Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Винокуров М.М.

Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова, Медицинский институт

Савельев В.В.

Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова, Медицинский институт

Хлебный Е.С.

Институт биологических проблем криолитозоны СО РАН, Новосибирск

Кершенгольц Б.М.

Институт биологических проблем криолитозоны СО РАН, Новосибирск

Прогностическое значение состояния прооксидантной и антиоксидантной систем организма у больных со стерильным панкреонекрозом

Авторы:

Винокуров М.М., Савельев В.В., Хлебный Е.С., Кершенгольц Б.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(12): 38‑43

Просмотров: 412

Загрузок: 3

Как цитировать:

Винокуров М.М., Савельев В.В., Хлебный Е.С., Кершенгольц Б.М. Прогностическое значение состояния прооксидантной и антиоксидантной систем организма у больных со стерильным панкреонекрозом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(12):38‑43.
Vinokurov MM, Savel'ev VV, Khlebnyĭ ES, Kershengol'ts BM. Prognostic value of peroxidase and antioxidant systems in patients with sterile pancreonecrosis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(12):38‑43. (In Russ.).

?>

Введение

Наиболее часто используемыми биохимическими методами оценки интенсивности свободнорадикальных процессов, изменяющих свою активность в ответ на эндогенную интоксикацию, являются методы определения состояния антиоксидантной системы организма (АОС). Этот комплекс методов включает определение активности супероксиддисмутазы (СОД), суммарного количества низкомолекулярных антиоксидантов (НМАО), а также уровня перекисного окисления липидов (ПОЛ) по накоплению малонового диальдегида (МДА) [3, 5, 7].

По мнению некоторых авторов, исходное нарушение равновесия между процессами ПОЛ и состоянием АОС следует рассматривать как один из факторов риска развития осложнений течения заболевания и неблагоприятного исхода в послеоперационном периоде. В свою очередь правильная оценка и своевременная коррекция этих нарушений позволяют снизить частоту такого рода осложнений [3, 7, 9].

Материал и методы

Представленная работа основана на анализе результатов консервативного и хирургического лечения 123 больных стерильным панкреонекрозом, находившихся на лечении в хирургическом отделении Республиканского центра экстренной медицинской помощи Республики Саха (Якутия) за период с 2004 по 2009 г.

Диагноз панкреонекроза и его осложнений верифицирован на основании комплексного обследования с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики: ультразвукового сканирования (УЗИ) брюшной полости (БП), забрюшинной клетчатки (ЗК), видеолапароскопии, чрескожных диагностических пункций жидкостных образований поджелудочной железы (ПЖ), БП и ЗК под контролем УЗИ с дальнейшим микробиологическим и цитологическим исследованием пунктата, а также интраоперационных и патологоанатомических исследований операционного материала.

При обследовании всех неоперированных по экстренным показаниям больных использовали компьютерную томографию (КТ) для уточнения состояния поджелудочной железы, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Используя этот метод диагностики, получали информацию о локальном или диффузном увеличении размеров ПЖ, расширении вирсунгова протока, утолщении периренальной фасции, наличии отека парапанкреатической клетчатки, полостных образований в проекции ПЖ, об увеличении размеров желчного пузыря, наличии или отсутствии деструктивных изменений в его стенке, а также конкрементов в полости желчного пузыря и внепеченочных желчных протоках.

Лабораторные методы исследования включали общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови (определение уровня общего белка, мочевины, креатинина, остаточного азота, сахара, аспартатаминотрансферазы - АСТ и аланинаминотрансферазы - АЛТ, амилазы), определение кислотно-щелочного состояния и газов крови.

Наряду с использованием общеклинических методов исследования проводили оценку состояния антиоксидантной системы по уровню ПОЛ (по накоплению одного из конечных продуктов перекисного окисления липидов - МДА), активности СОД, суммарного количества НМАО. Показатели состояния ПОЛ и АОС оценивались на 1, 3, 7, 10 и 15-е сутки консервативного лечения и на 1, 3, 7, 10 и 15-е сутки от момента операции у оперированных больных.

