных симптомов, не требующих активного вмешательства или лечения; как плохой в случае необходимости в терапевтических, рентгенохирургических или хирургических вмешательствах. Результат хирургического лечения при отличном и хорошем статусе больных считался удовлетворительным, при плохом статусе - неудовлетворительным [6].

Сравнительный анализ данных проводили с использованием дисперсионного анализа, включавшего тесты Fisher и t-Student. Результаты исследования расценивали как статистически достоверные при значении р<0,05.

В табл. 1

У 15 (28,3%) пациентов повреждение желчных протоков было обнаружено во время операции и сразу выполнена хирургическая реконструкция. В частоте интраоперационного выявления повреждения отмечена достоверная разница между пациентами, которым производилась открытая холецистэктомия [9 (22,5%) из 40] или лапароскопическая холецистэктомия [6 (66,7%) из 9]. Непосредственная реконструкция включала первичное восстановление непрерывности желчных протоков с помощью билио-билиоанастомоза конец в конец у 8 (53,34%) из 15 больных, гепатикоеюностомии у 5 (33,33%) из 15 и холедоходуоденостомии у 2 (13,33%) из 15 больных.

Больных с повреждениями, обнаруженными в ближайшем послеоперационном периоде, после лапароскопической холецистэктомии было значительно меньше, чем после открытой холецистэктомии или других открытых операций (13,64% против 86,36%; p=0,1). Это в первую очередь связано с тем, что среди пациентов, у которых повреждения были обнаружены интраоперационно, большинство были после лапароскопической холецистэктомии, чем после других вмешательств (66,7% против 20,5%; p=0,5).

Во время поступления в клинику у 15 (25,0%) пациентов было продолжающееся желчеистечение в форме желчного асцита, желчного перитонита, скопления желчи, абсцесса или наружной желчной фистулы (табл. 2).

В общей сложности в 24 наблюдениях при восстановительных и (или) реконструктивных операциях производили дренирование желчных протоков (табл. 3)

Уровень стриктуры или повреждения желчных протоков как Бисмут 1 был классифицирован у 12 (20%) пациентов, Бисмут 2 - у 18 (30,0%), Бисмут 3 - у 15 (25,0%), Бисмут 4 - у 9 (15,0%) и Бисмут 5 - у 6 (10%) пациентов [4]. Изолированное поперечное пересечение правого или левого печеночного протока было отмечено у 4 (6,7%) больных. При повреждениях, связанных с лапароскопической холецистэктомией, отмечался более высокий уровень повреждения (Бисмут 3, 4, 5) с изолированным повреждением долевых печеночных протоков, тогда как подобные высокие повреждения после открытой холецистэктомии возникали сравнительно редко - у 7 (77,8%) пациентов против 21 (52,5%) пациента (p=0,5). Сложность повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии была значительно больше, чем при всех других вмешательствах (55,6% против 27,5%; p=0,001).

Число используемых дренажных трубок колебалось в зависимости от характера повреждения и вида реконструктивной операции. Один дренаж использовался у 19 (58,3%) пациентов, два дренажа у 4 (16,7%), у 1 (4,0%) пациента с целью каркасного дренирования были использованы 3 дренажные трубки. Следует отметить, что при высоких повреждениях или стриктурах желчных протоков потребность в множественных дренажах была существенно больше, чем при низких повреждениях. Длительность нахождения дренажа в желчных протоках у 5 (20,8%) пациентов составила более 9 мес, у 8 (33,4%) - 4-9 мес и у 11 (45,8%) - менее 4 мес.

Таким образом, из 60 пациентов, которым проводилось хирургическое лечение по поводу ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков, результаты были изучены у 51 (85,0%). В послеоперационном периоде 4 (7,8%) пациента умерли от болезней, не связанных с патологическими изменениями желчных протоков. У всех этих больных был благоприятный исход хирургического лечения. Длительность наблюдения за другими 47 пациентами составила 4-108 мес (в среднем 42 мес).

