Этиопатогенетические факторы развития флегмоны терминального отдела тонкой кишки впервые описаны Crohn в 1932 г. [14, 20, 22]. Основной локализацией воспалительного процесса является дистальный отдел подвздошной кишки, патологический процесс может локализоваться также в начальном отделе толстой кишки [14, 20, 22]. По данным H. Bunte [20], поражение воспалительным процессом терминального отдела подвздошной кишки имеется у 95% больных с этим заболеванием. По данным ряда авторов [14, 20, 22], дооперационная диагностика острой стадии болезни Крона практически невозможна, ее можно только предполагать. Мнение хирургов [1, 5, 10-12, 14, 18-20, 22] относительно тактики хирургического лечения гнойно-септических и воспалительных процессов в органах брюшной полости противоречивы.

В клиническом течении болезни Крона как отечественные, так и зарубежные авторы [12-14, 20, 22] выделяют три формы: острую, сопровождающуюся поносами, хроническую неосложненную с переходом в механическую непроходимость кишечника и хроническую осложненную, для которой характерны кровоизлияния, кровотечения, гнойное расплавление стенок кишки, воспалительный конгломерат, прикрытая перфорация кишки с формированием абсцессов и др.

Некроз купола слепой кишки при болезни Крона как изолированное (локальное) поражение стенки кишки не описан. В литературе [14, 20] имеются единичные сообщения о поражении тонкой кишки без распространения воспалительного процесса на толстую кишку. Поэтому практическому врачу-хирургу в его сложной и многогранной ежедневной работе при отсутствии литературы по данному вопросу очень сложно выбрать тактику хирургического лечения при этом заболевании и соответственно определить последовательность и объем оперативного вмешательства в зависимости от данных, выявленных при операционной ревизии органов брюшной полости [8, 11, 13, 14, 20, 22].

Также трудно определить причинно-следственную связь между сочетанными заболеваниями [3], их совместное участие в патологическом процессе и выявить основное заболевание, приводящее к возникновению осложнения (некроз кишки, перфорация, кровотечение и др.) [1-22].

По данным ВОЗ [2, 4, 11, 13], сочетанные хирургические заболевания имеются у 20% больных, поступивших в хирургические клиники.

Приводим наблюдение.

Больная Б., 42 лет, инвалид I группы, экстренно госпитализирована в клинику факультетской хирургии СГМА 21.12.08 в 9 ч 54 мин с диагнозом: острый аппендицит, болезнь Крона? Хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность. Больна в течение 12 ч. 20.12 через 6 ч от начала сеанса гемодиализа в центре амбулаторного гемодиализа Ставрополя у больной появились боли по всему животу. Гемодиализ по поводу хронической почечной недостаточности проводится с 2003 г. 3 раза в неделю, во время его проведения больная отмечала жидкий стул с примесью крови, на что она не обращала внимание медицинского центра гемодиализа, зная о том, что при диализе вводятся антикоагулянты; болей в животе не было. В 2002 г. удален сегмент правого легкого по поводу туберкулеза. В 2005 г. удалена фиброма передней брюшной стенки, 2 дня назад начались менструации.

21.12 в 3 ч ночи боль в животе усилилась, затем переместилась вниз живота. Больная самостоятельно принимала баралгин и но-шпу. К 8 ч утра боли стали локализоваться в правой подвздошной области и внизу живота с иррадиацией в правую нижнюю конечность. В связи с непрекращающейся болью больная вызвала машину скорой помощи и была госпитализирована.

При поступлении общее состояние больной средней тяжести, она беспокойна, стонет от боли, пульс 84 в минуту, ритмичный. АД 90/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЭКГ: данных, свидетельствующих об острой ишемии миокарда, нет. Дыхание над левым легким везикулярное, справа ослаблено, хрипов нет, справа в области раннее выполненной операции дыхание не прослушивается. Язык обложен серым налетом. Живот не вздут, мягкий, резко болезненный в правой подвздошной области, отмечаются напряжение мышц в этой области и положительные симптомы Ситковского, Воскресенского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона. При пальцевом исследовании прямой кишки на перчатке жидкий кал цвета малинового желе.

