Доложено на заседании Московского общества хирургов 10.12.09

Комментарий. Табл. 1 и 2

- До 90-х годов XX века - 70-80%.

- После 90-х годов XX века (инертный шовный материал, атравматические иглы, эндоскопические методики) - 40-60%.

Комментарий. Появление инертного шовного материала и атравматических игл позволило снизить частоту образования стриктур после повреждений желчных протоков, однако результаты лечения «свежих» повреждений желчных протоков остаются неудовлетворительными.

- При продолжении операции хирургом, который повредил желчный проток, успешный результат отмечался у 17% больных (L. Stewart, W. Way. Arch Surg 1995; 130: 1125-1129).

- При продолжении операции хирургом, повредившим желчный проток, плохой результат наблюдался у 26 из 27 больных (G. Nuzzo et al. Arch Surg 2005; 140: 986-992).

Комментарий. Квалификация хирурга имеет важное значение для успешного завершения операции. Желчные протоки у большинства больных, которых оперируют по поводу холецистита, не изменены, т.е. имеют небольшой диаметр (4-5 мм) и тонкую стенку. Это значительно затрудняет проведение восстановительной или реконструктивной операции и требует специальной подготовки хирурга.

- Какую операцию проводить при разных повреждениях желчных протоков?

- Какие факторы влияют на выбор той или иной операции?

- Кто может проводить операцию?

- Как следует относиться к двухмоментной операции?

- Повреждение ветвей печеночных протоков в ложе желчного пузыря или несостоятельность культи пузырного протока («малые» повреждения) - 64.

- Повреждение магистральных желчных протоков - 61. Из них 18 (0,22%) - в ГКБ №7 на 8230 холецистэктомий, 2 оперированы нами в других больницах сразу при выявлении повреждения, 41 доставлен из других стационаров.

- Всем больным произведен необходимый комплекс исследований (УЗИ, КТ, фистулография, ЭРХПГ, ИОУЗИ и др.).

Комментарий. «Малые» повреждения печеночных протоков, как правило, не требуют проведения операций на магистральных желчных протоках, такие больные представляют отдельную группу. Однако у некоторых больных истечение желчи из мелких протоков может быть обусловлено нарушением проходимости магистральных желчных протоков. При длительном желчеистечении исследование магистральных желчных протоков становится обязательным.

Желчеистечение во время операции из поврежденных протоков в ложе удаленного желчного пузыря - 14:

- при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) - 3 (клипирование -1, конверсия, прошивание протока - 2);

- при традиционной холецистэктомии - 11 (прошивание протока).

Желчеистечение в раннем послеоперационном периоде по улавливающему дренажу - 38 (самостоятельное прекращение - 35, холедохолитиаз - 3, ЭПСТ, удаление камня).

Билома - 10 (пункция - 7, дренирование -3), умер 1 больной (острый инфаркт миокарда).

Желчный перитонит - 2 (частичное клипирование протока в ложе желчного пузыря - 1, недостаточность культи пузырного протока - 1). Оба больных повторно оперированы.

Комментарий. Желчеистечение, обнаруженное во время ЛХЭ, может быть остановлено клипированием поврежденного протока небольшого диаметра. При диаметре более 1,5-2 мм необходима конверсия с введением в проток контрастного препарата и проведения холангиографии, по данным которой должна быть проведена оценка возможности перевязки протока (если проток не дренирует автономный сегмент печени). При желчеистечении в раннем послеоперационном периоде необходимо ежедневное проведение УЗИ для ранней диагностики биломы и ее пункционного лечения до развития гнойных осложнений. «Малые» повреждения желчных протоков, как правило, не требуют вмешательства хирурга-гепатолога и применения специальных методик. Операция может быть выполнена общим хирургом.

ГКБ №7 18 + операции в другой больнице - 2 (n=20):

- острый холецистит - 11, хронический холецистит - 9.

- повреждения обнаружены во время операции - 13, в послеоперационном периоде (1-10 дней) - 7 (из них: желчный перитонит - 2; билома - 2; желчный свищ - 1; желтуха - 2)

Доставлен из других больниц - 41 больной.

