Экстренное хирургическое вмешательство — общепризнанная тактика при лечении больных с острым расслоением аорты типа A [1, 2]. Однако единого мнения относительно объема реконструкции аорты до сих пор нет.

Хирургическая стратегия в большинстве центров у таких пациентов определяется местом первичного разрыва внутреннего слоя аорты, протяженностью расслоения аорты (распространение на дугу, нисходящий отдел, ветви дуги аорты) и наличием синдрома мальперфузии.

Последователи менее радикального, так называемого разрывориентированного подхода, ограничивают операцию резекцией только сегмента аорты, в котором находится первичный разрыв внутреннего слоя. Так как чаще всего первичный разрыв у больных с расслоением типа A расположен в восходящем отделе аорты, в подавляющем большинстве случаев при таком подходе хирурги выполняют протезирование только восходящего отдела аорты изолированно или в сочетании с резекцией малой кривизны дуги аорты и протезированием дуги по типу «полудуга». Основная цель данного подхода — минимизировать операционную смертность [3].

Протезирование всей дуги аорты в сочетании с протезированием восходящего отдела — более радикальная тактика, направленная на резекцию не только сегмента аорты с первичным разрывом внутреннего слоя, но и ликвидацию максимального количества вторичных фенестраций как в дуге аорты (при классическом протезировании), так и в проксимальном отделе нисходящей аорты (при гибридной операции). По мнению последователей данной подхода, подобная хирургическая тактика будет способствовать тромбозу ложного просвета в дистальных отделах аорты, предотвращению отрицательного ремоделирования этих отделов и, в итоге, уменьшению количества повторных хирургических вмешательств, связанных с повторными аортальными событиями у пациентов в отдаленном периоде после первичной операции [4—6].

Идеальный объем хирургического вмешательства у больных с острым расслоением аорты типа A должен быть наиболее безопасным в плане операционной смертности, но при этом обеспечивать надежный долгосрочный результат в плане возникновения новых аортосвязанных событий в отдаленном периоде после первичной операции, требующих повторных хирургических вмешательств на аорте.

В этом исследовании мы анализировали отдаленные результаты различных видов хирургического лечения больных с острым расслоением аорты типа A, выполненных в центрах с различным уровнем развития аортальной хирургии. Особое внимание уделяли частоте патологических изменений в дистальных (неоперированных) отделах аорты, требующих повторных операций, а также поиску факторов риска таких аортальных событий после первичной операции.

Материал и методы

Мы провели обсервационное исследование с использованием проспективно поддерживаемой базы данных пациентов с расслоением аорты типа A (свидетельство о регистрации базы данных №2024621588), прооперированных в Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского (РНЦХ) и Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере им. В.П. Полякова (СОККД) с 2014 по 2023 г. Это исследование было одобрено на заседаниях локальных этических комитетов в РНЦХ и СОККД.

В исследование вошли 223 пациента с острым расслоением аорты типа A, последовательно прооперированных в РНЦХ и СОККД с 2014 по 2023 г. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от объема и вида хирургического вмешательства. В группу 1 вошли 114 пациентов, которым в РНЦХ было выполнено гибридное хирургическое вмешательство (протезирование восходящего отдела и дуги аорты, антеградная имплантация стент-графта в проксимальный отдел нисходящей аорты (операция «замороженный хобот слона»)). В группу 2 вошли 90 пациентов, которым в СОККД выполнена стандартная ограниченная проксимальная реконструкция аорты (протезирование восходящего отдела аорты изолированно или в сочетании с протезированием дуги аорты по типу «полудуга»). Группу 3 составили 19 пациентов, которым в СОККД выполнена стандартная полная проксимальная реконструкция аорты (протезирование восходящего отдела и дуги аорты) — операция «классический хобот слона».

Критерии включения пациентов в исследование:

— острое расслоение аорты типа A;

— открытое хирургическое вмешательство.