Анализ крови 21.12: Hb 123 г/л, эр. 3,69·10¹²/л, тр. 280·10⁹/л, л. 23,4·10⁹/л, п. 7%, с. 72%, лимф. 17%, мон. 4%; СОЭ 38 мм/ч. Коагулограмма: протромбиновый индекс 87%, фибриноген 2,7 г/л. Результат этанол-теста отрицательный. Биохимический анализ крови: билирубин общий 16,9 ммоль/л, прямой 0, АЛТ 10 МЕ/л, АСТ 21 МЕ/л, мочевина 14,7 ммоль/л, креатинин 121 ммоль/л, общий белок 81 г/л, глюкоза 5,34 ммоль/л.

21.12 в 12 ч 00 мин на консилиуме было принято решение о проведении предоперационной подготовки, выборе метода обезболивания, операционного доступа, возможного объема операции в зависимости от данных ревизии брюшной полости и выявленных патологических изменений.

21.12 после предоперационной подготовки в 13 ч 55 мин под эндотрахеальным наркозом доступом по Волковичу-Дьяконову длиной 10 см послойно вскрыта брюшная полость. Выпота в брюшной полости нет. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком. В области купола слепой кишки 2 некротизированных участка округлой формы диаметром 1,5 и 2 см с четко очерченной границей некроза темно-фиолетового цвета (рис. 1),

Препарат: резецированные участки купола слепой кишки размером 2,0×1,5 и 1,5×1,5 см округлой формы с четкими границами зоны некроза. Послеоперационный диагноз: болезнь Крона. Острый флегмонозный аппендицит. Послеоперационный период протекал без осложнений.

23.12 дренажная трубка из брюшной полости удалена, в этот же день в 18 ч 00 мин амбулаторно проведен сеанс гемодиализа.

29.12 сняты кожные швы, рана зажила первичным натяжением. Наступило выздоровление.

При исследовании червеобразного отростка картина острого флегмонозного аппендицита, периаппендицита, мезентериолита. Резицированные участки стенки кишки в стадии гнойного расплавления. В кусочках стенки, операционных краях изъязвления с участками грануляционной ткани.

Заключение: болезнь Крона. Некроз стенки слепой кишки. Острый флегмонозный тифлит.

27.01 - контрольный осмотр пациентки: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, чувствует себя хорошо. Гемодиализ после операции проводился по плану. Даны рекомендации по лечению основного заболевания (консервативные мероприятия и диетотерапия).

Вопросы этиологии, патогенеза, а также диагностической и лечебной тактики при осложнениях болезни Крона до сегодняшнего дня являются предметом дискуссии среди исследователей во всем мире. Наиболее современная точка зрения изложена в «Европейском, основанном на доказательствах, консенсусе», опубликованном Европейской организацией по лечению болезни Крона и язвенного колита (ЕССО), в 2006 году (European ЕССО consensus, Gut; 2006; 55).

Критерии диагностики болезни Крона, предложенные (Lennard-Jones, 1976), а в последующем уточненные в консенсусе, в качестве единственного несомненного признака называют обнаружение в биоптате или удаленном препарате саркоидных гранулем. В противном случае комплекс признаков должен включать несколько (щелевидные язвы, трансмуральный характер воспаления, дискретность поражения и т.д.), которые в сумме позволяют высказать предположение о наличии у пациента болезни Крона. Диагноз чаще всего устанавливается исключением других возможных заболеваний.

В случае наличия осложнений, связанных с воспалительным процессом в терминальном отделе подвздошной кишки, наличие воспаления в слепой кишке обязательно должно сопровождаться изменениями в тонкой кишке: утолщение, отек и гиперемия стенки; трансмуральное воспаление; язвы со стороны слизистой.

Описываемый в статье случай представляется крайне интересным, однако обнаружение некротических язв в стенке слепой кишки на фоне острого аппендицита позволяет высказать несколько предположений, наиболее вероятным из которых представляется возникновение уремических язв на фоне острого воспаления у больной с хронической почечной недостаточностью, на фоне гемодиализа. Представляется целесообразным указать в статье уровень мочевины и креатинина в динамике.

Необходимо также отметить, что в лечении осложнений болезни Крона, наряду с хирургическим вмешательством, еще более важное значение имеет интраоперационная и послеоперационная специфическая терапия. Подробное описание характера этой терапии позволит широкому кругу врачей познакомиться с деталями этого лечения.

В любом случае, отсутствие воспалительного анамнеза, возникновение некротических очагов без перифокального воспалительного процесса, а также отсутствие несомненных гистологических признаков позволяют высказать серьезное сомнение в диагнозе болезни Крона в этом примере.