Все больные разделены на 3 группы в зависимости от типа внутрибрюшного осложнения и тяжести состояния по интегральным системам-шкалам Ranson и APACHE II: 1-я группа - 28 (22,8%) пациентов с псевдокистами ПЖ различной степени «зрелости». Значение показателей тяжести общего состояния у них составило по шкалам Ranson ≥2 баллам и APACHE II≥10 баллам; 2-я группа - 56 (45,5%) пациентов с ферментативным асцит-перитонитом. Значения показателей по шкалам Ranson 4-6 баллов и АРАСНЕ II 11-30 баллов; 3-я группа - 39 (31,7%) пациентов с внутрибрюшными осложнениями, соответствующими парапанкреатическому инфильтрату. Значение показателей тяжести общего состояния у них составило по шкалам Ranson 4-6 баллов и APACHE II 11-30 баллов.

Результаты и обсуждение

У большинства больных с псевдокистами (1-я группа) они локализовались в головке ПЖ. 15 (53,6%) больным с острыми жидкостными скоплениями выполнили дренирование кист под контролем УЗИ. У всех больных отмечали спадение стенок и облитерацию полости кисты. В данной подгруппе наблюдалось одно осложнение, связанное с образованием свища, который закрылся самостоятельно в ходе консервативных мероприятий. При кистах, осложнением которых являлось сдавление внепеченочных желчных протоков и развитие механической желтухи, применялись малоинвазивные чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства. У 8 (28,6%) таких больных при «незрелых» кистах, не сообщавшихся с главным панкреатическим протоком, вмешательства выполнялись также с целью уточнения диагноза. При сформированных кистах производили внутреннее дренирование (цистодигестивные анастомозы). В этой группе внутреннее дренирование было выполнено у 5 (17,8%) больных.

Такой тип внутрибрюшного осложнения, как асцит-перитонит (2-я группа), c явлениями аутоферментной агрессии отмечен у 56 (45,5%) больных. В этой группе консервативно удалось купировать процесс у 47 (83,9%) больных. В остальных 9 (16,1%) наблюдениях в связи с неэффективностью консервативной терапии потребовалось выполнение этапных эндоскопических санаций или лапаротомии с использованием в последующем «закрытых» или «полуоткрытых» методов дренирования брюшной полости. Осложнений и летальных исходов в этой группе не отмечено.

Парапанкреатический инфильтрат выявлен нами в 39 (31,7%) наблюдениях (3-я группа). 12 (30,7%) больным успешно проведен комплекс интенсивной консервативной терапии, на фоне которой отмечена положительная динамика, выражавшаяся в рассасывании инфильтрата и купировании симптомов аутоферментной агрессии. У 27 (69,3%) пациентов проводимая интенсивная консервативная терапия не дала ожидаемых результатов, что привело к инфицированию очагов деструкции на 10-14-е сутки от момента госпитализации и потребовало выполнения полостных операций с использованием «закрытых» или «полуоткрытых» методов дренирования брюшной полости. При этом умерли 5 (18,5%) больных.

Динамика активности процессов ПОЛ и состояния АОС у неоперированных и оперированных больных в разных периодах исследования представлена на рис. 1-6.

Рисунок 1. Динамика содержания МДА в крови неоперированных больных (n=59).
Рисунок 2. Динамика содержания МДА в крови оперированных больных (n=64).
Рисунок 3. Динамика содержания НМАО в крови неоперированных больных (n=59).
Рисунок 4. Динамика содержания НМАО в крови оперированных больных (n=64).
Рисунок 5. Динамика содержания СОД в крови неоперированных больных (n=59).
Рисунок 6. Динамика содержания СОД в крови оперированных больных (n=64).

Как видно из данных диаграмм, выраженная активация процессов ПОЛ характерна для больных с асцит-перитонитом и парапанкреатическим инфильтратом. Так, отмечается повышение содержания МДА в эритроцитах крови у неоперированных больных 2-й и 3-й групп на протяжении всего контрольного периода наблюдений с наибольшим пиком в 1, 3, 7-е сутки (см. рис. 1). На этих этапах исследования значения МДА превышают почти в 3 раза контрольные значения и показатели МДА у пациентов с неосложненным течением. У больных 1-й группы обращает на себя внимание снижение количества МДА в эритроцитах крови в первые 3 сут от момента поступления. На 7-е и 10-е сутки отмечается постепенное повышение содержания МДА.

