Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Маховский В.З.

Клиника факультетской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии

Ворушилин В.А.

Клиника факультетской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии

Королев В.В.

Клиника факультетской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии

Чимшит Б.А.

Клиника факультетской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии

Кузьминов А.Н.

Ставропольский государственный медицинский университет, Центр эндохирургии и литотрипсии, Москва

Болезнь Крона, осложненная некрозом сегмента купола слепой кишки и флегмонозным аппендицитом (с комментарием)

Авторы:

Маховский В.З., Ворушилин В.А., Королев В.В., Чимшит Б.А., Кузьминов А.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(11): 73‑75

Просмотров: 976

Загрузок: 3

Как цитировать:

Маховский В.З., Ворушилин В.А., Королев В.В., Чимшит Б.А., Кузьминов А.Н. Болезнь Крона, осложненная некрозом сегмента купола слепой кишки и флегмонозным аппендицитом (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(11):73‑75.
Makhovskiĭ VZ, Vorushilin VA, Korolev VV, Chimshit BA, Kuzminov AN. Necrosis of caecal segment and phlegmonous appendicitis as complication of the Crohn's disease. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(11):73‑75. (In Russ.).

?>

Этиопатогенетические факторы развития флегмоны терминального отдела тонкой кишки впервые описаны Crohn в 1932 г. [14, 20, 22]. Основной локализацией воспалительного процесса является дистальный отдел подвздошной кишки, патологический процесс может локализоваться также в начальном отделе толстой кишки [14, 20, 22]. По данным H. Bunte [20], поражение воспалительным процессом терминального отдела подвздошной кишки имеется у 95% больных с этим заболеванием. По данным ряда авторов [14, 20, 22], дооперационная диагностика острой стадии болезни Крона практически невозможна, ее можно только предполагать. Мнение хирургов [1, 5, 10-12, 14, 18-20, 22] относительно тактики хирургического лечения гнойно-септических и воспалительных процессов в органах брюшной полости противоречивы.

В клиническом течении болезни Крона как отечественные, так и зарубежные авторы [12-14, 20, 22] выделяют три формы: острую, сопровождающуюся поносами, хроническую неосложненную с переходом в механическую непроходимость кишечника и хроническую осложненную, для которой характерны кровоизлияния, кровотечения, гнойное расплавление стенок кишки, воспалительный конгломерат, прикрытая перфорация кишки с формированием абсцессов и др.

Некроз купола слепой кишки при болезни Крона как изолированное (локальное) поражение стенки кишки не описан. В литературе [14, 20] имеются единичные сообщения о поражении тонкой кишки без распространения воспалительного процесса на толстую кишку. Поэтому практическому врачу-хирургу в его сложной и многогранной ежедневной работе при отсутствии литературы по данному вопросу очень сложно выбрать тактику хирургического лечения при этом заболевании и соответственно определить последовательность и объем оперативного вмешательства в зависимости от данных, выявленных при операционной ревизии органов брюшной полости [8, 11, 13, 14, 20, 22].

Также трудно определить причинно-следственную связь между сочетанными заболеваниями [3], их совместное участие в патологическом процессе и выявить основное заболевание, приводящее к возникновению осложнения (некроз кишки, перфорация, кровотечение и др.) [1-22].

По данным ВОЗ [2, 4, 11, 13], сочетанные хирургические заболевания имеются у 20% больных, поступивших в хирургические клиники.

Приводим наблюдение.

Больная Б., 42 лет, инвалид I группы, экстренно госпитализирована в клинику факультетской хирургии СГМА 21.12.08 в 9 ч 54 мин с диагнозом: острый аппендицит, болезнь Крона? Хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность. Больна в течение 12 ч. 20.12 через 6 ч от начала сеанса гемодиализа в центре амбулаторного гемодиализа Ставрополя у больной появились боли по всему животу. Гемодиализ по поводу хронической почечной недостаточности проводится с 2003 г. 3 раза в неделю, во время его проведения больная отмечала жидкий стул с примесью крови, на что она не обращала внимание медицинского центра гемодиализа, зная о том, что при диализе вводятся антикоагулянты; болей в животе не было. В 2002 г. удален сегмент правого легкого по поводу туберкулеза. В 2005 г. удалена фиброма передней брюшной стенки, 2 дня назад начались менструации.

