Методы хирургического лечения младенцев с тяжелой формой тетрады Фалло

Тетрада Фалло является наиболее распространенным цианотичным пороком сердца, встречающимся в 3,4 случая на 10 000 живых новорожденных [1, 2]. Она составляет ¹/₁₀ от всех врожденных пороков сердца [3]. При естественном течении порока на 1-м году жизни умирают около 25—35% больных (большинство из них — в первые месяцы жизни), а до 3 лет доживают не более 60% пациентов [4, 5]. Несмотря на то что история хирургии тетрады Фалло насчитывает более 75 лет, до сих пор сохраняются споры относительно наиболее оптимальной стратегии лечения. Основными причинами являются, во-первых, существование целого спектра различных морфологических форм порока, для которых необходим индивидуальный подход, во-вторых, с прогрессом транскатетерных технологий перед нами открылись новые возможности в лечении пациентов, требующие дополнительного изучения. Третий фактор — это смещение ориентира с исключительно выживаемости в послеоперационном периоде в сторону улучшения качества жизни пациентов, возможности максимального сохранения функции правого желудочка и уменьшения количества повторных хирургических вмешательств в течение жизни.

В подавляющем большинстве случаев одноэтапная радикальная коррекция является оптимальным методом хирургического лечения тетрады Фалло, выполняемом в плановом порядке у детей с благоприятной анатомией порока в возрасте 3—10 мес с летальностью от 0 до 3,6% [6—10]. Это обусловлено сведением к минимуму вторичного повреждения внутренних органов вследствие хронической гипоксии [11], сохранением механической и электрической стабильности сердца [12] в результате предупреждения прогрессирования гипертрофии правого желудочка и формированием антеградного пульсирующего кровотока в легочную артерию [13] с равномерным ростом легочного русла.

Центры, практикующие одноэтапную коррекцию у грудных детей младше 3-месячного возраста, выделили факторы риска, приводящие к высокой смертности и большему количеству реопераций. К ним относятся: малый вес (<3 кг); выраженная комбинированная обструкция пути оттока в легочную артерию с гипоплазией легочного русла (z-score клапана легочной артерии <–2, индекс McGoon <0,8—1,2, индекс Nakata <100—150 мм²/м²); наличие больших аорто-легочных коллатералей, гипоплазия левого желудочка (конечно-диастолический размер/конечно-диастолический объем левого желудочка <70—75% по C. Planche от возрастной нормы); некардиальные сопутствующие заболевания [14, 15].

Более того, радикальная коррекция симптомных маловесных младенцев требует обширной инфундибулэктомии с трансаннулярной пластикой пути оттока из правого желудочка в 80—85% случаев [16]. Образовавшаяся в результате тотальная регургитация на легочной артерии увеличивает постнагрузку на правый желудочек и приводит к развитию сердечной недостаточности и уменьшению объема крови, поступающей в легочное русло [17]. Согласно данным ряда мультицентровых исследований, анатомическая коррекция новорожденных сопряжена с летальностью 6—15% в раннем послеоперационном периоде и большим количеством реопераций в отдаленном периоде [18, 19].

Поэтому для такой тяжелой когорты больных младше 3-месячного возраста рекомендовано отсрочить радикальную операцию и выполнить первым этапом паллиативное вмешательство с целью обеспечения условий для роста легочного русла, стабилизации гемодинамики, разрешения сопутствующих пороков (недоношенность, малый вес, инфекционный процесс, неврологические нарушения и другие сопутствующие пороки), проявившихся в неонатальном периоде [20, 21].

Ввиду редкой встречаемости младенцев, нуждающихся в этапной коррекции, в литературе отсутствуют данные о больших проспективных многоцентровых рандомизированных исследованиях, сравнивающих различные методы паллиативного хирургического лечения. Сведения ограничиваются рядом ретроспективных работ с несопоставимыми пациентами [6, 22—25].