У больных, которым проводилось оперативное лечение в связи с неэффективностью консервативной терапии (2-я и 3-я группы), наблюдалось значительное повышение уровня МДА на 3-и и 7-е сутки после операции с последующим его уменьшением к 10-м и 15-м суткам (рис. 2).

Интенсивность процессов ПОЛ зависит от состояния антиоксидантной защиты организма, которая оценивалась по содержанию НМАО и активности СОД в эритроцитах крови. Результаты, полученные при измерении активности НМАО и СОД, представлены на рис. 3-6.

Отмечается значительное снижение относительно контроля уровня НМАО у неоперированных больных в первые 7 сут от начала заболевания (2-я и 3-я группы) с последующим его увеличением к 15-м суткам консервативной терапии и на 3-и и 7-е сутки у оперированных больных, что характерно для всех пациентов с асцит-перитонитом и парапанкреатическим инфильтратом (рис. 3 и 4).

Выявленный в ходе исследования существенный дефицит суммарного содержания НМАО в крови пациентов 2-й 3-й групп потребовал включения в комплекс интенсивной терапии препаратов, оказывающих специфическое антиоксидантное действие, как советуют некоторые авторы [3, 4, 10].

При изучении активности СОД во всех периодах исследования у неоперированных пациентов 1-й группы отмечается повышение активности СОД по сравнению с показателями во 2-й и 3-й группах (рис. 5). Послеоперационная динамика активности СОД в крови пациентов 2-й и 3-й групп сравнима с динамикой активности НМАО. Так, у пациентов этих групп регистрируется отчетливое снижение активности СОД почти в 2 раза по сравнению с показателями в 1-й группе на протяжении первых 7 сут у неоперированных больных и в первые 3-7 сут послеоперационного периода у больных, которым производилось оперативное вмешательство (рис. 6).

Кроме показателей состояния прооксидантной и антиоксидантной систем (МДА, НМАО, СОД), о состоянии процессов ПОЛ, АОС и характере их взаимоотношений можно судить по соотношению нормированных показателей концентраций НМАО, МДА и коэффициенту антиоксидантной защиты (Rаоз) - (НМАО+СОД)/МДА. Расчетные показатели соотношения неоперированных и оперированных больных представлены в табл. 1 и 2.

У неоперированных больных 1-й группы значения НМАО/МДА и (НМАО+СОД)/МДА отличаются от контрольных цифр и свидетельствуют об активации АОС в 1-е и 3-и сутки консервативного лечения. У больных 2-й и 3-й групп расчетные показатели состояния ПОЛ и АОС, их соотношения значительно отличаются от показателей в 1-й группе, в обеих группах эти сдвиги сводятся к активации процессов ПОЛ в основном за счет снижения активности НМАО и СОД. При этом снижение антиоксидантного резерва обусловлено в основном дефицитом СОД. По мере объективного улучшения состояния больного на 10-15-е сутки от начала интенсивного лечения наблюдается постепенное снижение активности ПОЛ и повышение показателей АОС. В то же время изменения имеют волнообразный характер с повышением активности АОС в 1, 10 и 15-е сутки.

Анализируя результаты, полученные при обследовании оперированных больных в представленных группах (см. табл. 2), можно отметить, что во всех группах значения НМАО/МДА и (НМАО+СОД)/МДА имеют выраженные изменения, которые сводятся в основном к более выраженной активации ПОЛ.

Как и у больных, лечившихся консервативно, у оперированных больных отмечается достоверное повышение активности АОС, имеющей волнообразный характер, о чем свидетельствует повышение соотношения (НМАО+СОД)/МДА по сравнению с контролем в 1, 3, 10, 15-е сутки.

Анализ представленных результатов показывает, что для больных с асцит-перитонитом и инфильтратом забрюшинной клетчатки характерно более выраженное нарушение процессов липопероксидации. Эти нарушения сводятся в основном к нарастанию скорости протекания процессов ПОЛ, о чем свидетельствует повышение в крови больных уровня МДА. Выявленная активация процессов ПОЛ сопровождалась различными изменениями состояния АОС. При анализе состояния АОС у пациентов со стерильным панкреонекрозом можно заметить, что активация процессов пероксидации почти всегда сопровождалась снижением уровня антиоксидантов (СОД и НМАО) в крови. Активация процессов ПОЛ встречалась у большинства неоперированных больных на 7-е сутки от начала интенсивного лечения. Повышение активности ПОЛ и снижение активности АОС наблюдались более чем у 53% больных, которым производилась операция при неэффективности консервативной терапии.