21.12 в 3 ч ночи боль в животе усилилась, затем переместилась вниз живота. Больная самостоятельно принимала баралгин и но-шпу. К 8 ч утра боли стали локализоваться в правой подвздошной области и внизу живота с иррадиацией в правую нижнюю конечность. В связи с непрекращающейся болью больная вызвала машину скорой помощи и была госпитализирована.

При поступлении общее состояние больной средней тяжести, она беспокойна, стонет от боли, пульс 84 в минуту, ритмичный. АД 90/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЭКГ: данных, свидетельствующих об острой ишемии миокарда, нет. Дыхание над левым легким везикулярное, справа ослаблено, хрипов нет, справа в области раннее выполненной операции дыхание не прослушивается. Язык обложен серым налетом. Живот не вздут, мягкий, резко болезненный в правой подвздошной области, отмечаются напряжение мышц в этой области и положительные симптомы Ситковского, Воскресенского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона. При пальцевом исследовании прямой кишки на перчатке жидкий кал цвета малинового желе.

Анализ крови 21.12: Hb 123 г/л, эр. 3,69·1012/л, тр. 280·109/л, л. 23,4·109/л, п. 7%, с. 72%, лимф. 17%, мон. 4%; СОЭ 38 мм/ч. Коагулограмма: протромбиновый индекс 87%, фибриноген 2,7 г/л. Результат этанол-теста отрицательный. Биохимический анализ крови: билирубин общий 16,9 ммоль/л, прямой 0, АЛТ 10 МЕ/л, АСТ 21 МЕ/л, мочевина 14,7 ммоль/л, креатинин 121 ммоль/л, общий белок 81 г/л, глюкоза 5,34 ммоль/л.

21.12 в 12 ч 00 мин на консилиуме было принято решение о проведении предоперационной подготовки, выборе метода обезболивания, операционного доступа, возможного объема операции в зависимости от данных ревизии брюшной полости и выявленных патологических изменений.

21.12 после предоперационной подготовки в 13 ч 55 мин под эндотрахеальным наркозом доступом по Волковичу-Дьяконову длиной 10 см послойно вскрыта брюшная полость. Выпота в брюшной полости нет. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком. В области купола слепой кишки 2 некротизированных участка округлой формы диаметром 1,5 и 2 см с четко очерченной границей некроза темно-фиолетового цвета (рис. 1),

Рисунок 1. Участки некроза купола слепой кишки (указаны стрелками). Объяснения в тексте.
которые находятся на расстоянии 1,5 см друг от друга. Между участками некроза стенка купола слепой кишки не изменена, жизнеспособна (рис. 2).
Рисунок 2. Вид купола слепой кишки между участками некрозов. Ткань не изменена (зажимом отведен один из участков некроза) - указано стрелкой.
Червеобразный отросток длиной 8×0,7 см, изменен флегмонозно. Начиная от илеоцекальной области, выполнена ревизия 1,5 м тонкой кишки. Стенка тонкой кишки макроскопически не изменена. Признаков воспалительного процесса не найдено. Интраоперационный диагноз: терминальный илеит, осложненный некрозом участков купола слепой кишки и флегмонозным аппендицитом. Решено первым этапом выполнить аппендэктомию как изолированную от наиболее инфицированного участка толстой кишки, вторым этапом - резекцию некротизированных участков купола слепой кишки. Произведена типичная аппендэктомия с перевязкой брыжейки червеобразного отростка и погружением культи его в кисетный и Z-образный швы. Некротизированные участки раздельно резецированы в границах макроскопически неизмененной ткани. Края участков резекции ушиты двумя рядами швов (1-й ряд - обвивной кетгутовый шов, 2-й ряд - отдельные серо-серозные узловые швы капроновой нитью). Проходимость слепой кишки не нарушена, участков деформации купола кишки нет (рис. 3).
Рисунок 3. Схема особенностей кровоснабжения илеоцекального угла у больной Б., 42 лет. Стрелками указаны участки некроза сегмента купола слепой кишки во время лапаротомии (их топографоанатомическое расположение по отношению к артериям).
Рисунок 4. Купол сегмента слепой кишки после выполненной операции аппендэктомии и резекции участков некроза.
К месту резекции подведена силиконовая трубка, выведенная из брюшной полости по Козыреву. Операционная рана ушита послойно.

