Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) - наиболее часто встречающийся порок развития грудной клетки, нередко являющийся признаком синдромальных патологических изменений соединительной ткани и составляющий более 90% всех деформаций грудной клетки. Частота данного заболевания, по сведениям ряда авторов, варьирует от 0,06 до 2,3% [2, 5, 6, 9, 12]. При наличии воронкообразной деформации грудной клетки общепризнанным является хирургическое лечение, так как консервативные методы к улучшению конфигурации грудной клетки не приводят [2, 5].

К настоящему времени известно более 80 методов хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки, отличающихся характером и объемом вмешательства на грудинореберном комплексе (ГРК) и способом его иммобилизации в послеоперационном периоде [2, 5, 6, 12]. Лучшими из них признаны торакопластики с использованием эндофиксаторов, их разработано около 30 [5, 11, 12]. Эти методики имеют недостатки: 1) травматичность установки и удаления эндофиксатора; 2) преждевременный отрыв от ребер и миграция фиксатора до 10% наблюдений; 3) гнойные осложнения (наиболее часто при применении костных трансплантатов), 4) рецидивы ВДГК при преждевременном удалении эндофиксатора.

В последнее время широкую популярность получила операция Nuss, которая по сути даже не является торакопластикой. Однако количество неблагоприятных результатов после нее колеблется от 3,7 до 41,7%. Такие результаты отмечаются в основном при тяжелых, асимметричных формах ВДГК и у лиц старшего возраста [7-10]. Поэтому поиск адекватного хирургического вмешательства при ВДГК и устройств, обеспечивающих надежную фиксацию ГРК, представляется актуальным.

В основу работы положен опыт лечения 114 пациентов с ВДГК в торакальном отделении Института хирургии им. А.В. Вишневского и детском ортопедическом отделении ЦИТО им. Н.Н. Приорова за 1998-2008 гг., а также данные катамнестических исследований - 1,5-10 лет.

Распределение пациентов в зависимости от возраста и пола представлено в табл. 1.

У 15 пациентов ВДГК являлась признаком синдромальных патологических изменений соединительной ткани. Синдром Марфана выявлен у 3 больных, синдром Элерса-Данло - у 2, чаще встречались пациенты с неполным проявлением патологического синдрома, с марфаноподобным фенотипом - 10. С рецидивом ВДГК были 6 пациентов: 2 - после операции Nuss, 1 - после торакопластики по Sulamaa-Paltia, 1 - после торакопластики по Ravitch-Gross, 1 - после торакопластики по Кондрашину, у 1 пациента характер выполненной торакопластики установить не удалось. Первичная торакопластика у всех больных производилась в других лечебных учреждениях.

В работе мы использовали классификацию ВДГК Кондрашина-Гижицкой [2, 5]. Преобладали пациенты со 2-й и 3-й степенями деформации - 72 (63,2%) и 40 (35,0%) соответственно. Симметричная форма деформации выявлена у 60 (52,6%) больных, асимметричная - у 51 (44,7%), у 3 (2,7%) больных - плоско-вороночная деформация грудной клетки (табл. 2).

Клинический опыт в сочетании с комплексом теоретических исследований сделал нас сторонниками операции, основанной на обширной резекции реберных хрящей, участвующих в формировании деформации - радикальной торакопластики [3, 5]. Эволюция такой операции, с одной стороны, шла по пути совершенствования способа фиксации ГРК, а с другой - снижения травматичности доступа и объема вмешательства на ГРК.

В 1998-2001 гг. выполнялась радикальная торакопластика по Sulamaa-Paltia, с иммобилизацией грудинореберного комплекса титановой пластиной и в месте передней поперечной клиновидной стернотомии сшиванием грудины модифицированным аппаратом СРКЧ-22. Оперированы 24 пациента, причем одному из них вмешательство выполнено по поводу рецидива ВДГК, после торакопластики по Кондрашину. Эти больные составили 1-ю группу.

К 2002 г. нами разработаны аркообразные пластины из металла с эффектом памяти формы - никелида титана [4]^[1]. С применением таких фиксаторов оперированы 30 пациентов, одному из них была выполнена реторакопластика. Первичный вариант операции в данном наблюдении установить не удалось. Эти больные составили 2-ю группу.

В 2006-2008 гг. выполнялась радикальная торакопластика с фиксацией ГРК пластиной М-образной формы из никелида титата [1]^[2]. Таким методом оперированы 60 больных. 4 больным выполнена реторакопластика по поводу рецидива деформации грудной клетки (2 - после операции Nuss, 1 - после торакопластики по Sulamaa-Paltia и 1 - после торакопластики по Ravitch-Gross). Эти больные составили 3-ю группу.

В предоперационном периоде всем пациентам проводили клинические, торакометрические, рентгенологические (мультиспиральная МСКТ) грудной клетки с 3D реконструкцией) исследования определяли состояние кардиореспираторной системы (ЭКГ, ЭхоКГ, спирометрия).

Основными жалобами пациентов с ВДГК были косметический дефект, обусловленный грубой деформацией грудной клетки, одышка и сердцебиение при физической нагрузке (табл. 3).

Хирургическая техника и особенности ведения послеоперационного периода приведены в наших предыдущих работах [2, 6].

