Введение

Особенностью инфекционных осложнений при операции Bentall—DeBono является вовлечение в инфекционный процесс всех составных частей клапаносодержащего кондуита, включая поражение клапанной части, сосудистого протеза и окружающих кондуит тканей.

Частота инфекции кондуита аорты составляет 1,4% [1—4] и, несмотря на редкую встречаемость, является довольно грозным осложнением, сопровождающимся высокой смертностью. В первую очередь это связано с развитием жизнеугрожающих осложнений, включая аррозивное кровотечение с формированием ложных аневризм, гемодинамически значимые парапротезные фистулы и абсцессы, дисфункцию искусственного клапана, частичный либо полный отрыв клапана от фиброзного кольца при инвазии инфекционного агента в шовный материал, приводящий к тяжелой сердечной недостаточности. Образование вегетаций на створках клапана сопряжено с высоким риском системной эмболии, а персистирование инфекционного агента может приводить к генерализации инфекционного процесса [2, 5].

Зачастую поздняя диагностика является одним из основных предикторов высокой летальности у пациентов с протезной инфекцией, так как симптомы неспецифичны и маскируются под клинической симптоматикой других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Внедрение различных инструментальных визуализирующих и лабораторных методов, направленных на раннюю диагностику инфекционных осложнений, активная хирургическая тактика, направленная на радикальную санацию очага инфекции, в комбинации с этиотропной антибактериальной терапией позволили снизить летальность в данной группе пациентов с 60 до 40% [6—12].

Повторное оперативное вмешательство является золотым стандартом лечения протезной инфекции. Несмотря на довольно глубокое освещение проблемы, на современном этапе отсутствуют общепринятые хирургические рекомендации по лечению данной патологии [13]. Разработки различных графтов и кондуитов корня аорты значительно расширили возможности хирургического лечения. Традиционно считается, что полное удаление и замена протезного материала, а также активная санация и иссечение инфицированных тканей являются обязательными мерами профилактики рецидива инфекции. Тем не менее результаты хирургического лечения остаются неутешительными ввиду сложности оперативного вмешательства, объема реконструкции, исходной тяжести патологии и высокого риска повторной контаминации [14].

В статье представлен случай повторной реконструкции корня, восходящего отдела и дуги аорты на фоне позднего гематогенного эндокардита после операции Bentall—DeBono, осложнившегося отрывом клапаносодержащего кондуита, тяжелой парапротезной регургитацией и декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Пациент 49 лет поступил в центр хирургии им акад. Б.В. Петровского с клиникой острой сердечно-сосудистой недостаточности в сентябре 2021 г. В 2000 г. пациенту было выполнено протезирование аортального клапана (АК) механическим протезом «Карбоникс» №26 по поводу стеноза. В 2018 г. отметил возникновение болей в грудной клетке слева. По данным МСКТ-аортографии (рис. 1) выявлена аневризма восходящего отдела (ВОА) и корня аорты. По данным трансторакальной эхокардиографии (ТТ-ЭХОКГ) средний градиент на протезе АК 12 мм рт.ст., аортальная недостаточность (АН) 2 ст., уплотнение створок митрального клапана (МК), диаметр фиброзного кольца МК 39 мм, митральная недостаточность (МН) 2 ст.

Пациенту было выполнено репротезирование АК, протезирование корня и ВОА клапаносодержащим кондуитом SJM 27 мм по методике Bentall—DeBono в модификации Kouchoukos, пластика МК по Batista. Пациент получал стандартную профилактическую антибактериальную терапию защищенными пенициллинами широкого спектра действия, выписан после гладкого послеоперационного периода.

В декабре 2020 г. отмечено ухудшение состояния пациента, когда возникли лихорадка и клиника респираторной вирусной инфекции с потерей обоняния, не обследовался. С марта 2021 г. отмечает появление одышки, отеков нижних конечностей, снижение толерантности к физической нагрузке. В динамике отмечено прогрессирование клинической симптоматики. По данным ТТ-ЭХОКГ выявлена парапротезная фистула в проекции аортально-митрального контакта, АН 3 ст., гемодинамические параметры и функция протеза АК в пределах нормы, МН 3 ст., трикуспидальная недостаточность (ТН) 2 ст., умеренная легочная гипертензия, двусторонний гидроторакс до 1500 мл. Конечно-диастолический объем левого желудочка 240 мл.