Препарат: резецированные участки купола слепой кишки размером 2,0×1,5 и 1,5×1,5 см округлой формы с четкими границами зоны некроза. Послеоперационный диагноз: болезнь Крона. Острый флегмонозный аппендицит. Послеоперационный период протекал без осложнений.

23.12 дренажная трубка из брюшной полости удалена, в этот же день в 18 ч 00 мин амбулаторно проведен сеанс гемодиализа.

29.12 сняты кожные швы, рана зажила первичным натяжением. Наступило выздоровление.

При исследовании червеобразного отростка картина острого флегмонозного аппендицита, периаппендицита, мезентериолита. Резицированные участки стенки кишки в стадии гнойного расплавления. В кусочках стенки, операционных краях изъязвления с участками грануляционной ткани.

Заключение: болезнь Крона. Некроз стенки слепой кишки. Острый флегмонозный тифлит.

27.01 - контрольный осмотр пациентки: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, чувствует себя хорошо. Гемодиализ после операции проводился по плану. Даны рекомендации по лечению основного заболевания (консервативные мероприятия и диетотерапия).

Комментарий от редколлегии

Вопросы этиологии, патогенеза, а также диагностической и лечебной тактики при осложнениях болезни Крона до сегодняшнего дня являются предметом дискуссии среди исследователей во всем мире. Наиболее современная точка зрения изложена в «Европейском, основанном на доказательствах, консенсусе», опубликованном Европейской организацией по лечению болезни Крона и язвенного колита (ЕССО), в 2006 году (European ЕССО consensus, Gut; 2006; 55).

Критерии диагностики болезни Крона, предложенные (Lennard-Jones, 1976), а в последующем уточненные в консенсусе, в качестве единственного несомненного признака называют обнаружение в биоптате или удаленном препарате саркоидных гранулем. В противном случае комплекс признаков должен включать несколько (щелевидные язвы, трансмуральный характер воспаления, дискретность поражения и т.д.), которые в сумме позволяют высказать предположение о наличии у пациента болезни Крона. Диагноз чаще всего устанавливается исключением других возможных заболеваний.

В случае наличия осложнений, связанных с воспалительным процессом в терминальном отделе подвздошной кишки, наличие воспаления в слепой кишке обязательно должно сопровождаться изменениями в тонкой кишке: утолщение, отек и гиперемия стенки; трансмуральное воспаление; язвы со стороны слизистой.

Описываемый в статье случай представляется крайне интересным, однако обнаружение некротических язв в стенке слепой кишки на фоне острого аппендицита позволяет высказать несколько предположений, наиболее вероятным из которых представляется возникновение уремических язв на фоне острого воспаления у больной с хронической почечной недостаточностью, на фоне гемодиализа. Представляется целесообразным указать в статье уровень мочевины и креатинина в динамике.

Необходимо также отметить, что в лечении осложнений болезни Крона, наряду с хирургическим вмешательством, еще более важное значение имеет интраоперационная и послеоперационная специфическая терапия. Подробное описание характера этой терапии позволит широкому кругу врачей познакомиться с деталями этого лечения.

В любом случае, отсутствие воспалительного анамнеза, возникновение некротических очагов без перифокального воспалительного процесса, а также отсутствие несомненных гистологических признаков позволяют высказать серьезное сомнение в диагнозе болезни Крона в этом примере.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail