Особенности иммунного статуса при спаечной болезни брюшной полости

Проблема лечения спаечной болезни (СБ) брюшной полости и по сей день далека от решения. Несмотря на появление новых фармакологических средств, направленных на предотвращение развития послеоперационных межорганных сращений, процент пациентов, страдающих СБ, не имеет тенденции к уменьшению. Частота спаечных осложнений высока, они отмечаются у 55-97% пациентов после операций на органах брюшной полости, что обусловлено расширением объема и тяжести хирургического вмешательства, повышением резистентности микрофлоры к антибиотикам, изменением иммунного статуса организма [1, 12]. Травматичные повторные операции, направленные на ликвидацию спаечного процесса, обычно высокой эффективностью не сопровождаются. Данные факты свидетельствуют о том, что изучение механизмов развития спаечного процесса является актуальной темой исследований и имеет практическое приложение в абдоминальной хирургии.

В ряде исследований показано, что в зонах прикрепления спаечных тяжей к «мобильным», перистальтирующим органам наблюдается картина хронического воспаления и склероза [11]. Постоянное растяжение спаек во время перистальтики приводит к морфофункциональным нарушениям в тканях, где воспаление приобретает хронический характер. Весьма вероятно, что спаечный процесс и обусловленное им хроническое воспаление могут воздействовать на лимфоидные элементы, расположенные в подслизистом слое кишечника (пейеровы бляшки, солитарные фолликулы), влияя тем самым на изменение иммунного статуса.

С учетом данного мнения, а также теории аутоиммунного генеза возникновения послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости, предлагаемой рядом авторов [2, 3, 5, 6], нашей целью явилось изучение иммунного статуса больных при СБ различной тяжести течения.

Безусловно, изучение показателей иммунного статуса у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью (СКН) и в раннем послеоперационном периоде проводилось и ранее [7, 8, 10]. В то же время задачей данного исследования явилось изучение иммунного статуса больных при СБ вне приступа СКН, т.е. в холодном, отдаленном послеоперационном периоде.

В исследование было включено 57 пациентов, которые были разделены на 2 группы. Основную группу составили 30 больных, контрольную - 27 человек из числа практически здоровых лиц.

Иммунный статус исследован у 30 пациентов с различными по тяжести формами СБ и не страдающих сопутствующими заболеваниями, которые могли бы значимо влиять на иммунный статус. Среди обследуемых было 18 мужчин (средний возраст 38±3,85 года) и 12 женщин (средний возраст 42±4,52 года). У всех пациентов в анамнезе было от 2 до 4 чревосечений, выполненных от 3 до 8 лет назад. Все пациенты основной группы с учетом клинических проявлений были разделены на 3 подгруппы по степени тяжести СБ: легкая, средняя и тяжелая формы течения заболевания (по 10 больных в каждой подгруппе). Для определения формы течения СБ использовали классификацию А.Н. Демина (1988 г.).

Легкая форма характеризуется умеренным болевым синдромом и незначительными функциональными нарушениями. Болевые приступы возникают 1-4 раза в год, продолжительность их от 20 мин до 2 ч. При средней тяжести течения СБ отмечаются редкие и длительные приступы болей 2-4 раза год по 2-6 ч или короткие приступы по 1-2 ч от 5 до 10 раз в год. При тяжелой форме течения наблюдаются приступы более 6 раз в год продолжительностью до 6 ч и с интенсивным болевым синдромом.

Иммунный статус пациентов оценивали, исследуя популяции Т- и В-лимфоцитов и фагоцитарную активность нейтрофилов.

Оценку клеточного звена иммунитета проводили непрямым иммунофлюоресцентным методом с помощью моноклональных антител CD3, CD4, CD8, CD19 фирмы «Сорбент» (Россия). Для фенотипирования лимфоцитов использован метод A. Boyum. При определении числа отдельных популяций лимфоцитов вычисляли их относительное и абсолютное количество в периферической крови. Уровень основных классов сывороточных иммуноглобулинов G, A, M определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле. Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали на основании определения процента фагоцитоза (показатель по Гамбургеру) и фагоцитарного числа.