Критерии невключения и исключения пациентов из исследования:

— острое расслоение аорты II тип по Де Бейки;

— хроническое расслоение аорты типа A;

— аневризматическая трансформация всех сегментов аорты (синдром мегааорты — диаметр всех сегментов аорты более 55 мм), определенная до операции;

— ранее выполненные операции на аорте;

— онкологические заболевания III—IV ст., выявленные в дооперационном периоде;

— смерть пациента в госпитальном периоде.

Особенности хирургической техники оперативных вмешательств были подробно нами описаны в предыдущих работах [7, 8].

Отдаленные результаты хирургического лечения больных оценивали на основании изучения данных медицинских хранилищ РНЦХ и СОККД, изучения медицинской документации пациентов, полученной из других медицинских учреждений, а также на основании информации, полученной при личном контакте с пациентом во время осмотров и телефонных контактов.

Статистический анализ

Количественные переменные представлены в виде среднего значения со стандартным отклонением (при значительной асимметрии распределения — в виде медианы и квартилей), категориальные переменные — в виде значения и его процентного соотношения. Критерий Стьюдента использовали для сравнения количественных переменных, критерий хи-квадрат — для сравнения нескольких групп по качественному признаку. Для определения факторов риска того или иного события в послеоперационном периоде выполнен однофакторный и многофакторный регрессионный анализ с расчетом риска развития этого события. Выживаемость, а также свободу от того или иного события в отдаленном периоде после операции определяли, используя анализ выживаемости Каплана—Мейера. Все статистические тесты были двусторонними с уровнем достоверности p<0,05. Анализ всех статистических данных проводили с использованием программного обеспечения STATISTICA (version 10).

Результаты

Исходные характеристики пациентов и некоторые показатели состояния аорты представлены в табл. 1, 2.

Таблица 1. Основные характеристики пациентов, оперированных по поводу острого расслоения аорты типа A

Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, АГ — артериальная гипертензия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХБП — хроническая болезнь почек, АН — аортальная недостаточность, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ДАК — двустворчатый аортальный клапан.

Таблица 2. Некоторые показатели состояния аорты у пациентов, оперированных по поводу острого расслоение аорты типа A

Примечание. S — площадь, лк — ложный канал.

Данные о максимальном диаметре сегментов грудного отдела аорты были получены при анализе дооперационных КТ, а также данных эхокардиографии.

При изучении анатомии расслоения аорты обращали внимание на следующие показатели: распространение расслоения на ветви дуги аорты и висцеральные ветви брюшного отдела аорты, соотношение площади ложного канала к площади всей аорты на уровне перешейка аорты, количество вторичных фенестраций более 3 мм в нисходящем отделе аорты.

Необходимо отметить, что у пациентов группы 1 достоверно чаще расслоение распространялось на ветви дуги аорты (58,8 и 31,1% соответственно, p=0,001) и висцеральные ветви брюшного отдела аорты (27,2 и 5,6% соответственно, p=0,004).

Отдаленные результаты

Средний период наблюдения составил 53±24 мес. 21 пациент умер в отдаленном периоде после операции: в группе 1 — 9 (8%) пациентов, во группе 2 — 10 (11%) пациентов, в группе 3 — 2 (10%) пациента. Причины смерти в отделенном периоде после операции представлены в табл. 3.

Таблица 3. Причины смерти пациентов, оперированных по поводу острого расслоения аорты типа A, в отдаленном периоде

Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, COVID — 19 — новая коронавирусная инфекция.

Показатели пятилетней выживаемости не имели достоверных различий между группами. В группе 1 пятилетняя выживаемость составила 87,6%, в группе 2 — 84,0%, в группе 3 — 94,0% (p>0,05). Показатели восьмилетней выживаемости после первичной операции достигли достоверных различий между группами. В группе 1 восьмилетняя выживаемость составила 87,6%, в группе 2 — 69,5%, в группе 3 — 71,0% (p_{1—2, 1—3}<0,05) (рис. 1 см. на цв. вклейке).

Рис. 1. Отдаленная выживаемость больных после операции по поводу острого расслоения аорты типа A.