По данным МСКТ-аортографии, — отрыв клапанной части клапаносодержащего кондуита с дислокацией и формированием парапротезной фистулы в полости ложной аневризмы (рис. 1), расслоение аорты от уровня дистального анастомоза кондуита с восходящей аортой с переходом на дугу, нисходящую грудную аорту (НГА) с распространением на устье брахиоцефального ствола (БЦС) и устье правой почечной артерии (рис. 2). Двусторонняя нижнедолевая пневмония, двусторонний гидроторакс.

Рис. 1. МСКТ-аортография, 3D-реконструкция.

Аневризма восходящего отдела и корня аорты, максимальный диаметр ВОА 53 мм, диаметр на уровне синусов Вальсальвы 49 мм.

Рис. 2. МСКТ-аортография, 3D-реконструкция.

1 — фиброзное кольцо АК; 2 — дислоцированный на 20 мм от ФК АК клапаносодержащий кондуит; 3 — парааортальная гематома 68×44 мм. Стрелкой указано расслоение аорты от уровня дистального анастомоза клапаносодержащего кондуита с аортой (4) до уровня бифуркации аорты.

На момент поступления в центр хирургии состояние пациента было крайне тяжелым, при осмотре — выраженные отеки, анасарка, одышка в покое. В предоперационном периоде по лабораторным данным отмечено незначительное повышение маркеров воспаления: лейкоциты 10,5·10⁹/л, нейтрофилы 86%, прокальцитонин 5,4 нг/мл, С-реактивный белок (СРБ) 52,6 мг/мл. По данным микробиологического исследования крови выявлен рост Streptococcus agalactiae (гемолитический стрептококк группы B). Начата эмпирическая антибактериальная терапия: ампициллин/сульбактам+ванкомицин.

Учитывая данные инструментальных, лабораторных методов обследования, клиническую симптоматику, было принято решение о выполнении экстренного оперативного вмешательства.

По данным интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии протез АК находился в парапротезном пространстве, фиксация протеза не определялась, работа запирательного элемента нарушена не была, вегетаций либо тромботических наложений не выявлено. В области митрально-аортального контакта фистула по задней стенке протеза аорты (рис. 3, на цв. вклейке). Створки МК уплотнены в краевой зоне, фиброзное кольцо МК 36 мм, створки трикуспидального клапана диспластичные, избыточной длины, фиброзное кольцо трикуспидального клапана 50 мм, МН 2—3 ст., ТН 2—3 ст., дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) со сбросом слева направо.

Рис. 3. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография.

а — проекция АК по длинной оси, фистула в проекции аортально-митрального контакта; б — проекция АК по короткой оси, парапротезная фистула по полуокружности. 1 — протез АК в парапротезном пространстве, полуконцентрически фиксация протеза не определяется. При допплерографии — фистула в парапротезное пространство. Сообщение между полостью левого желудочка и парапротезным пространством восходящей аорты; 2 — АК; 3 — левый желудочек. ФК МК 36 мм, МН 3 ст., ФК ТК 50 мм, ТН 3 ст.

Пациенту было выполнено повторное хирургическое вмешательство: удаление клапаносодержащего кондуита, протезирование АК, корня аорты, восходящей аорты аортальным гомографтом по методике Bentall—DeBono в модификации Kouchoukos, протезирование дуги аорты аортальным гомографтом по методике Borst с использованием синтетического протеза Polythese IC 26 мм в нисходящей аорте, протезирование МК механическим клапаном SJM 31 мм, пластика трикуспидального клапана по Batista, ушивание ДМПП. Операция выполнена в условиях циркуляторного ареста и бигемисферальной перфузии головного мозга.

До этапа стернотомии начато искусственное кровообращение (ИК) по схеме «правая общая бедренная вена — правая подключичная артерия». Повторная стернотомия выполнена осциллирующей пилой. В переднем средостении выраженный спаечный процесс. После кардиолиза установлен дренаж левого желудочка, и по достижении гипотермии 28 ^°C наложен зажим на ВОА. Протез рассечен. В просвете корня определялся кондуит, фиксация которого осуществлялась только за счет ранее имплантированных устьев коронарных артерий. Фиброзное кольцо было «разрыхленным» вдоль линии шва, явных признаков абсцесса и гнойно-некротических изменений не было (рис. 4, а, на цв. вклейке). Кардиоплегия выполнена селективно через устья коронарных артерий. Максимально радикально иссечены инфицированные протезные материалы и инфицированные ткани.