В связи с этим актуальными остаются вопросы:

1. Какие виды паллиативных вмешательств применимы в качестве моста к отсроченной анатомической коррекции при тетраде Фалло?

2. Какие ограничения свойственны для каждого вида паллиативного вмешательства?

3. Какой вид паллиативного лечения является наиболее оптимальным?

Формирование центральных межсосудистых анастомозов сопровождается высокой летальностью и осложнениями. В частности, ранее предложенные типы анастомозов Поттса и Ватерстоуна обеспечивали избыточный кровоток в легочное русло и деформировали ветви легочных артерий, что впоследствии приводило к увеличению легочного сосудистого сопротивления [4].

Классическое исполнение системно-легочного анастомоза Блэлока—Тауссига сопряжено с высокой частотой таких серьезных осложнений, как тромбоз шунта, нестабильность гемодинамики и ишемия верхней конечности [26]. Однако его модификация, предложенная M. de Leval в начале 80-х гг., позволила достичь более стабильного течения послеоперационного периода [27] и впоследствии стала «золотым стандартом» паллиативного лечения младенцев с тетрадой Фалло. Суть метода заключается в формировании шунта линейным сосудистым протезом из политетрафторэтилена между правой подключичной и правой легочной артериями при леворасположенной дуге аорты. Важно отметить, что процедура до сих пор сопряжена с летальностью в 2,3—8,7% [28].

Согласно регистру, составленному рядом авторов во главе с O. Petrucci [29], у новорожденных ранняя послеоперационная летальность при формировании модифицированного шунта Блэлока—Тауссига составляет 7,2%, а общее количество послеоперационных осложнений — 13,1%. При весе 2,5 кг риск летального исхода составляет 15,6%, что в 5 раз превышает показатели пациентов с массой тела >3,5 кг. Исследователи сообщают, что ¹/₃ летальных случаев приходится на первые несколько суток после операции в результате тромбоза шунта, нестабильности гемодинамики, гиперволемии малого круга кровообращения, а оставшиеся ²/₃ — на последующие 30 дней по причине тромбоза шунта [30].

Из-за сохраняющегося высокого давления в полости правого желудочка после формирования модифицированного подключично-легочного шунта Блэлока—Тауссига происходит перегрузка желудочка с развитием персистирующего цианоза. Длительная гипоксемия способствует дегенерации кардиомиоцитов и интерстициальному фиброзу, который со временем может привести к дисфункции миокарда и желудочковым аритмиям [6, 31]. К моменту отсроченной коррекции сохраняются гипоплазия фиброзного кольца клапана и ствола легочной артерии, деформация и сужение легочной артерии в области анастомоза за счет спаечного процесса. Указанные осложнения вызывают обоснованную неудовлетворенность результатами формирования модифицированного шунта Блэлока—Тауссига и способствуют поиску новых методов лечения, которые позволили бы стабилизировать состояние больных, подготовить к выполнению отсроченной радикальной коррекции порока, оставаясь минимально травматичными.

Стентирование открытого артериального протока в период новорожденности приводит к быстрому увеличению насыщения артериальной крови кислородом и стабилизации клинического состояния до момента отсроченного открытого хирургического вмешательства. В отличие от модифицированного шунта Блэлока—Тауссига кровоток в легочное русло осуществляется от перешейка аорты, что потенциально уменьшает риск коронарного обкрадывания [32—39].

С развитием транскатетерных технологий, совершенствованием материалов стентов и систем доставки метод начал постепенно применяться у дуктусзависимых новорожденных с тетрадой Фалло либо при атрезии легочной артерии, при отхождении левой легочной артерии от открытого артериального протока, при выраженной гипоплазии левой легочной артерии с перфузией левого легкого через большие аорто-легочные коллатерали, а также в случаях, когда отмечаются технические сложности стентирования выходного отдела правого желудочка при выраженном инфудибулярном стенозе либо при пересечении коронарной артерией выходного отдела правого желудочка [41].