Активацию АОС в данной ситуации можно назвать компенсаторной, возникающей в ответ на инициацию свободнорадикальных процессов и направленной на саморегулирование системы. Подобные взаимоотношения процессов ПОЛ и состояния АОС свидетельствуют о способности антиоксидантного резерва поддерживать равновесие в системе ПОЛ-АОС [1-3]. Однако неизбежно продолжающаяся активация ПОЛ приводит зачастую к истощению ферментных и неферментных антиоксидантов, что ведет к неуправляемому процессу окисления липидов. Согласно большинству исследований в этой области, больные с дефицитом антиоксидантов на фоне активации процессов ПОЛ могут быть отнесены к группе риска в плане дальнейшего нарушения состояния ПОЛ и АОС и возникновения различных осложнений в период консервативного лечения и в послеоперационном периоде у оперированных больных [3, 8, 10].

Полученные результаты показывают изменение процессов ПОЛ и АОС под влиянием стресса, вызванного панкреонекрозом. Большинство авторов указывают, что ферментативная агрессия вызывает метаболические сдвиги, которые заключаются в активации расстройств водно-электролитного, кислотно-щелочного балансов и в повышении уровня катаболизма. Все это оказывает значительное влияние на течение процессов ПОЛ в организме, непосредственно активизируя образование свободных радикалов [3-6].

Как правило, в ближайшие сроки после операции у всех больных панкреонекрозом отмечается активация процессов АОС, которая реализуется за счет повышения уровня антиоксидантов НМАО и СОД. При этом динамика процессов ПОЛ и АОС непосредственно оказывается зависимой от течения послеоперационного периода. Так, при благоприятном течении послеоперационного периода критический период активации процессов ПОЛ приходится в основном на 7-е сутки, а к 10-15-м послеоперационным суткам этот показатель возвращается к исходным значениям. В случае прогрессирования заболевания повышенная активность процессов ПОЛ отмечается на протяжении всего периода наблюдения. Данное явление свидетельствует об истощении антиоксидантного резерва в послеоперационном периоде и прогностически неблагоприятно [3, 5].

Ряд авторов указывают на важность именно совместного анализа показателей ПОЛ и АОС в послеоперационном периоде [3, 7, 8]. Как правило, выявление определенных особенностей их взаиморегулирующего влияния может послужить прогностическим критерием благоприятного течения послеоперационного периода. В наших наблюдениях благоприятное течение послеоперационного периода сопровождалось умеренной активацией процессов ПОЛ, максимум которых приходится на 7-е послеоперационные сутки с последующей их стабилизацией к 10-15-м суткам. Постепенная активация АОС (повышение содержания НМАО и СОД в крови) начиналась с 1-3-х послеоперационных суток. Представленная динамика показателей реакции ПОЛ и АОС принималась для характеристики течения послеоперационного периода и оценивалась совместно, поскольку изолированная оценка по отдельным параметрам неинформативна и не позволяет судить об истинном состоянии процессов пероксидации [3, 8].

Таким образом, отмеченные изменения показателей ПОЛ и АОС, на наш взгляд, являются признаком адаптации организма к сложившимся условиям патологического процесса, что подтверждают многие исследователи [3, 5, 7]. Изменения клинического течения послеоперационного периода, проявившиеся некоторым увеличением тяжести состояния по интегральным шкалам Ranson и APACHE II, при описанном варианте взаимоотношений ПОЛ-АОС не свидетельствовали о каком-либо осложнении послеоперационного периода и купировались в течение 1-2 дней без существенных изменений проводимой лечебной тактики. В то же время резкое повышение активности ПОЛ на фоне продолжающегося снижения содержания антиоксидантов предполагало возможное неблагоприятное течение послеоперационного периода и требовало изменения лечебной тактики.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail