Больные с распространенным гнойным перитонитом относятся к категории наиболее тяжелых. Результаты лечения этого контингента больных не могут удовлетворять клиницистов. Несмотря на достижения современной медицины, проблема сохраняет актуальность. Летальность при распространенном гнойном перитоните колеблется от 11 до 83% [1, 3, 4], а при развитии полиорганной недостаточности достигает 80-90% [2, 3, 10]. Наиболее тяжелое течение распространенного гнойного перитонита отмечается у больных, у которых он явился следствием послеоперационных осложнений. Ведущую роль в прогрессировании перитонита и возникновении его осложнений играет развивающийся в 85-100% наблюдений синдром энтеральной недостаточности (СЭН) - симптомокомплекс нарушений двигательной, секреторной и всасывательной функции тонкой кишки при острых заболеваниях, когда кишечник и его содержимое становятся основным источником интоксикации [2, 5, 9].

Ввиду того, что послеоперационный декомпенсированный гнойный перитонит (ПП) является особой, наиболее тяжелой и недостаточно изученной формой распространенного перитонита, целью настоящей работы явилось изучение особенностей патогенеза СЭН у больных с ПП на основании исследования морфологических изменений тонкой кишки, состава и патогенности ауто- и аллохтонной микрофлоры, а также изменений активности свободнорадикальных процессов в различных средах организма.

Проведено обследование 54 больных (основная группа), которым была произведена релапаротомия по поводу распространенного гнойного ПП. Течение заболевания у больных этой группы было осложнено присоединением СЭН и явлениями полиорганной недостаточности (ПОН) различной степени выраженности. Материалом для биохимического и бактериологического исследований явились пробы периферической крови, перитонеального экссудата, отделяемого из назогастрального зонда и содержимого тонкой кишки, так называемого энтеротоксина. Материалом для морфологического исследования послужили участки внешне не измененной тонкой кишки, взятые интраоперационно при резекции и/или наложении различных энтеростом.

Забор материала осуществлялся интраоперационно во время первой релапаротомии. При биохимическом исследовании для контроля полученных результатов была исследована кровь оперированных в клинике 72 больных (контрольная группа) с острым хирургическим заболеванием без сопутствующих заболеваний (острый деструктивный аппендицит - 37 больных, ущемленные грыжи без некроза кишечника, сальника - 19, острый калькулезный холецистит без механической желтухи - 12, прочие - 4). однако у них не было распространенного перитонита, явлений СЭН и органной недостаточности.

При исследовании слизистой кишечника на протяжении эпителия, покрывающего ее, обнаруживались участки десквамации и широкие эрозивные поверхности, обнажающие подслизистый слой с расширенными капиллярными петлями (рис. 1).

При исследовании клеток Паннета выяснилось, что количественное содержание бактерицидного секрета на протяжении слизистой различно. Наряду с криптами, где клетки Паннета хорошо визуализировались вследствие высокого содержания бактерицидного фуксинофильного секрета, встречались крипты, в которых такие клетки не выявлялись, что может свидетельствовать о нарушении местных антибактериальных защитных механизмов в слизистой кишечника (рис. 2).

В просветах расширенных сосудов, в основном в сосудах венулярного звена микроциркуляторного русла, в препаратах которых была поставлена PAS-реакция, выявлялась агрегация эритроцитов с гомогенизацией и с формированием гиалиновых тромбов (рис. 3).

В мышечных слоях кишечника определялись патологические изменения в виде дисциркуляторных и дистрофически-дегенеративных изменений. Дисциркуляторные процессы проявлялись выраженным межмышечным отеком, вследствие которого происходит расхождение пучков гладкомышечных элементов кишечника. Помимо отека, выявлялись расширенные и полнокровные сосудистые петли с заметным, преимущественно периваскулярным, круглоклеточным инфильтратом, который проникал в расширенные межмышечные пространства (рис. 4).

Кроме того, в серозной выстилке кишечника выявлялись участки фибриноидных изменений коллагена, которые служили свидетельством более глубокой дезорганизации соединительной ткани (рис. 6).

Таким образом, морфологические изменения в тонкой кишке свидетельствуют о глубоких нарушениях микроциркуляции с образованием отека во всех слоях стенки кишки, с развитием локального тромбогеморрагического (ДВС) синдрома, с повышением сосудистой проницаемости вследствие дистрофически-дегенеративных изменений в стенках сосудов, с внутрисосудистым гемолизом и гемосидерозом и с расширением лимфатических сосудов в подслизистом слое. Изменения микроциркуляции поддерживаются биологически активными веществами, выбрасываемыми дегранулирующими тучными клетками и различными воспалительными клетками. Изменения микроциркуляции в свою очередь включают и поддерживают воспалительную реакцию, которая наблюдается во всех слоях стенки кишки. Нарушение локального кровообращения приводит к дистрофически-десквамативным изменениям покровного эпителия слизистой, которые являются причиной развития эрозий. Морфологические изменения слизистой свидетельствуют о ее функциональных нарушениях, выражающихся в нарушении процессов выработки слизи, а также о поломках немаловажных процессов местных антибактериальных защитных реакций - уменьшении выработки в клетках Паннета бактерицидных веществ. Последнее обстоятельство позволяет считать, что при непроходимости кишечника в просвете кишечных петель, в частности в криптах Либеркюна, создаются благоприятные условия для развития бактериальной флоры, которая в свою очередь может усугубить местный воспалительный процесс и общую интоксикацию организма. Морфологические изменения мышечной оболочки кишечника в виде выраженного стромального отека и таких необратимых процессов, как фибриноидные изменения, свидетельствуют о глубоких нарушениях моторики кишечника. Дисфункция мышечного слоя кишечника поддерживается местной воспалительной реакцией и дистрофическими изменениями в локальном нервном аппарате мышц. И наконец, данные исследований серозной оболочки являются свидетельством развития локального серозного перитонита с наличием фокусов необратимых дистрофических, дезорганизационных изменений в соединительной ткани в виде фибриноидных изменений. Описанные выше морфологические изменения показывают, что при развитии СЭН возникают локальные благоприятные условия для образования токсичных веществ, с одной стороны, и их резорбцией в сосудистое и лимфатическое русло - с другой, что является причиной общей интоксикации организма.

Комплексное бактериологическое исследование периферической крови, энтеротоксина и перитонеального экссудата при релапаротомии позволило выявить наличие энтеротоксина в 100% исследований. Перитонеальная жидкость не была стерильной в 71,4% случаев, в 58,3% идентичные результаты были получены при исследовании периферической крови, проксимализация алло- и аутохтонной микрофлоры (посев отделяемого из назогастрального зонда) отмечена в 61,1% случаев. В общей сложности при бактериологических исследованиях нами идентифицировано 393 штамма микроорганизмов, из них 108 штаммов факультативно-анаэробных бактерий, в том числе 84 штамма грамотрицательных факультативно-анаэробных микроорганизмов (Escherihia coli, Enterobacter spp.) и 24 штамма грамположительных кокковых факультативно-анаэробных микроорганизмов (Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus). Выделено 112 штаммов облигатно-анаэробных бактерий (Clostridium spp., Bacteroides spp. и Peptostreptococc spp.), в том числе 60 штаммов грамотрицательных микроорганизмов и 52 штамма грамположительных. Был обнаружен 91 штамм Candida spp. Таким образом, в спектре возбудителей распределение аэробных, анаэробных микроорганизмов и грибковой микрофлоры было равномерным (рис. 7).

Перечисленные выше изменения соответствуют IV степени нарушения микробиологической экосистемы кишечника и фазе септицемии абдоминального сепсиса. Установлено 100% соответствие микрофлоры энтеротоксина спектру возбудителей, выделенных из периферической крови.

Во многом интоксикация при СЭН у больных с ПП обусловлена активацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), как одного из проявлений III стадии синдрома системного воспалительного ответа [2, 6, 8].

Уровень ПОЛ регулируется мощной биоантиоксидатной системой организма (БАО), поэтому в норме эти процессы находятся в равновесном состоянии:

ПОЛ↔БАО.

Суть этой регуляции в конечном счете сводится к поддержанию данного равновесия на всех стадиях этого многоступенчатого свободнорадикального окислительного процесса [8, 11, 12]. Нами для исследования ПОЛ в биологических пробах применены методы хемилюминесцентного анализа [7] и определения малонового диальдегида - одного из основных конечных продуктов ПОЛ. Считали важным изучение кинетики хемилюминесценции (ХЛ), сопровождающей цепное окисление липидов, индуцированное введением ионов двухвалентного железа по стадиям протекания элементарных реакций пероксидации. Преимущество метода заключается в том, что он позволяет непосредственно обнаружить протекание реакций с участием свободных радикалов во времени [7, 11, 12].

Для стандартизации исследуемых образцов параллельно было определено количество белка в этих образцах по методу Лоури [12]. Усредненное значение белка в наших опытах для плазмы крови составляло 51±5,6 мг/мл (норма 65-80 мг/мл), для перитонеального экссудата - 90±11,3 мг/мл и для энтеротоксина - 64±7,4 мг/мл.

Интенсивность свободнорадикальных реакций ПОЛ оценивали с помощью ТБК-теста - определения продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой в единицах концентрации малонового диальдегида (в мкМ) [7]. Средние статистические ошибки в наших экспериментах не превышали 12-13%.

Полученные результаты изучения спонтанной хемилюминесценции (СХЛ) клинического материала представлены на рис. 8.

Интенсивность усредненной СХЛ сыворотки крови в контрольной группе заметно ниже (примерно на 25%) по сравнению с интенсивностью СХЛ у больных основной группы. Это связано с развитием синдрома системного воспалительного ответа с переходом в русло крови токсинов пероксидантной природы, которые способствуют развитию свободнорадикальных процессов.

Интенсивность СХЛ усиливалась с возрастанием температуры со средним значением коэффициента Вант-Гоффа 1,7 (Q10=1,7) для сыворотки крови в контрольной группе и 1,6 (Q10=1,6) в основной. Этот же показатель для перитонеального экссудата больных особо не отличался, что указывает на неферментативную природу СХЛ и на единый механизм и природу данного процесса.

Кинетические кривые фотохемилюминесценции (ФХЛ) биологических проб после ультрафиолетового облучения характеризовались вспышкой свечения, которая экспоненциально затухала в течение 15 мин. Очевидно, что кинетика ФХЛ исследуемых образцов идентична. Однако те же характеристики кинетики перитонеального экссудата и энтеротоксина по сравнению с таковой ФХЛ сыворотки различались более резким снижением интенсивности свечения, что, на наш взгляд, обусловлено биохимическим составом и неодинаковым содержанием различных микроэлементов в образцах (рис. 9).

В последующих экспериментах была изучена кинетика Fe²⁺-индуцированной ХЛ биологических проб больных основной группы. На рис. 10

Сравнение полученных кривых показывает, что кинетика Fe²⁺-индуцированной ХЛ существенно не различается в исследованных биоматериалах. Очевидно, что кинетические кривые Fe²⁺-индуцируемой ХЛ характеризовались начальным нарастанием вспышки свечения в первые 5-7 мин, затем следовало замедление реакции ХЛ и к 17-19 мин наблюдалось появление второго пика свечения. Наличие трех стадий развития ХЛ свидетельствует, что вначале происходит окисление липидов изучаемого образца с появлением первичных продуктов ПОЛ (гидроперекисей липидов в липопротеидах низкой плотности) [7], затем - накопление продуктов окислительных процессов и восстановление окисленного железа в Fe²⁺, что приводит к появлению второго пика ХЛ.

Таким образом, можно полагать, что как в случае фотохемилюминесценции (см. рис. 9), так и во время Fe²⁺-идуцированной хемилюминесценции (см. рис. 10), имеется разница в интенсивности генерации квантов света, отражающая уровень свободнорадикальных процессов в пробах сыворотки крови, перитонеального экссудата и энтеротоксина, что связано с количественным и качественным содержанием в них липидных структур [11, 12].