В настоящее время широкое применение получили низкопрофильные коронарные стенты с системой доставки 4 Fr, так как они достаточно гибкие, хорошо адаптируются по форме протока и обладают радиальной силой и низкой тромбогенностью.

К относительным противопоказаниям процедуры относятся: высокое отхождение артериального протока от дуги аорты с образованием острого угла; выраженная извитость протока; сужение легочной артерии в области дренирования артериального протока, а также применение стента большого диаметра из-за большого диаметра протока, что может привести к гиперволемии легочного русла [25]. В таких ситуациях непосредственные результаты от хирургического вмешательства значительно хуже, чем при благоприятной анатомии протока и сопровождаются более высокой частотой осложнений (17,6% в сравнении с 6,2%) и летальностью (29,4% в сравнении с 6,2%) [42].

Осложнения при стентировании протока можно разделить на две группы: непосредственные, связанные с хирургическим вмешательством, и отдаленные. К непосредственным осложнениям относятся:

— тяжелая гипоксемия вследствие спазма протока при проведении проводника через него;

— развитие преходящей или полной атриовентрикулярной блокады за счет сдавления атриовентрикулярного узла жестким проводниковым катетером;

— дислокация стента в аорту/легочную артерию в результате плохой фиксации, а также при неправильном подборе диаметра стента [40].

К возможным послеоперационным осложнениям относятся:

— значительное падение диастолического давления в аорте с развитием коронарной недостаточности и гипоперфузии миокарда;

— тромбоз стента;

— деформация легочной артерии, скомпрометированной наличием стента в артериальном протоке.

В многоцентровом ретроспективном исследовании ученые из Великобритании показали, что у новорожденных с дуктусзависимым легочным кровотоком при стентировании артериального протока частота интраоперационных осложнений составляет около 17% [43]. Однако данная цифра приведена с учетом детей с унивентрикулярной и бивентрикулярной гемодинамикой. По мере роста опыта хирургов отмечается тенденция к улучшению результатов лечения.

Метаанализ доступных данных литературы, сравнивающих стентирование артериального протока с модифицированным шунтом Блэлока—Тауссига, позволяет предположить отсутствие разницы в неонатальной смертности, составляющей 4—6% для обоих вмешательств. Однако стентирование протока ассоциируется с более быстрой стабилизацией состояния в раннем послеоперационном периоде, лучшей выживаемостью в отдаленном периоде по сравнению с модифицированным шунтом Блэлока—Тауссига [17, 25, 41, 43]. Но стентирование может быть ассоциировано с большим количеством повторных вмешательств в дальнейшем [44]. Это может быть обусловлено исходно более тяжелым состоянием детей, малым весом и множеством сопутствующих пороков у детей, которым выполняли интервенционное лечение в сравнении с группой модифицированного шунта Блэлока—Тауссига.

Таким образом, метод технически сложен в исполнении и сочетается с высоким риском интраоперационных осложнений. В связи с этим стентирование артериального протока на практике все же остается резервным способом лечения и применяется при невозможности формирования модифицированного шунта Блэлока—Тауссига либо стентирования выходного отдела правого желудочка.

Потенциально достойной альтернативой модифицированному шунту Блэлока—Тауссига и стентированию артериального протока является стентирование выходного отдела правого желудочка. Процедура привлекательна тем, что она: во-первых, малоинвазивна, во-вторых, обеспечивает антеградный пульсирующий ток крови в легочное русло в отличие от модифицированного шунта Блэлока—Тауссига и стента в артериальном протоке, в-третьих, метод ограничивает риск коронарного обкрадывания и увеличивает шанс более эффективной доставки венозной крови в малый круг кровообращения без объемной перегрузки правого желудочка [8, 22—25, 40, 45, 46].

В течение долгих лет стентирование выходного отдела правого желудочка оставалось методом выбора при невозможности применения «золотого стандарта» паллиативной помощи — формирования модифицированного шунта Блэлока—Тауссига. Стент устанавливали у младенцев с низкой массой тела и критически малыми диаметрами ветвей легочной артерии (<2,5 мм), при наличии некротизирующего энтероколита тяжелой степени тяжести, а также при инфекционных процессах и тяжелых неврологических поражениях [20, 47—50]. Ограниченное распространение методики объяснялось техническими особенностями стентирования и серьезными осложнениями при отсутствии достаточного опыта у специалиста.

Центры, практикующие данную методику, на протяжении более 10 лет отмечают следующие технические нюансы [8, 17, 23—25, 40, 45], которые могут привести к интра- и послеоперационным осложнениям:

1. Рекомендуется имплантация одного или нескольких стентов, соответствующих всей протяженности выводного тракта правого желудочка. Иначе высока вероятность стеноза инфундибулума за пределами стента. Также расположение части стента проксимальнее выводного отдела правого желудочка может спровоцировать повреждение структур трикуспидального клапана.

2. С целью профилактики дислокации в правый желудочек или легочную артерию стент подбирают из расчета +2 мм к диаметру выходного отдела правого желудочка в диастолу [46].

3. При отсутствии достаточного хирургического опыта есть вероятность перфорации выходного тракта при проведении системы доставки [24].

4. Высока вероятность миграции стента через дефект межжелудочковой перегородки в аорту при анатомии двойного отхождения магистральных сосудов от правого желудочка [40].

5. Существует риск перелома стента под постоянным сдавливающим воздействием гипертрофированного миокарда правого желудочка. Однако, как отмечают многие исследователи, перелом стента не приводит к серьезным последствиям, так как удаление стента на этапе отсроченной коррекции не вызывает серьезных технических проблем, в том числе при извлечении его обломков [40, 42, 45].

6. Наличие коронарной артерии, пересекающей выходной отдел правого желудочка, является относительным противопоказанием для процедуры.

С прогрессом транскатетерных технологий и накоплением опыта у хирургов процедура стентирования выходного отдела правого желудочка стала первой линией паллиативной помощи в ряде центров [17, 23, 24]. Однако до сих пор данные литературы довольно ограниченны. В табл. 1 и 2 приведены наиболее значимые исследования за последние годы, посвященные описанию результатов стентирования выходного отдела правого желудочка в качестве моста к отсроченной анатомической коррекции.

Таблица 1. Характеристики пациентов при стентировании выходного отдела правого желудочка

Примечание. ЗВУР — задержка внутриутробного развития; ПЖ — правый желудочек; ТрКл — трикуспидальный клапан; ОБВ — общая бедренная вена; мБТШ — модифицированный шунт Блэлока—Тауссига; ВОПЖ — выходной отдел правого желудочка; ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром.

Таблица 2. Развитие легочного русла после стентирования выходного отдела правого желудочка

Примечание. РК — радикальная коррекция; ПЛА — правая легочная артерия; ЛЛА — левая легочная артерия.

Наиболее обширные и убедительные данные в пользу стентирования выходного отдела правого желудочка представили исследователи из детских больниц Торонто [17] и Бирменгема [23, 24] с высокими показателями успешности процедуры и низкой ранней послеоперационной летальностью (0 и 1,7% соответственно). Процедура оказалась довольно благоприятной с точки зрения прироста сатурации кислорода и равномерного развития легочного русла в сравнении с модифицированным шунтом Блэлока—Тауссига. Хотя методика и сопряжена с риском перфорации камер сердца, при достаточном хирургическом опыте она более безопасна, чем стентирование артериального протока (<2% в вышеуказанных работах).

