Актуальность
Аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование является «золотым стандартом» лечения пролонгированных окклюзий поверхностной бедренной артерии (ПБА) [1]. Однако результаты аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования нельзя считать удовлетворительными: в течение первых 5 лет подвергаются окклюзии от 25% до 80% шунтов [2]. Тромбоз области реконструкции непременно ведет к возобновлению симптомов хронической ишемии, что значимо сказывается на качестве жизни пациента [3]. Особенностями повторных хирургических методов реваскуляризации являются отсутствие аутовенозного материала на ипсилатеральной конечности, выраженный спаечный процесс, осложняющий выполнение повторных открытых хирургических вмешательств, выраженный кальциноз ПБА, вероятность отсечения и перевязки ПБА во время первичного аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования, которая, по результатам различных авторов, достигает 10% [4]. С учетом названных событий реваскуляризация глубокой артерии бедра (ГАБ) является альтернативой, однако исходы различных методов хирургического лечения стеноза ГАБ не определены.
Цель исследования — оценить результаты открытого и эндоваскулярного хирургического лечения стеноза ГАБ у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей на фоне окклюзии аутовенозного бедренно-подколенного шунта.
Материал и методы
Выполнено проспективное исследование. В основу работы легло наблюдение за 34 пациентами с хронической ишемией нижних конечностей на фоне окклюзии аутовенозного бедренно-подколенного шунта. Средний возраст пациентов составил 64,4±12,8 года, срок функционирования шунта — 45,3±12,0 мес. Пациенты были разделены на две клинические группы по методу повторного хирургического лечения: 20 пациентов, которым выполнена эндартерэктомия из общей бедренной, глубокой бедренной артерии с пластикой артериотомического отверстия заплатой, составили 1-ю группу, во всех случаях была использована заплата из ксеноперикарда; 14 пациентам выполнена баллонная ангиопластика со стентированием ГАБ, они вошли во 2-ю группу. Средний возраст пациентов составил 66,1±9,8 года и 68,4±10,7 года соответственно (p=0,76).
Критерии включения в исследование: перенесенное аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование в анамнезе с последующей окклюзией аутовенозного шунта, стеноз устья ГАБ более 70%, техническая невозможность прямой реваскуляризации (выраженный кальциноз ПБА, перевязка ПБА при первичном бедренно-подколенном шунтировании, отсутствие аутовенозного материала для решунтирования), выраженное коллатеральное русло между ГАБ и подколенной артерией.
Критерии исключения из исследования: гемодинамически значимый стеноз (более 70%) ипсилатеральной общей или наружной подвздошной артерии, диффузное атеросклеротическое поражение или гемодинамически значимый стеноз ГАБ типа E-G по классификации Morris (1961), окклюзия подколенной артерии, тибиоперинеального ствола или двух и более артерий голени на стороне поражения, а также отсутствие контрастирования артериального русла стопы.
На догоспитальном этапе пациенты прошли комплексное обследование, включавшее клинический и биохимический анализы крови, липидограмму и коагулограмму, электрокардиографическое обследование (ЭКГ), эхокардиографическое обследование (ЭхоКГ), фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), рентгенографию органов грудной клетки. При наличии изменений по данным ЭКГ или ЭхоКГ пациентам выполняли коронарографию. Данные лабораторных исследований представлены в табл. 1.
Таблица 1. Результаты лабораторных исследований пациентов клинических групп
| Параметр | 1-я группа | 2-я группа | p-критерий |
| Глюкоза, ммоль/л | 7,1±2,7 | 7,4±1,6 | 0,38 |
| Креатинин, ммоль/л | 87,4±22,0 | 85,1±17,1 | 0,99 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 5,9±1,3 | 7,4±1,0 | 0,01 |
| Триацилглицериды, ммоль/л | 1,9±0,5 | 2,1±0,4 | 0,14 |
| Липопротеины низкой плотности, ммоль/л | 2,9±0,7 | 3,0±0,3 | 0,87 |
| Липопротеины высокой плотности, ммоль/л | 1,2±0,2 | 1,4±0,2 | 0,06 |
| Коэффициент атерогенности | 3,9±1,2 | 4,6±1,2 | 0,10 |
Проанализировав результаты лабораторных исследований, можно сделать вывод об отсутствии значимых различий между пациентами клинических групп.