Рис. 4. Интраоперационные фотографии.

а — оторванная от ФК АК клапанная часть клапаносодержащего кондуита корня аорты; б — протез МК; в — подготовка аортального гомографта; г — проксимальный анастомоз гомографта с ФК АК; д — реплантация коронарных артерий; е — дистальный анастомоз между синтетическим протезом, низведенным в нисходящий отдел грудной аорты, и гомографтом; ж — анастомозы между брахиоцефальными ветвями и ветвями аортального гомографта; з — окончательный вид реконструкции.

Далее выполнена правая атриотомия, доступ к МК через открытое овальное окно. В позицию МК имплантирован механический клапан SJM 31 мм (рис. 4, б, см. на цв. вклейке). Далее последовательно выполнены ушивание ДМПП, шовная пластика трикуспидального клапана по Batista. Подготовлен и имплантирован в позицию АК аортальный гомографт на 11 П-образных швах, по передней поверхности укреплен полоской из аутоперикарда (рис. 4, в, г, см. на цв. вклейке). Устья коронарных артерий реимплантированы в бок аортального гомографта (рис. 4, д, см. на цв. вклейке).

Далее в условиях циркуляторного ареста (ЦА) и бигемисферальной перфузии головного мозга выполнено низведение синтетического протеза длиной 5 см в истинный просвет НГА, сформирован дистальный анастомоз между дистальный частью аортального гомографта и синтетическим протезом НГА с включением в зону анастомоза нативной аорты (рис. 4, е, см. на цв. вклейке). После этого поочередно сформированы анастомозы между ветвями дуги аорты и ветвями аортального гомографта (рис. 4, ж, см. на цв. вклейке). Сначала выполнен анастомоз с левой подключичной артерией. Затем удален перфузионный катетер из левой общей сонной артерии, и в условиях моногемисферальной перфузии через правую подключичную артерию сформированы анастомозы между левой общей сонной артерией, БЦС и ветвями гомографта. Пуск кровотока по реконструкции (рис. 4, з, см. на цв. вклейке), начало ИК и согревания пациента. Из плевральных полостей удалено около 3 л серозного отделяемого. Длительность ИК 350 мин, ЦА 43 мин, кровопотеря 1500 мл, пережатие аорты 178 мин.

По данным гистологического исследования фрагмента стенки аорты определены инфекционный аортит стенки в области протеза (зоны деструкции стенки с некробиотическими и тромботическими наложениями, инфильтрированными сегментоядерными лейкоцитами), признаки дисплазии соединительной ткани.

В 1-е сутки послеоперационного периода сохранялись умеренная сердечно-сосудистая недостаточность, требовавшая инотропной и вазопрессорной поддержки, нарушения ритма и проводимости сердца по типу узловой брадикардии (с восстановлением синусового ритма в дальнейшем).

В анализах крови отмечалась положительная динамика в виде снижения воспалительных маркеров крови (СРБ, прокальцитонин и лейкоциты). Данные эхокардиографии в динамике показали удовлетворительные гемодинамические параметры и функцию аортального гомографта, митрального и трикуспидального клапанов. Перед выпиской выполнена КТ-аортография — данных за наличие затека контрастированной крови за пределы протеза не получено (рис. 5).

Рис. 5. МСКТ аорты.

а — до операции; б — после операции. 1 — проксимальный анастомоз в позиции ФК АК; 2 — дистальный анастомоз аллографта на уровне перешейка; 3 — анастомоз с брахиоцефальным стволом; 4 — анастомоз с левой общей сонной артерией; 5 — анастомоз с левой подключичной артерией.

Пациент был выписан на 14-е сутки послеоперационного периода. Рекомендованы длительная (6 мес) антибактериальная терапия амоксиклавом согласно чувствительности, варфарин под контролем МНО, антиаритмическая, диуретическая терапия, контроль эхокардиографии и КТ аорты.