Комментарий. Из других больниц были доставлены больные, большинству из которых в этих больницах во время ранения протока или через несколько дней после него при повторном вмешательстве в проксимальный конец протока был введен дренаж. Эти больные поступили в нашу клинику для проведения второго этапа операции.

Комментарий. У половины больных наблюдали иссечение гепатикохоледоха, у 2 - дополнительное клипирование и у 3 - термическое повреждение при ЛХЭ.

Комментарий. Классификация рубцовых стриктур по их локализации оказалась удобной для практических хирургов, так как отражает тяжесть поражения и сложность предстоящей операции. Такая информация важна и при «свежих» повреждениях магистральных желчных протоков.

- Пересечение - 2, иссечение - 10.

- Повреждение выявлено во время операции у всех больных, операция продолжена хирургом-специалистом. Билиодигестивный анастомоз без каркаса - 11, билио-билиарный анастомоз - 1.

- Диаметр протока указан у 7, у 4 из них он равнялся 3-4 мм.

Две задачи: 1. Создание площадки размером более 1,2-1,5 см для формирования широкого билиодигестивного анастомоза. 2. Формирование прецизионного анастомоза.

Комментарий. Несмотря на малый диаметр пересеченного протока (3-4 мм) для формирования функционирующего билиодигестивного анастомоза необходимо создать площадку эллипсовидной формы размером не менее 12-15 мм. Создание билиодигестивного анастомоза с тонкостенным протоком также представляет определенные трудности. Это обусловливает необходимость выполнения вмешательства хирургом, хорошо владеющим техникой проведения операций на желчных протоках.

Комментарий. При повреждении «+2» (длина культи общего печеночного протока 2 см и более) площадку создают путем продольного рассечения протока.

Комментарий. При повреждении «+1» и «0» площадку создают за счет рассечения на 1,5-2 см поверхностно расположенного левого долевого протока. Необходимо помнить, что левая печеночная артерия часто пересекает левый печеночный проток на расстоянии 2-2,5 см от бифуркации печеночных протоков. Создание площадок при внутрипеченочных повреждениях желчных протоков трудно определить строгими правилами. Отверстия левого и правого печеночного протоков сшивают по медиальной стенке, производят косое их рассечение и выполняют другие манипуляции, необходимые в каждом конкретном наблюдении.

- Прецизионное сопоставление слизистых оболочек.

- Формирование анастомоза без натяжения.

- Создание широкого анастомоза в связи с неизбежным его сужением (в среднем на 1/3 диаметра).

- Выделение петли тонкой кишки по Ру длиной 80-90 см.

Комментарий. Прецизионное сопоставление слизистых оболочек желчных протоков и кишки необходимо для предупреждения контакта желчи с подслизистыми слоями стенки протока, что способствует развитию соединительной ткани и рубцеванию. Натяжение в зоне билиодигестивного анастомоза вызывает ишемию стенки желчного протока; создание широкого анастомоза необходимо, так как неизбежно происходит его сужение, даже если он сформирован прецизионно. Тонкую кишку для наложения анастомоза следует выделять не менее чем на протяжении 80-90 см для предупреждения развития холангита.

Комментарий. Создание анастомоза прецизионно - залог успеха его хорошей функции в отдаленном послеоперационном периоде. Стенку желчных протоков прошивают по окружности проленовыми или викриловыми нитями 5/0 с интервалом 2-3 мм, берут нитки на держалки и перекладывают их салфетками в последовательном порядке. Длина вкола 2 мм, при возможности - без слизистой оболочки. Тремя швами фиксируют заднюю стенку к тонкой кишке после создания в ней отверстия для анастомоза. Вкол в кишку производят без захвата слизистой оболочки, изнутри кнаружи. Далее подшивают кишку, формируя переднюю стенку анастомоза.

- Реконструктивная операция, билиодигестивный анастомоз - 11; восстановительная операция, билио-билиарный анастомоз без каркаса - 1.

- Хирург-специалист - 12.

- Площадки: 1 см - 3; 1,2 см - 3; 1,5 см - 1; 1,8-2,0 см - 4.

- Желчеистечение после операции - 7.

- Отдаленные результаты: а) из 11 реконструктивных операций рецидив - 1 через 1,5 года после операции, больной повторно оперирован с успехом; б) восстановительная операция - 1, рецидив - 1. Повторно оперирован с успехом, наложен билиодигестивный анастомоз.

Комментарий. При пересечении стенки протока должна применяться реконструктивная операция, так как трудно сформировать широкий билио-билиарный анастомоз. Эти трудности преодолимы при выполнении реконструктивного вмешательства - билиодигестивного анастомоза.

- Общий печеночный проток - 2, общий желчный проток - 3, обнаружено во время операции - 2.

- Восстановительная операция с каркасом - 3 (дренаж Керра, Холстеда-Пиковского, стент) - хороший результат.

- Восстановительная операция без каркаса - 2 (1-3 шва) - хороший результат.

- Эндоскопическое или чреспеченочное стентирование (С.Г. Шаповальянц, 2005; С.И. Емельянов, 2005; S. Mirsa, 2004; G. Nuzzo, 2008) - приводятся отдельные успешные вмешательства.

Комментарий. Кровоснабжение стенки внепеченочных желчных протоков происходит по артериальным вертикальным ветвям, идущим от дистального к проксимальному отделу. Пересечение практически нарушает кровоснабжение проксимального отдела протока. Мостик стенки протока при парциальном повреждении, по-видимому, в значительной степени обеспечивает кровоснабжение, что обусловливает хороший результат операции. Необходимость применения каркаса зависит от размера повреждения магистральных желчных протоков; при ранении, требующем наложения 2-3 швов, каркас можно не вводить в проток. Эндоскопическое или чрескожное введение стента-каркаса в последнее время приобретает все большее распространение.

- Повторная операция на 2, 5 и 10-й день (у 2 - перитонит). У всех - перфорация общего печеночного протока в месте впадения пузырного протока.

- Иссечение поврежденной стенки, дренаж Керра. Хороший результат.

Комментарий. Термическая травма магистральных желчных протоков требует иссечения поврежденной стенки и применения каркасного дренирования. Перитонит в 1-2-е сут его развития не препятствует восстановлению протока.

- Желтуха на 5-й день послеоперационного периода.

- Операция - удаление клипсы, дренаж Керра, хороший результат.

Комментарий. Клипирование в течение 5 дней вызывает скрытое повреждение стенки протока. Т-образный дренаж предупреждает стеноз протока после его клипирования.

- Время после повреждения колебалось от 38 до 202 сут (106,9±5,5 сут).

- Ранение во время операции замечено у 13 (оперировал общий хирург): 8 произведено дренирование проксимальных протоков, 5 - реконструктивные (2) и восстановительные (3) операции. После восстановительных и реконструктивных операций все повторно оперированы в ближайшие сутки, введена дренажная трубка в проксимальный отдел печеночных протоков.

- Ранение в послеоперационном периоде обнаружено у 28 больных. Все повторно оперированы - введен дренаж в проксимальный отдел печеночных протоков.

Комментарий. Все больные переведены с дренажами, введенными в проксимальный отдел печеночных протоков, у части из них наблюдалось выпадение дренажа из протока, развитие желтухи и холангита, что заставляло после перевода производить экстренное вмешательство.

Комментарий. Уровень повреждений магистральных желчных протоков установлен по анализу выписок из историй болезни направивших стационаров.

- Внутрипеченочная локализация повреждения магистральных желчных протоков при ранении («-2» - 6; «0» - 6), через 2-3 мес после введения дренажной трубки («0» - 8, «-1» - 3, «-2» - 8).

- Введение дренажной трубки в желчные протоки на 2-3 мес значительно «повышает» первоначальный уровень повреждения, что зависит от рубцевания стенки пересеченного протока. Это заставляет стремиться к проведению второго этапа операции в первые 5 сут после повреждения.