В периферической крови больных при наличии СБ отмечалась тенденция к снижению относительного числа Т-лимфоцитов CD3. Содержание этих клеток при тяжелом течении заболевания было снижено до 58,86±1,32%. В то же время в контрольной группе их уровень был равен 64,64±3,9% (р>0,05). Полученные нами результаты согласуются с данными других исследователей. И.Б. Манухиным и соавт. [4] в раннем послеоперационном периоде отмечался дефицит CD3 Т-лимфоцитов. По мнению авторов, это свидетельствовало о наличии хронического воспалительного процесса вследствие как операционной травмы, так и иммунодефицита у больных со спаечным процессом.

Абсолютное содержание CD3 (1,11±0,16) у таких больных выше, чем в контрольной группе, - 1,04±0,19 (р>0,05), что может говорить о возможном нарушении процессов дифференцировки клеток данной субпопуляции (табл. 1).

Уровень Т-лифоцитов CD4 достоверно увеличивается при тяжелом течении СБ, составляя 43,8±0,85%. Уровень CD4 у обследованных контрольной группы составляет 38,64±3,95% (р<0,05). Содержание цитотоксических лимфоцитов-киллеров (СD8) также возрастает с увеличением тяжести заболевания. Количество этих клеток при тяжелой форме СБ равно 30,1+0,5%, у здоровых лиц - 23,44+2,63% (р<0,05). При этом соотношение клеток СD4/СD8 составляет 1,33+0,42 против 1,86+0,23 в контрольной группе (р<0,05), что отражает снижение хелперного потенциала лимфоцитов.

Данные изменения в клеточном иммунитете могут говорить о вероятных нарушениях в этом звене иммунного ответа.

Известно, что В-лимфоциты обеспечивают гуморальный иммунитет и дифференцируются в плазматические клетки, синтезирующие иммуноглобулины. Формирование В-лимфоцитов происходит в костном мозге и пейеровых бляшках, которые представляют собой совокупность лимфоидных фолликулов, расположенных в подслизистом слое тонкой кишки. Основной их функцией является поддержание иммуногенеза В-лимфоцитов и их дифференцировка в плазмоциты, продуцирующие антитела [5].

В-систему больных СБ оценивали по содержанию в крови В-лимфоцитов (CD19) и уровню иммуноглобулинов в сыворотке (табл. 2).

При определении уровня В-лимфоцитов не выявлено статистически значимых различий у больных СБ и здоровых лиц. В то же время полученные нами данные свидетельствуют о тенденции к повышению относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов у лиц, страдающих от проявлений абдоминального адгезивного процесса. Данный факт может быть обусловлен тем, что при спаечном поражении брюшной полости в патологический процесс в определенной степени вовлекаются слизистая кишечника и его лимфоидные образования (пейеровы бляшки и солитарные фолликулы).

В пейеровых бляшках В-лимфоциты обеспечивают накопление плазматических клеток, продуцирующих антитела (АТ). Последние являются сывороточными белками - глобулинами, которые вырабатываются в ответ на поступление в организм антигена и способны с ним специфически взаимодействовать. АТ циркулируют в крови и других жидкостях организма. Основную массу сывороточных иммуноглобулинов (70-80%) составляют IgG, доля IgА - 10-15%, IgМ - 5-10%. Иммуноглобулинов классов Е и D всего 0,2% [5]. Разные классы иммуноглобулинов в неодинаковой степени участвуют в различных иммунных реакциях. Ig класса G обладают высокой нейтрализующей активностью и играют важную роль в антитоксическом иммунитете.

Ig класса А способны выходить за пределы слизистых оболочек в просвет желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, являясь «первой линией обороны организма» [5]. Данный класс иммуноглобулинов обеспечивает местный иммунитет слизистых и противовирусный иммунитет. Уровень IgА закономерно снижается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Ig класса М особенно активны в реакциях фагоцитоза, играя тем самым важную роль в антимикробном иммунитете. Определен уровень основных Ig классов G, М и А у пациентов, страдающих СБ (табл. 3).