Обсуждение

Среди повторных оперативных вмешательств на корне аорты, пожалуй, нет более сложных, чем те, которые выполняются по поводу протезной инфекции и протезного эндокардита как с технической точки зрения, так и с точки зрения риска рецидива инфекции. Распространение инфекции на корень аорты при протезном эндокардите может достигать 56—100% и часто приводит к формированию парапротезных абсцессов, фистул и дефектов в области аортально-митрального контакта [21]. Летальность без адекватного лечения может достигать 80% [4—7]. Основными причинами летальности являются острая левожелудочковая недостаточность и кардиогенный шок.

Хирургическое лечение пациентов с инфекцией после реконструкции корня аорты, в частности клапаносодержащим кондуитом по методике Bentall—DeBono, является сложной и сопряженной с высоким риском процедурой, включающей повторную стернотомию, обширную санацию инфицированных тканей и протезных материалов, а иногда и реконструкцию выводного тракта левого желудочка [22]. Ранняя послеоперационная летальность и частота осложнений в данной группе пациентов в 2 раза выше, чем при первичной замене корня аорты [1, 23]. Тем не менее хирургическое лечение является единственным радикальным методом, поскольку результаты медикаментозной терапии остаются неутешительными [20]. Сложность патологии заключается в том, что сохраняется риск рецидива инфекции даже после хирургического лечения и эмпирической антибактериальной терапии. Частота рецидивов варьирует от 2 до 25% независимо от выбора имплантируемого графта (аллографт или синтетический кондуит корня аорты) [14—16, 21, 23, 24].

Ввиду природной резистентности к повторной контаминации гомотрансплантаты, в частности клапаносодержащие гомографты аорты, считаются оптимальной альтернативой при повторных вмешательствах на корне аорты по поводу инфекции [16—18]. По данным других авторов, результаты применения искусственных клапанов, будь то ксенотрансплантаты или механические протезы, сопоставимы либо превосходят результаты использования гомографтов [19]. В литературе до сих пор не доказано достоверного преимущества ни одного протезного материала, и в рекомендациях по ведению пациентов с инфекционным эндокардитом ESC 2015 не указан универсальный подход к выбору протезов аорты и клапанов сердца [15]. Однако большое количество исследований указывает на более низкую частоту рецидива эндокардита при использовании гомографтов аортального клапана и восходящей аорты. Стоит отметить, что гомографты являются универсальным протезным материалом при выраженной деструкции корня аорты, что и определило выбор нами этого вида протезного материала [25, 26].

Клиническая картина протезного эндокардита зачастую атипична и более сложна в диагностике по сравнению с эндокардитом нативных клапанов. Не менее сложна и диагностика инфекции сосудистого протеза, так как нередко инфекционный агент распространяется по поверхности протеза и окружающим его тканям, что затрудняет раннюю лабораторную диагностику [8]. Скрининговым методом диагностики протезной инфекции корня аорты является эхокардиография, однако ее чувствительность составляет лишь 60%. Решающее значение имеют данные компьютерной томографии.

Нами представлен случай позднего гематогенного эндокардита клапаносодержащего кондуита с положительными посевами крови. К сожалению, у данного пациента прошло значительное количество времени от начала симптоматики до постановки точного диагноза. Так, отсутствие вегетаций на клапане и недооценка степени аортальной парапротезной регургитации (вероятно, из-за наложения тени от выраженной эксцентрической струи аортальной регургитации и артефактов от механического клапана) привели к задержке постановки диагноза и отсрочке хирургического лечения. В представленном случае протезная инфекция осложнилась формированием ложной аневризмы, увеличением диаметра дуги аорты, а также расслоением аорты от уровня дистального анастомоза клапаносодержащего кондуита с нативной стенкой аорты.

Наиболее частым (23%) микроорганизмом, диагностируемым при инфекционном эндокардите, является Staphylococcus aureus. В нашем случае инфекционным агентом являлся Streptococcus agalactiae, на долю которого приходится не более 1,7% случаев, что свидетельствовало в пользу вторичного гематогенного инфицирования протезного материала.

Стоит отметить, что успешный исход лечения зависит не только от выбора имплантируемого протеза, но и от своевременной диагностики, а также раннего хирургического лечения с максимальным иссечением инфицированных тканей. Немаловажной является рациональная антибактериальная терапия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.