Повторные операции

Общее количество хирургических вмешательств по поводу патологии аорты, выполненных в отдаленном послеоперационном периоде пациентам, вошедшим в исследование, составило 16 (7%) операций. Показания к хирургическим вмешательствам на аорте в послеоперационном периоде мы разделили на 3 группы:

— плановый второй этап хирургического лечения больных с расслоением аорты типа A;

— патологический процесс (инфекция протеза, аневризма корня аорты) в области первичной операции;

— прогрессирование патологического процесса (дилатация) в дуге и нисходящем отделе аорты.

Плановые операции (протезирование торакоабдоминальной аорты, имплантация стент-графта в нисходящий отдел аорты) выполнили 4 (3%) больным группы 1, 1 (1%)пациенту группы 2 и 1 (5%) пациенту группы 3. Хирургическое лечение по поводу патологического процесса в области первичной операции (репротезирование восходящего отдела аорты) выполнили 2 (2%) пациентам группы 1 и 1 (1%) пациенту группы 2. Прогрессирование патологического процесса в нисходящем отделе и дуге аорты (дилатация более 50 мм) произошло у 14 (15%) пациентов группы 2, 7 из них выполнено хирургическое лечение (протезирование дуги аорты, протезирование брюшного отдела аорты, имплантация стент-графта).

Среднее время до повторного вмешательства среди всех пациентов составило 22 мес (от 8 до 34 мес). Причины хирургических вмешательств на аорте в послеоперационном периоде представлены в табл. 4.

Таблица 4. Показания к операциям на аорте в отдаленном периоде после первичного хирургического вмешательства

Пятилетняя свобода от повторных операций, связанных с прогрессированием патологического процесса в дистальных отделах аорты, в группе 1 составила 100%, в группе 2 — 89%, в группе 3 — 100%. По этому показателю группы 1 и 2 имеют достоверные различия (p=0,005). Восьмилетняя свобода от повторных операций, связанных с патологией дистального отдела аорты, в группах 1 и 3 сохранилась на прежнем уровне — 100%, в группе 2 снизилась еще сильнее — 72% (рис. 2 см. на цв. вклейке).

Рис. 2. Свобода от операций, связанных с прогрессированием патологии в дистальных отделах аорты.

Для учета всех пациентов, которым выполнены операции на аорте в послеоперационном периоде, а также пациентов, которые имеют показания к хирургическому лечению патологии аорты, но оперативное лечение в период наблюдения не выполнено по тем или иным причинам, мы рассчитали «свободу от аортосвязанных событий» в каждой группе, относя к «полным наблюдениям» факт выполнения любых повторных операций на аорте и факт наличия показаний к выполнению повторных операций. Пятилетняя свобода от «аортосвязанных событий» составила в группе 1 — 92%, в группе 2 — 76%, в группе 3 — 87%. Группы 1 и 2 имеют достоверные различия по этому показателю (p=0,02). Восьмилетняя свобода от «аортосвязанных событий» в группе 1 составила 92%, в группе 2 — 55%, в группе 3 — 87%. Группы 1 и 2 имеют достоверные различия (p=0,004) (рис. 3 см. на цв. вклейке).

Рис. 3. Свобода от аортосвязанных событий в отдаленном периоде.

Факторы риска повторных операций в отдаленном периоде после ограниченных проксимальных реконструкций аорты

Выполнив анализ методами логистической регрессии (однофакторный и многофакторный анализ) (табл. 5), мы обнаружили следующие дооперационные факторы риска повторных вмешательств, связанных с патологией дистального (относительно первичной операции) отдела аорты в отдаленном периоде у больных с острым расслоением аорты после ограниченных проксимальных реконструкций (группа 2):

Таблица 5. Факторы риска повторных вмешательств у больных с острым расслоением аорты типа A после ограниченной проксимальной реконструкции аорты

Примечание. S — площадь, лк — ложный канал, ОР — отношение рисков, ДИ — доверительный интервал.

— диаметр нисходящей аорты в области перешейка>26 мм (ОР 1,5, p=0,04);

— распространение расслоения на ветви дуги аорты (ОР 5,17, p=0,0016);

— отношение площади ложного канала к площади всей аорты на уровне перешейка аорты больше 0,68 (ОР 9,93, p=0,01);

— количество вторичных фенестраций (3 мм и более) в грудном отделе нисходящей аорты больше 3 (ОР 1,48, p=0,012).