Комментарий. Приведено важное наблюдение, свидетельствующее о необходимости проведения повторной операции в ближайшие дни после ранения магистральных желчных протоков до развития резких воспалительных инфильтративных нарушений в стенке протока. Более длительное выжидание (2-3 мес) приводит к «повышению» уровня повреждения магистральных желчных протоков, и чем выше уровень сформировавшегося повреждения при повторной операции, тем сложнее повторное вмешательство и хуже отдаленные результаты. Необходимость проведения повторной операции в ближайшие дни после ранения диктуется также тем, что интервал после 5 сут и до 2-3 мес неблагоприятен для операции из-за имеющихся выраженных инфильтративных изменений.

- Всем больным в нашей клинике проведены реконструктивные операции: а) прецизионный билиодигестивный анастомоз без каркаса - 32 (78%); б) комбинированные - 2 (4,9%); каркасные - 7 (17,1%).

- Каркас у 6 при повреждении «-2» и у 1 - при «-3».

- Рецидивов в сроки от 1 года до 7 лет не наблюдали.

Комментарий. Эти результаты показывают, что отсутствие хирурга-специалиста по реконструктивной хирургии во время ранения протока оправдывает введение дренажа в магистральные желчные протоки как первый этап операции.

Проанализировано значение 7 факторов, которые могут влиять на выбор метода операции. Первые 3 оказались значимыми.

- Характер ранения (повреждения - П; Injury - I): пересечение, иссечение, краевое повреждение, термическое, клипирование.

- Локализация повреждения (локализация - Л; Localisation - L): внепеченочное («+1» и «+2»), внутрипеченочное («0» - «-3»).

- Наличие хирурга-специалиста, имеющего опыт реконструктивной хирургии желчных протоков (общий хирург - Х, Surgeon - S, хирург-специалист - ХС; Surgeon specialist - SS).

- Состояние пересеченного протока: диаметр и толщина стенки.

- Время диагностики повреждения: во время проведения холецистэктомии или в раннем послеоперационном периоде.

- Наличие перитонита в послеоперационном периоде.

- Возможность эндоскопического стентирования.

Комментарий. Для выбора метода операции значимы 3 признака: характер повреждения (повреждения - П; Injury - I), локализация повреждения (локализация - Л; Localisation - L) и квалификация хирурга (хирург-специалист - ХС; Surgeon specialist - SS). Остальные 4 признака не имели самостоятельного значения.

Разработанные ранее классификации («Bile Duct Injury Classification System (BDICS)», «Амстердамские критерии», S.M. Strasberg, Stewart-Way) не определяют выбора операции, что значительно снижает их ценность для практического хирурга.

Классификация ПЛХ («ILS» «Я ищу хирурга») («I look for the Surgeon») позволяет восполнить это пробел.

Комментарий. Предлагаемую классификацию можно представить аббревиатурой ПЛХ (ILS). Для запоминания английской аббревиатуры можно использовать фразу «I look for the Surgeon» (Я ищу хирурга), которая выражает условие успеха операции.

- Квалификация хирурга при проведении операции по поводу пересечения или иссечения магистральных желчных протоков во многом определяет ее результаты. Отсутствие хирурга-специалиста оправдывает дренирование проксимального отдела протока в качестве первого этапа операции.

- При пересечении или иссечении стенки протока лучшие результаты дает реконструктивная операция.

- Введение дренажной трубки в желчные протоки на 2-3 мес смещает первоначальный уровень повреждения в проксимальном направлении, что заставляет стремиться к проведению второго этапа операции в первые 5 сут после повреждения.

- Сохраненный мостик стенки магистральных желчных протоков при краевом ранении, по-видимому, обеспечивает кровоснабжение протока, что обусловливает хороший результат операции.

- Термическая травма, а также клипирование магистральных желчных протоков требуют иссечения поврежденной стенки и применения каркасного дренирования при восстановительных операциях.

- При ранении узкого протока у большинства больных удается создать широкую площадку для формирования билиодигестивного анастомоза.

- Наличие перитонита в 1-2-е сут его развития не препятствует выполнению радикальной операции.