Высокий уровень пероксидантной активности исследованных образцов крови больных с ПП по сравнению с таковым в крови больных контрольной группы свидетельствует о выраженной эндогенной интоксикации у больных основной группы, что подтверждалось также данными уровня молекул средней массы крови (N=0,2-0,3 усл.ед.): в основной группе - 0,8±0,02 усл.ед. и в контрольной - 0,46±0,04 усл.ед. На этом фоне у больных с ПП, осложненным СЭН, явления полиорганной недостаточности нарастали по каскадному типу, а гипергидратация тканей вследствие увеличения проницаемости клеточных мембран прогрессивно увеличивалась вплоть до гибели клеток.

Для борьбы с интоксикацией в этих наблюдениях был применен комплекс экстракорпоральной детоксикации (см. схему).

Всего больным основной группы были проведены 21 сеанс гемодиализа, 19 - ультрафильтрации, 25 - гемосорбции, а также 42 - фракционного плазмафереза совместно с УФОК. Выбор метода зависел от вида органной недостаточности, степени СЭН, состояния гемодинамики, учитывались также опасности самого метода.

На сегодняшний день одной из основных проблем лечения ПП является выбор схемы адекватной антибактериальной терапии, так как летальность при проведении неадекватного лечения возрастает в 2 раза (62% против 28%) [3, 9].

Задача антимикробной терапии заключалась в блокировании системного воспалительного каскада на уровне его экзогенных микробных медиаторов, а также в предотвращении персистирования, генерализации и рецидива инфекционного процесса. Назначение антибактериальных препаратов проводится эмпирически на основании вероятной (или установленной) этиологии инфекционного процесса и спектра чувствительности к антибиотикам ведущих патогенов. Антибиотики назначали с учетом полимикробной этиологии процесса с участием аэробных и анаэробных микроорганизмов, ориентируясь на данные бактериологических исследований с установлением антибактериальной чувствительности в динамике. Важное значение имела смена ведущих возбудителей с быстрым формированием антибиотикорезистентности в процессе лечения. В бактериологической лаборатории антибактериальную чувствительность определяли к ведущим этиологически значимым факультативно-анаэробным микроорганизмам: Enterobacteriacea - Escheriсhia coli, Enterobacter spp.; Enterococc spp., Staphylococcus spp. По результатам наших исследований Enterobacteriacea имели высокую устойчивость к цефалоспоринам второго поколения - более 40%. Чувствительность к цефалоспоринам третьего поколения (цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон) и цефоперазону сульбактаму колебалась в пределах 24-36%. Резистентность в отношении цефепима - цефалоспорина четвертого поколения составила 21,5%. Чувствительность к фторхинолонам и аминогликозидам была не более 10%. Все штаммы были чувствительны к тиенаму. Устойчивость к защищенным пенициллинам (амоксициллин/клавулонат и ампициллин/сульбактам) ассоциировалась с резистентностью к аминогликозидам и фторхинолонам. Штаммы Staphylococcus spp. в 100% случаев были чувствительны к ванкомицину, более чем у 60% штаммов установлена чувствительность к аминогликозидам и фторхинолонам. Выделенные штаммы обладали максимальной чувствительностью к тиенаму (100%).

Таким образом, развитие синдрома энтеральной недостаточности (СЭН) у больных, оперированных по поводу послеоперационного перитонита, обусловлено выраженными морфологическими изменениями в стенке толстой кишки, которые сопровождаются значительной бактериальной колонизацией всего желудочно-кишечного тракта, включением механизма эндогенной транслокации микроорганизмов и токсинов с присоединением бактериемии, что и предопределяет развитие абдоминального сепсиса с полиорганной недостаточностью. «Синдром пероксидации», отмеченный во всех исследованных пробах у больных с послеоперационным перитонитом, осложненным СЭН, имеет единую природу и играет одну из ведущих ролей в возникновении органной недостаточности, развивающейся у этих больных, и требует для борьбы с ним применения активных детоксикационных мероприятий.