J. Sandoval и соавт. [17] из детской больницы Торонто показали сопоставимые результаты раннего послеоперационного периода при отсроченной радикальной коррекции после стентирования выходного отдела правого желудочка у маловесных младенцев раннего возраста и первичной анатомической коррекции у детей с более благоприятной анатомией порока старше 3-месячного возраста. Также при стадийном лечении определялись значительный прирост легочного русла, минимальное число пациентов с цианозом в отдаленном периоде и разрешение части сопутствующих некардиальных заболеваний к моменту отсроченной коррекции.

В 95% случаев удается полностью эксплантировать стент при отсроченной коррекции, но без сохранения целостности клапана легочной артерии. В связи с этим проводится трансаннулярная пластика пути оттока в легочную артерию либо протезирование легочной артерии [17, 24, 50, 51, 54]. Стоит учитывать, что данной когорте пациентов присуща выраженная гипоплазия клапана легочной артерии. В ряде исследований z-score клапана легочной артерии составляет <–6 до паллиативного лечения, что сопряжено лишь с 5% вероятностью сохранения клапана при отсроченной коррекции [17, 25]. Более оптимистичные результаты с сохранением клапана в 15% случаев описывают исследователи из Бирменгема [23—25]. Частичная эксплантация стента с оставлением его части в задней стенке выходного тракта может привести к развитию фиброза и, хоть в литературе нет подтверждений, теоретически может спровоцировать формирование очагов аритмогенности [25].

При сравнении непосредственных результатов стентирование выходного тракта правого желудочка является более безопасной процедурой с меньшей продолжительностью пребывания в отделении интенсивной терапии, более коротким периодом стационарного лечения и меньшей продолжительностью межэтапного периода до радикальной коррекции, чем формирование системно-легочного анастомоза Блэлока—Тауссига [45, 55, 56]. Это в большинстве случаев приводит к успешной отсроченной радикальной коррекции без летального исхода в раннем послеоперационном периоде. Практически в 37% случаев есть вероятность повторных хирургических вмешательств после стентирования пути оттока в легочную артерию [24]. К наиболее распространенным из них относятся: баллонная дилатация ранее установленного стента, имплантация второго стента при обструкции выходного отдела правого желудочка, формирование системно-легочного шунта при десатурации и невозможности «открыть» антеградный ток крови в легочное русло.

По настоящее время сохраняются споры относительно оптимальной стратегии лечения симптомных, новорожденных и младенцев с тетрадой Фалло. Существуют два основных пути хирургического лечения: первый — одномоментная радикальная коррекция, второй — отсроченная коррекция после первичного паллиативного вмешательства. Первичная коррекция «любой ценой», вероятно, нецелесообразна, особенно для десатурирующих маловесных (<3 кг) пациентов, при дуктусзависимой гемодинамике, наличии тяжелого неврологического дефицита, некротизирующего энтероколита либо инфекционных процессов. В подобных случаях этапная коррекция приведет к большей выживаемости и обеспечит условия для стабилизации состояния и возможность отсроченной коррекции в более благоприятных условиях. При формировании модифицированного шунта Блэлока—Тауссига все же сохраняется относительно немалый риск осложнений, а также спаечного процесса в полости перикарда после процедуры, деформации легочных артерий, что уменьшает преимущества поэтапного подхода перед одномоментной коррекцией. Ситуацию постепенно меняют достижения в области интервенционных технологий. Преимуществами таких методов, как стентирование открытого артериального протока и выходного отдела правого желудочка, являются малоинвазивность, относительно быстрая стабилизация пациента, значимый прирост сатурации кислорода. Стоит отметить, что стентирование артериального протока — технически довольно сложный метод, сопряженный с высоким риском тяжелых осложнений, летальностью, а также содержит ряд ограничений, зависящих от анатомии артериального протока. Стентирование выходного отдела правого желудочка является более перспективным методом, применимым для более широкого спектра врожденных пороков, а также создает условия для пульсирующего, антеградного, равномерного тока крови в легочное русло.

Финансирование: исследование выполнено в рамках проекта №21-75-10041 (соглашение №21-75-10041 от 27.07.2021 с РНФ).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.