Обсуждение

Выбор объема оперативного вмешательства при хирургическом лечении больных с острым расслоением аорты типа A (I тип по Де Бейки) до сих пор является предметом дискуссий [9, 10]. Оптимальный объем реконструкции аорты у таких пациентов должен уравновешивать безопасность экстренной операции с одной стороны и отсутствие прогрессирования патологического процесса в дистальном отделе аорты, который может привести к необходимости повторных операций или развитию фатальных осложнений, с другой.

Данные современных исследований показывают, что частота повторных вмешательств после хирургического лечения больных с расслоением аорты типа A составляет от 2 до 16% в течение 5 лет и от 12 до 17% в течение 10 лет [11—15]. Частота повторных вмешательств, выявленная в нашем исследовании (7% в течение 8 лет), сопоставима с результатами других исследований.

Что касается повторных вмешательств на аорте в отдаленном периоде после различных по объему первичных вмешательств у больных с острым расслоением аорты типа A, то данные различных исследований противоречивы. Ряд авторов показал, что полная проксимальная реконструкция (протезирование всей дуги аорты) связана с большей свободой от повторных вмешательств на дистальных отделах аорты (относительно первичного вмешательства) по сравнению с ограниченной проксимальной реконструкцией [11, 12]. Другие авторы не показывают никакой разницы в частоте повторных вмешательств на дистальном отделе аорты после различных по объему хирургических операций у больных с острым расслоением аорты типа A [17, 20, 21]. Наше исследование показало, что объем хирургического вмешательства достоверно влияет на частоту всех аортосвязанных осложнений, а также на частоту повторных операций, связанных с прогрессированием патологического процесса в дистальных отделах аорты (относительно первичного вмешательства).

Отсутствие влияния объема реконструкции при первичной операции у больных с острым расслоением аорты типа A на частоту повторных аортальных вмешательств, полученное в результате вышеперечисленных исследований [13, 15, 16], можно объяснить наличием определенной парадигмы принятия оперативных решений в центрах, участвовавших в этих исследованиях. Пациентам с наибольшим риском аортосвязанных осложнений, требующих повторных вмешательств (имеющие определенные факторы риска), выполняли более радикальные операции, что подтверждается высокой частотой полного протезирования аорты в этих исследованиях (более 36%) [17]. Таким образом, всем больным, имеющим факторы риска аортосвязанных осложнений в отдаленном периоде, выполняли полную проксимальную реконструкцию, что и повлияло на результаты отдаленных результатов лечения.

В нашем же исследовании подход к определению объема хирургического вмешательства различался в разных центрах. Так, в СОККД основным критерием при выборе тактики хирургического лечения больных с острым расслоением аорты типа A было сохранение жизни пациента. Наиболее часто таким больным выполняли ограниченную реконструкцию аорты (в 83% случаев) без учета факторов риска аортосвязанных осложнений в отдаленном периоде. В РНЦХ, с другой стороны, всем больным с острым расслоением аорты типа A выполняли полную проксимальную реконструкцию аорты. Поэтому у больных, оперированных в центре, который придерживается цели сохранения жизни больного при хирургическом вмешательстве, в котором в большинстве случаев выполняли ограниченную реконструкцию, достоверно чаще развивались аортосвязанные осложнения в отдаленном периоде после операции по сравнению с пациентами, оперированными в центре, придерживающимся другой цели, а именно сохранения жизни больного и снижения риска аортосвязанных осложнений в отдаленном периоде. Таким образом, анализ результатов хирургического лечения больных, оперированных в центрах с разными подходами к выбору хирургической тактики, представляется более предпочтительным в плане получения наиболее достоверных результатов.