При тяжелом течении СБ отмечено достоверное и значительное снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов. Концентрация IgG уменьшается до 5,81+1,86 г/л, а при легкой и средней степени тяжести течения заболевания она составляет 14,4+0,7 и 13,9+0,29 г/л соответственно (р<0,05).

Концентрация IgA у всех пациентов при СБ достоверно снижена до 1,46+0,38 г/л, у здоровых лиц она составляет 2,38+0,21 г/л (р<0,05).

Уровень IgМ при СБ существенно не изменяется, однако имеется тенденция к снижению его содержания при средней и тяжелой формах течения заболевания.

Выявленное снижение или тенденция к снижению содержания иммуноглобулинов всех классов, пропорциональное тяжести течения заболевания, свидетельствует о выраженном снижении гуморального иммунитета при СБ. Данный факт может быть обусловлен и тем, что значительная часть иммуноглобулинов продуцируется в пейеровых бляшках. Так, продукция Ig класса А в слизистой кишечника достигает 70% [8]. В исследованиях иностранных авторов доказано, что длительно существующее воспаление приводит к изменению проницательной способности кишечной мембраны и ослаблению ее барьерной функции. Микробные агенты проникают в кровеносное русло и обусловливают постоянное раздражение лимфоидной ткани кишечника.

Фагоцитарное звено иммунитета характеризовали показателями фагоцитоза и фагоцитарным числом (табл. 4).

В группе с тяжелым течением СБ фагоцитарная активность нейтрофилов угнетена до 49±1,25% при ее уровне у здоровых лиц 66,32+2,11% (р<0,05). Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и повышение фагоцитарного числа указывают на продолжающийся воспалительный процесс и истощение потенциальных ресурсов иммунной системы. Дефект данного звена иммунитета приводит к нарушению процессов элиминации чужеродных компонентов из организма. Таким образом, имеется зависимость нарушений в гуморальном и клеточном звеньях иммунного статуса от степени тяжести течения СБ.

Проведенные исследования показали, что тяжелая форма течения СБ с частыми рецидивами илеуса сопровождается отклонениями в системе клеточного и гуморального иммунитета. Регистрировались снижение уровня иммуноглобулинов классов G и А, Т-лимфоцитов (СD3) и снижение фагоцитарной активности нейтрофилов на фоне повышения в крови уровня циркулирующих иммунных комплексов.

Следует полагать, что иммунные нарушения могут быть как фоновыми, так и являться результатом ответа лимфоидного аппарата кишечника на длительные болевые стрессы и приступы кишечной непроходимости вследствие спаечного процесса. Прослеживается зависимость степени иммунных нарушений от тяжести течения СБ, что позволяет учитывать данные показатели в прогнозировании тяжести течения заболевания.

Часть пациентов с недостаточностью иммунного ответа представляют собой группу риска по склонности к спайкообразованию. Перенесенная операция у данной категории лиц может привести к выраженному пролонгированному воспалению в брюшной полости, что влечет за собой массивное образование сращений. В аспекте профилактики развития СБ перед плановыми оперативными вмешательствами на органах живота целесообразно изучать иммунный статус пациента и при необходимости назначать иммунокорригирующие препараты как перед операцией, так и в послеоперационном периоде.

Таким образом, изменение функциональной активности механизмов иммунной защиты и нарушение формирования адекватного иммунного ответа могут определять развитие спаечной болезни. В связи с тем, что ведущую роль в патогенезе образования сращений играет воспалительная реакция брюшины, в борьбе с реактивным перитонитом важна стимуляция защитных сил организма до операции и в послеоперационном периоде, что препятствует избыточному образованию сращений. В хирургической практике применение препаратов, корригирующих гуморальные и фагоцитарные звенья иммунитета, может быть целесообразным в комплексе лечебных мероприятий при начальной стадии спаечной болезни, а также для профилактики дальнейшего спайкообразования.