Результаты хирургического лечения 24 (51,1%) больных были отличными, 15 (31,9%) - хорошими. Удовлетворительные результаты лечения всех пациентов составили 82,9%, неудовлетворительные - 17,1% (табл. 4).

Структура благоприятных и неблагоприятных результатов лечения в зависимости от различных факторов представлена на рисунке.

Как было указано выше, у 8 (17,0%) пациентов в отдаленном периоде отмечены неудовлетворительные результаты хирургического лечения. Средняя продолжительность наблюдения за этими пациентами составила 32 мес (8, 14, 24, 28, 29, 34, 47, 75 мес соответственно). Нами проанализированы факторы риска, которые привели к неблагоприятным результатам лечения этих 8 пациентов (табл. 5).

Анализ показал, что проведение первичного восстановления целостности протока, наличие таких признаков, как холангит, желтуха или желчеистечение, количество предшествующих операций и интервал между последней операцией и поступлением в стационар, существенно не влияют на отдаленный результат.

Наиболее существенными прогностическими факторами, влияющими на результат хирургического лечения, оказались дренирование желчных протоков и количество перенесенных операций. Так, если благоприятные результаты после дренирования желчных протоков наблюдались у 13 (68,4%) пациентов, то этот показатель в группе без дренирования составил 92,9% (26 пациентов). Такая же тенденция наблюдалась в зависимости от количества используемых дренажных трубок и длительности нахождения их в желчных протоках (p<0,001).

Мы сравнили результаты реконструкции желчных протоков, связанные с повреждением и стриктурой у пациентов после лапароскопической холецистэктомии, с таковыми после открытой холецистэктомии или других операций на органах брюшной полости. При этом открытый или лапароскопический метод операции не имел существенного прогностического значения. Следует отметить, что результат лечения поврежденного во время лапароскопической холецистэктомии желчного протока был значительно лучше, чем после всех других операций (87,5% против 71,8%, p=0,05). И это несмотря на то, что повреждения, связанные с лапароскопической холецистэктомией, были более сложными и с более высоким уровнем по классификации Бисмута (Бисмут 3, 4, 5) и большим желчеистечением.

Одним из значительных факторов риска, влияющих на результат лечения, был тип восстановления целостности желчного протока при первичных операциях по поводу ятрогенных повреждений. Первичное восстановление протока конец в конец на Т-образной трубке оказалось неудачным у 50% больных. Гепатикохоледоходуоденостомия у пациентов с поперечным пересечением желчного протока была такой же неудачной, тогда как у 96,7% больных после V-образной гепатикоеюностомии по Ру отмечены хорошие результаты (p=0,001).

При выполнении первой реконструктивной операции специалистом в области желчной хирургии процент успеха был достоверно выше. Следующим значительным фактором риска, влияющим на результат лечения, являлся уровень обструкции желчного протока. Так, результаты хирургической реконструкции у пациентов с повреждениями Бисмут 1 и 2 были намного лучше, чем у пациентов с повреждениями Бисмут 4 и 5 (p=0,001).

Таким образом, ятрогенные повреждения и рубцовые стриктуры магистральных желчных протоков остаются существенной проблемой, оптимальным методом лечения этих больных является реконструктивная операция [1, 5]. Первый фактор успеха при ятрогенных повреждениях - обнаружение и устранение повреждений желчного протока во время операции. При выявлении повреждения протока после операции оптимальным сроком восстановления или реконструкции следует считать 3-5-е сутки. Хирургическая реконструкция с помощью V-образной гепатикоеюностомии по Ру сопровождается успехом более чем в 90% наблюдений в течение ближайших 5 лет после операции [4, 8]. Использование дренажных трубок при реконструктивных операциях негативно влияет на результаты лечения, поэтому при реконструктивных операциях предпочтение следует отдавать слизисто-слизистому анастомозу без дренирования [3, 6, 8]. Отдаленные результаты хирургического лечения 17 пациентов, у которых использована эта методика, значительно лучше, чем у 30 пациентов, леченных по общепринятым стандартам [16].