Сахарный диабет диагностировали при гликемии натощак ≥7,0 ммоль/л, гликемии ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл) через 2 ч после последнего приема пищи или при случайном определении, при уровне гликированного гемоглобина (HbA1c) ≥6,5%, а также у пациентов, получавших гипогликемическую терапию в соответствии с клиническими рекомендациями «Сахарный диабет 2-го типа у взрослых» (2020). Дислипидемию устанавливали при снижении уровня липопротеинов высокой плотности ниже 1,2 ммоль/л и повышении уровня липопротеинов низкой плотности более 3,0 ммоль/л и/или триглицеридов более 1,7 ммоль/л в соответствии с рекомендациями Российского общества кардиологов «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020). Стадию гипертонической болезни оценивали по наличию поражения органов-мишеней в соответствии с клиническими рекомендациями «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020). Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) выставляли при наличии жалоб на наличие ангинозных приступов или в случае коронарного стентирования и ангиопластики, коронарного шунтирования по рекомендациями Российского общества кардиологов «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (2020). Функциональный класс хронической сердечной недостаточности характеризовали по рекомендациям Европейского общества кардиологов (2021). Перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) подтверждали изменениями на ЭКГ, ЭхоКГ. Для подразделения хронической болезни почек (ХБП) использовали диагностические критерии клинических рекомендаций по ведению пациентов с ХБП (2021). Распространенность сопутствующих заболеваний представлена в табл. 2.
Таблица 2. Коморбидный статус пациентов клинических групп
| Показатель | 1-я группа, n (%) | 2-я группа, n (%) | p-критерий | χ2 |
| Сахарный диабет 2-го типа | 6 (30) | 8 (57) | 0,11 | 2,51 |
| Декомпенсированное течение сахарного диабета | 3 (15) | 4 (29) | 0,34 | 0,93 |
| Гиперлипидемия | 2 (10) | 10 (71) | 0,001 | 13,61 |
| Гипертоническая болезнь III ст. | 14 (70) | 10 (71) | 0,93 | 0,08 |
| Ишемическая болезнь сердца | 16 (80) | 10 (71) | 0,56 | 0,34 |
| Хроническая сердечная недостаточность 3-го функционального класса | 13 (65) | — | 0,001 | 12,15 |
| Инфаркт миокарда в анамнезе | 8 (40) | 6 (43) | 0,87 | 0,03 |
| Курение | 9 (45) | 9 (64) | 0,91 | 0,02 |
| Атеросклероз брахиоцефальных артерий | 7 (35) | 8 (57) | 0,21 | 1,64 |
Проанализировав особенности коморбидного фона, можно сделать вывод об отсутствии статистически значимых различий по частоте сопутствующих заболеваний.
Для оценки тяжести хронической ишемии нижних конечностей проведен опрос с оценкой дистанции безболевой ходьбы и трофических нарушений. Ишемию нижних конечностей оценивали по классификации Фонтейна—Покровского. Особенности поражения артерий нижних конечностей оценены по данным ультразвукового дуплексного сканирования и компьютерной томографии артерий нижних конечностей (КТ-ангиографии). Средняя дистанция безболевой ходьбы составила 39,5±17,9 м и 46,9±28,6 м соответственно (p=0,87). Ишемия 3-й ст. отмечена у 14 (70%) пациентов 1-й группы и 6 (43%) пациентов 2-й группы, 4-й ст. — у 6 (30%) и 8 (57%) пациентов соответственно.
Трофические нарушения зафиксированы у пациентов с наличием сахарного диабета. У 5 (83%) пациентов 1-й группы и 6 (75%) пациентов 2-й группы отмечены длительно незаживающие трофические язвы на пальцах стопы. У одного пациента 1-й группы отмечено наличие сухого некроза 4—5-го пальцев стопы, у 2 пациентов 2-й группы — наличие сухих некрозов пальцев стопы (у первого пациента — в области дистальной фаланги 1-го пальца, у второго пациента — сухой некроз 5-го пальца стопы).
Для оценки сосудистого русла всем пациентам выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей с измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Гемодинамически значимый стеноз общей бедренной артерии зафиксирован у 20 (54%) пациентов. Гемодинамически значимый стеноз подколенной артерии выявлен у 1 (2,7%) пациента. ЛПИ составил 0,56±0,18 и 0,54±0,12 соответственно (p=0,76). Для оценки особенностей атеросклеротического поражения аорто-подвздошного, бедренно-подколенного сегментов и артерий голени всем пациентам выполнена КТ-ангиография артерий нижних конечностей с оценкой выраженности коллатерального русла между ГАБ и подколенной артерией. Особенности атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей и состояние коллатерального русла ГАБ показаны в табл. 3.