Результаты нашего исследования показали, что пятилетняя выживаемость больных после различных операций по поводу острого расслоения аорты типа A не имела достоверных различий и варьировала в пределах от 84 до 94%. Отсутствие влияния объема хирургического вмешательства на отдаленную выживаемость показали и другие исследователи [17, 18]. В то же время при моделировании восьмилетней выживаемости методом Каплана—Мейера среди пациентов, вошедших в наше исследование, появляется достоверная разница в этом показателе в пользу группы больных, которым была выполнена гибридная операция (87,6% — группа 1, 69,5% — группа 2, 71% — группа 3). Однако свобода от аортосвязанной смерти не отличалась между группами в нашем исследовании как через 5, так и через 7 лет после операции. Требуется дальнейшее наблюдение за пациентами всех групп для определения значимости этого показателя.

Наиболее важным результатом многочисленных исследований, в том числе и нашего, является определение факторов риска аортосвязанных осложнений, требующих повторных хирургических вмешательств, у больных с острым расслоением аорты типа A после первичного вмешательства.

Jormalainen M. и соавт. [18], Suzuki T. и соавт. [19], Leontyev S. и соавт. [20] также показали, что диаметр нисходящей грудной аорты является фактором риска повторных операций на аорте. Результаты нашего исследования показали, что фактором риска повторных операций у больных с острым расслоением аорты типа A после «ограниченных» проксимальных реконструкций является диаметр проксимального сегмента нисходящей аорты (определенного методом эхокардиографии) более 26 мм. Таким пациентам следует рассмотреть возможность полной проксимальной реконструкции аорты при первичной операции.

Данные нашего исследования также показали, что расслоение ветвей дуги аорты является достоверным фактором риска повторных вмешательств у больных с острым расслоением аорты типа A, которым выполнена ограниченная проксимальная реконструкция. Подобные результаты получили и другие исследователи. Основные причины этого — продолжение ретроградной перфузии ложного канала дуги и нисходящей аорты из-за функционирования вторичных фенестраций в ветвях дуги аорты, а также, вероятно, более тяжелая аортопатия, которая приводит к постоянному расширению дистального отдела аорты [21].

Другими факторами риска повторных вмешательств на аорте у больных с острым расслоением аорты типа A, определенными в нашем исследовании, были соотношение площади ложного канала к площади всей аорты на уровне перешейка аорты более 0,68 и количество вторичных фенестраций больше 3 мм в нисходящем отделе грудной аорты более 3.

Большой диаметр функционирующего ложного канала и расположенные проксимально вторичные фенестрации связаны с высоким давлением и постоянным большим потоком крови в ложном канале. Все это приводит к увеличению напряжения стенок аорты и усугубляет аневризматическое расширение аорты [19, 22—25].

Многочисленными исследованиями доказано, что после резекции первичной фенестрации кровоток в ложном просвете аорты зависит от потока крови по вторичным фенестрациям и определяется множеством факторов, таких как размер и количество фенестраций, а также локализацией ложного просвета [25, 26]. Несколько экспериментальных и клинических исследований показали, что проксимально расположенные разрывы в нисходящей аорте играют важную роль в давлении в ложном канале, влияя на его размер [27—29]. Применяя методы вычислительной гидродинамики, Kim J. и соавт. [29] также продемонстрировали, что расположение разрыва интимы значительно влияет на гидродинамические характеристики потока крови, и давление в ложном просвете значительно превышает давление в истинном, если вторичные фенестрации расположены проксимально. Это приводит к постоянному расширению ложного канала и сжатию истинного канала аорты.

Вывод

Результаты нашего исследования показали, что полная проксимальная реконструкция аорты с использованием методики «замороженный хобот слона» предпочтительна у больных с острым расслоением аорты типа A в плане снижения риска повторных вмешательств на дистальном отделе аорты в отдаленном периоде, а также улучшения отдаленной выживаемости. Факторами риска аортосвязанных осложнений в отдаленном периоде после ограниченных проксимальных реконструкций у больных с острым расслоением аорты типа A являются: дилатация проксимального сегмента нисходящего отдела аорты более 26 мм в диаметре по данным эхокардиографии, распространение расслоения на ветви дуги аорты, большая площадь ложного канала на уровне перешейка аорты (Sложного канала/Sаорты >0,68) и количество вторичных фенестраций диаметром 3 мм и более в грудном отделе аорты больше 3.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.