Выполнение МСКТ с 3D реконструкцией в предоперационном периоде позволило прогнозировать ход операции и выбрать оптимальную протяженность резекции реберных хрящей, а при асимметричных формах - и резекцию костной части ребер с целью достижения правильной конфигурации грудной клетки. МСКТ груди у 6 пациентов позволила также диагностировать буллезные изменения в области верхушек легких, в одном наблюдении - сегментарную пневмонию, при отсутствии клинических данных и изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки. Этот пациент был оперирован через 2 мес после излечения пневмонии. У одной пациентки выявлено периферическое очаговое образование нижней доли правого легкого диаметром 6-8 мм, больше соответствующее очаговому фиброзу. При контрольном исследовании через год динамики со стороны образования нет. Еще у двух больных по данным МСКТ груди в сочетании с ЭхоКГ выявлен экссудативный перикардит.

Продолжительность операции, интраоперационная кровопотеря и послеоперационный койко-день сравниваемых групп приведены в табл. 4.

Большая кровопотеря при торакопластике по модифицированной методике Sulamaa-Paltia обусловлена сложностью заведения титановой пластины в ретростернальное пространство и необходимостью широкой мобилизации грудины для заведения опорной части аппарата СРКЧ-22. Летальных исходов не было.

Все осложнения мы разделили на ранние (время нахождения в стационаре) и поздние (табл. 5).

Обращает на себя внимание, что в группах с фиксацией ГРК пластинами из никелида титана не было ни единого случая смещения и миграции пластин, в то время как у 2 (8,3%) пациентов, оперированных по методике Sulamaa-Paltia, наблюдалось такое осложнение. В обоих случаях была выполнена повторная фиксация пластины. В 3-й группе у 2 пациентов в раннем послеоперационном периоде развилось кровотечение. У одного гемостаз был достигнут на фоне консервативных мероприятий, у второго - выполнена видеоторакоскопия, электрокоагуляция кровоточащих сосудов. Источником кровотечения явились мышечные ветви межреберных артерий.

Наиболее частым ранним осложнением во всех группах был экссудативный плеврит, как следствие правостороннего гемоторакса. Экссудативный плеврит имел место в 3-й группе у 4 (6,7%), в 1-й - у 2 (8,3%) и во 2-й - у 3 (10,0%) пациентов. Высокую частоту этого осложнения мы связываем с возрастом пациентов и большой площадью мобилизации ГРК.

Все ранние осложнения были вовремя устранены и на конечный результат операции не оказали влияния.

Отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с ВДГК прослежены в сроки от 1,5 до 10 лет. У 2 (8,3%) пациентов, оперированных по модифицированной методике Sulamaa-Paltia, произошел рецидив ВДГК. Вследствие несоблюдения режима больными через 2,5 мес произошел отрыв и смещение пластины, что потребовало ее преждевременного удаления. Во 2-й группе пациентов (с аркообразными пластинами) у 7 (23,3%) пациентов мы наблюдали временную (до удаления пластины) гиперкоррекцию грудины. Это заставило нас отказаться от использования этих пластин и разработать конгруэнтные грудной стенке пластины М-образной формы.

У пациентов 1-й и 2-й групп в среднем через 6,5 мес пластина, фиксирующая ГРК, была удалена. В 3-й группе только у 2 пациентов через 18 мес мы удалили пластину, вследствие ее выстояния под кожей и причиняемым этим дискомфортом. У остальных пациентов пластина М-образной формы из никелида титана точно соответствует контуру передней поверхности грудной стенки и никаких неприятных ощущений даже при физической нагрузке не причиняет.

Таким образом, в 3-й группе у 98,3% больных были достигнуты хорошие отдаленные и непосредственные результаты (рис. 1, 2),

Во многом проблемы при хирургическом лечении ВДГК связаны с чрезмерной ригидностью фиксирующих пластин, которые опираются на ребра и поддерживают грудину в правильном положении. Эта ригидность связана с модулем упругости материала - чем он выше, тем выше жесткость пластины. Если сравнить модули упругости биологических тканей и применяемых в медицине металлических материалов, то, например, нержавеющие стали - более чем в 20 раз ригиднее костных структур организма, титановые - в 2 раза. Это определяет различное механическое поведение пластины и грудной клетки при функциональных нагрузках, что может приводить к миграции пластины и связанными с ней осложнениями. Модули упругости никелида титана и костных структур сопоставимы, поэтому механическое поведение пластины из никелида титана соответствует поведению грудной стенки, т.е. пластины из никелида титана обладают биомеханической совместимостью. Тем самым достигается надежная фиксация ГРК.

Кроме того, наличие у никелида титана эффекта запоминания формы позволяет при охлаждении пластины легко придавать ей форму, удобную для имплантации в организм, а при нагревании принимать первоначальную форму. В результате один из самых ответственных этапов операции упрощается, отпадает необходимость формирования широкого ретростернального канала, уменьшается кровопотеря и длительность операции.

Важной особенностью никелида титана является высокая коррозионная стойкость и биологическая инертность, что позволяет имплантировать его в ткани организма на неограниченный срок. Чаще всего отпадает необходимость выполнения второго этапа торакопластики - удаления пластины.

Таким образом, радикальная торакопластика с фиксацией ГРК пластиной М-образной формы из металла с эффектом памяти формы является патогенетически обоснованной и позволяет корригировать ВДГК любой степени и формы. Пластины из никелида титана, по сравнению с титановыми, обеспечивают надежную иммобилизацию ГРК. Использование фиксаторов ГРК из металла с эффектом памяти формы позволяет в ряде случаев отказаться от второго этапа операции - удаления пластины.