Таблица 3. Особенности атеросклеротического поражения артерий бедренно-подколенного сегмента
| Показатель | 1-я группа, n (%) | 2-я группа, n (%) | p-критерий | χ2 |
| Стеноз общей бедренной артерии более 70% | 18 (90) | 2 (14) | 0,001 | 19,5 |
| Наличие выраженных коллатералей от латеральной артерии, огибающей бедренную кость | 17 (85) | 9 (64) | 0,16 | 1,9 |
| Наличие выраженных коллатералей от медиальной артерии, огибающей бедренную кость | 14 (70) | 8 (57) | 0,44 | 0,59 |
| Стеноз подколенной артерии более 70% | 1 (5) | 0 | 0,41 | 0,69 |
Открытую эндартерэктомию из общей бедренной и глубокой бедренной артерий с пластикой артериотомического отверстия выполняли пациентам с гемодинамически значимым стенозом общей бедренной артерии. Выделяли ГАБ на всем протяжении измененного участка, после прямой эндартерэктомии из общей бедренной и глубокой бедренной артерий производили пластику артериотомического отверстия заплатой из ксеноперикарда.
Стентирование ГАБ выполняли у пациентов без гемодинамически значимого поражения общей бедренной артерии. У двух пациентов, несмотря на наличие значимого стеноза общей бедренной артерии, предпочтение было отдано эндоваскулярной реваскуляризации в связи с технической сложностью повторного доступа: один пациент ранее перенес проксимальное бедренно-подколенное шунтирование, бедренно-берцовое решунтирование и открытую реконструкцию проксимального анастомоза бедренно-берцового шунта, второй пациент — эндартерэктомию из аорто-подвздошного сегмента, бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава и резекцию ложной аневризмы проксимального анастомоза бедренно-дистальноподколенного шунта. В качестве доступа чаще используют контралатеральную общую бедренную артерию. У пациентов с гемодинамически значимым поражение общей бедренной артерии перед установкой стента в ГАБ производили баллонную ангиопластику общей бедренной артерии. В ГАБ имплантировали баллонрасширяемые стенты с частичным (не более 1—2 мм) выходом стента в просвет общей бедренной артерии. Трем пациентам потребовалась постдилатация баллонрасширяемого стента в устье.
Статистическая обработка
Материалы исследования подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Статистический анализ проводили с использованием программы STATISTICA 13.3 (StatSoft, Inc.). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Описание количественных показателей, имеющих нормальное распределение, сделано в виде среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (m). При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывали t-критерий Стьюдента. Полученные значения t-критерия Стьюдента оценивали путем сравнения с критическими значениями. Различия показателей считали статистически значимыми при p<0,05. В качестве показателя связи между количественными показателями, имеющими нормальное распределение, использовали коэффициент корреляции Пирсона.
Результаты
Средняя продолжительность хирургического лечения составила 210±21 мин и 52±15 мин соответственно. Кровопотеря при эндартерэктомии составила 62,5±15,2 мл.
Реваскуляризация ГАБ характеризовалась хорошими непосредственными результатами. Инфекционное осложнение области хирургического вмешательства отмечено у одного пациента (2,9%). Заживление трофических нарушений в течение 30 сут после хирургического лечения отмечено у 7 (50%) из 14 пациентов. Некрэктомия трофических язв выполнена 6 (46%) пациентам.
Тромбоз оперированного сегмента в течение 12 мес после хирургического лечения отмечен у 5 (15%) пациентов. Двум пациентам в связи с тромбозом области реконструкции, безуспешностью реваскуляризации и наличием необратимой ишемии нижней конечности выполнена ампутация на уровне стопы. Особенности течения раннего послеоперационного периода отражены в табл. 4.
Таблица 4. Непосредственные результаты реваскуляризации глубокой артерии бедра у пациентов с окклюзией аутовенозного бедренно-подколенного шунта
| Показатель | 1-я группа, n (%) | 2-я группа, n (%) | p-критерий | χ2 |
| Инфекционные осложнения | 1 (5) | — | 0,83 | 0,04 |
| Кровотечение в области хирургического вмешательства | — | 1 (7) | 0,23 | 1,47 |
| Субъективное ощущение (регресс боли в покое) в первые 30 сут | 13 (93) | 6 (100) | 0,001 | 12,3 |
| Заживление трофических нарушений в первые 30 сут | 5 (83) | 6 (75) | 0,01 | 7,22 |
| Некрэктомии в первые 30 сут | 1 (16) | 2 (14) | 0,29 | 1,09 |
| Тромбоз оперированного сегмента в течение 12 мес | 1 (5) | 4 (29) | 0,06 | 3,65 |
| Повторные реконструктивные операции на артериях в течение 12 мес | — | 4 (29) | 0,77 | 0,09 |
| Ампутации в течение 12 мес | 2 (10) | — | 0,73 | 0,12 |
Обсуждение
Окклюзия аутовенозного бедренно-подколенного шунта является грозным осложнением, ухудшающим качество жизни пациентов и требующим повторных хирургических вмешательств [3]. Кровоснабжение нижних конечностей лимитируется не только прекращением кровотока по бедренно-подколенному шунту, но и неизбежным прогрессированием атеросклеротического процесса, способствующим стено-окклюзионному поражению подколенной артерии и артерий голени [5]. Этот факт наряду с отсутствием пластического материала снижает успешность повторных бедренно-подколенных шунтирований [2]. Выраженный кальциноз и возможная перевязка ПБА (до 10% пациентов после бедренно-подколенного шунтирования) ограничивают возможности эндоваскулярной реваскуляризации [6].
Развитая коллатеральная сеть между ГАБ и подколенной артерией способствует сохранению конечности [7]. Однако у названной когорты пациентов часто встречается стеноз общей бедренной артерии и ГАБ, резко снижающий кровоснабжение нижних конечностей [8]. Реваскуляризация ГАБ может способствовать регрессу симптомов критической ишемии [6, 7]. В настоящем исследовании подтверждено благоприятное влияние реваскуляризации ГАБ на течение хронической ишемии нижних конечностей при окклюзии аутовенозных бедренно-подколенных шунтов и технической невозможности восстановления прямого кровоснабжения нижних конечностей.
Однако ряд авторов отмечают недостаточную эффективность реваскуляризации ГАБ при заживлении трофических язв нижних конечностей [9]. В нашем исследовании отмечено неполное заживление хронических трофических язв у 11 (79%) пациентов. Некрэктомия в течение 30 дней после реваскуляризации выполнена 3 (21%) пациентам.
Успешность различных тактик хирургического лечения стеноза ГАБ широко обсуждается. Одни авторы утверждают, что открытые операции являются методом выбора [10], другие подчеркивают ряд преимуществ стентирования ГАБ [11, 12]. Открытая и эндоваскулярная реваскуляризация ГАБ в настоящем исследовании характеризовалась схожими результатами, однако тромбоз зоны реконструкции после стентирования ГАБ в течение 12 мес регистрировали чаще.
Эндартерэктомия из общей и глубокой бедренных артерий может быть выполнена пациентам с гемодинамически значимым стенозом общей и глубокой бедренных артерий при технической невозможности прямой реваскуляризации. Процедура характеризуется хорошими непосредственными, среднесрочными и отдаленными результатами. В настоящем исследовании регресс ишемической боли в покое отмечен у 13 из 14 пациентов, заживление трофических язв произошло у 5 из 6 пациентов.
Стентирование ГАБ, несмотря на техническую сложность, является эффективным методом реваскуляризации артерий нижних конечностей, способствующим регрессу симптомов критической ишемии. Стентирование ГАБ может быть методом выбора у пациентов с отсутствием гемодинамически значимого стеноза общей бедренной артерии, а также с наличием стеноза общей бедренной артерии при невозможности открытого доступа. В данном случае целесообразно дополнить стентирование ГАБ баллонной ангиопластикой общей бедренной артерии. В настоящем исследовании регресс болевого синдрома отметили 100% пациентов с 3-й ст. ишемии нижних конечностей по Фонтейну—Покровскому, заживление трофических нарушений в первые 30 дней после хирургического лечения отмечено у 75% пациентов. Двум пациентам, поступившим с некрозами пальцев стоп, выполнена некрэктомия — с полным заживлением хирургической раны в области некрэктомии.
Ограничениями настоящего исследования являются малая выборка пациентов и неравномерный состав клинических групп.
Вывод
Эндоваскулярная реваскуляризация глубокой артерии бедра может быть альтернативной тактикой хирургического лечения стеноза глубокой артерии бедра у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей на фоне окклюзии аутовенозных бедренно-подколенных шунтов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.