Введение
Окклюзионно-стенотические поражения бедренно-подколенного сегмента всегда находились в фокусе интересов сосудистых хирургов [1—3]. Разработка методов реконструктивных вмешательств, изучение и апробация различных способов реваскуляризации нижних конечностей побуждали медицинское сообщество к совершенствованию существующих технологий [4—6]. Несмотря на это, открытые шунтирующие операции до сих пор составляют одну из основ хирургической помощи этой группе пациентов [7—9].
Настоящий обзор литературы посвящен роли бедренно-подколенного шунтирования (БПШ) среди современных методов лечения больных с атеросклеротическим поражением бедренно-подколенного сегмента артерий нижних конечностей.
Действующие российские и зарубежные рекомендации
Российские рекомендации определяют то, что БПШ может быть предпочтительнее, чем эндоваскулярные способы лечения [10]. Во многом это обеспечивается более устойчивым отдаленным эффектом открытой реваскуляризации, а именно лучшей проходимостью шунта, особенно если речь идет об аутовене [10]. Сохранение функциональности большой подкожной вены (БПВ) в этой позиции через 5 лет наблюдения превышает 80%. В свою очередь, проходимость артерий после применения стента с лекарственным покрытием достигает лишь 66%, а без покрытия — 43% [10]. Высокая мобильность заинтересованной области реваскуляризации способна провоцировать деформации и изломы стентов, что может привести к тромбозу зоны реконструкции [10]. Таким образом, БПШ с применением БПВ сохраняет позицию «золотого стандарта» лечения пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями бедренно-подколенного сегмента. Основная идея действующих отечественных рекомендаций состоит в том, что на фоне протяженного атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей аутовена является кондуитом выбора (класс I, уровень доказательности А) [10]. При наличии последней и в условиях отсутствия высокого хирургического риска пациенту показано БПШ (класс I, уровень доказательности В) [10].
Согласно клиническим рекомендациям «Заболевания артерий нижних конечностей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, БПВ является наиболее оптимальным трансплантатом для БПШ (класс I, уровень доказательности С) [11]. При этом не имеет значения, о какой позиции идет речь — реверсированной или in situ, в обоих случаях результаты операций сопоставимы [11]. Синтетический протез также демонстрирует удовлетворительные исходы лечения. При этом нет конкретного мнения по поводу применения биологических протезов. Приводится уточнение о высокой эффективности результатов оперативного лечения после их имплантации без статистических подробностей [11]. В дополнение к этому авторы ссылаются на трансатлантический консенсус (TASC II) как регламентирующий документ выбора техники операции согласно анатомическим характеристикам поражения [11, 12].
Анализируя рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества сосудистых хирургов, следует отметить, что они во много перекликаются с российскими рекомендациями. Однако существуют некоторые уточнения. В частности, авторы четко указывают, что БПШ следует применять при протяженности поражения более 25 см и ожидаемой продолжительности жизни более 2 лет (класс I, уровень доказательности B) [13]. В противном случае предпочтение отдается эндоваскулярным технологиям. В качестве шунта также рекомендуется рассматривать БПВ (класс I, уровень доказательности А) [13].
Что касается искусственных протезов для БПШ, то последние применяются при отсутствии аутовены либо при наличии предпосылок для последующего коронарного шунтирования, где БПВ является критически важным элементом операции [10, 11, 13]. Тем не менее, по данным трансатлантического консенсуса (TASC II), 5-летняя проходимость синтетического протеза уступает аутовене в два, а иногда и в три раза (≈35%) [12]. Поэтому при отсутствии последней следует использовать другую вену хорошего качества, например с верхней конечности (уровень доказательности С) [12]. Данный документ дифференцирует подходы к реваскуляризации в зависимости от типа поражения. Так, БПШ рекомендуется применять при типе D, когда речь идет о хронических окклюзиях общей бедренной (ОБА) или поверхностной бедренной артерий (ПБА), превышающих 20 см и вовлекающих подколенную артерию (ПКА) [12]. Другая ситуация — хроническая окклюзия ПКА с переходом на проксимальные отделы большеберцовых артерий [12]. Также БПШ можно рассматривать как реваскуляризацию выбора при типе С, если имеются множественные окклюзионно-стенотические поражения длиной более 15 см с выраженным кальцинозом и без него. К этой же группе относятся рестенозы или реокклюзии, диагностированные не менее чем после двух эндоваскулярных вмешательств [12].
Таким образом, отечественные и зарубежные рекомендации сходятся во мнении, что БПШ показано при наличии протяженных атеросклеротических поражений бедренно-подколенного сегмента, а выбором шунта является БПВ. Искусственные протезы остаются лишь альтернативным вариантом для реконструкции.
Большая подкожная вена
Реверсированная БПВ — наиболее популярный шунт для БПШ. Применение его реже всего ассоциируется с тромбозом/рестенозом в госпитальном и отдаленном периодах наблюдения [14—16]. M. Sharrock и соавт. [17] провели метаанализ 8 рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивали БПШ веной и протезом. Была включена 1271 операция (608 БПВ и 663 протеза). Через 5 лет в группе вен первичная (относительный риск (ОР) 1,73 (95% ДИ 1,17—2,55), p=0,006) и вторичная проходимость (ОР 1,83 (95% ДИ 1,20—2,80), p=0,005) была более высокой по сравнению с группой протезов. В группе вен требовалось значительно меньше повторных вмешательств (ОР 0,33 (95% ДИ 0,18—0,60), p=0,0003). Значимая разница не выявлена в 30-дневной летальности, частоте обширных ампутаций. Авторы поддержали применение БПВ для БПШ выше щели коленного сустава из-за ее превосходства по показателям первичной и вторичной проходимости, меньшей потребности в повторном вмешательстве по сравнению с протезами.
Однако тромбозы после применения реверсированной БПВ также имеют место. Диаметр просвета проксимального конца БПВ меньше дистального. В свою очередь, просвет дистального конца может превышать размеры ПКА при выполнении анастомоза. Несоблюдение конгруэнтности анастомозов приводит к деформации силы сдвига между стенкой артерии и слоями крови [18—21]. Это, в свою очередь, провоцирует активацию миоцитов, адгезию и миграцию тромбоцитов с развитием гиперплазии неоинтимы, рестеноза или тромбоза зоны реконструкции [18—21].
Б.С. Суковатых и соавт. [22] сравнили результаты трех видов аутовенозного БПШ: 1-я группа — реверсированная БПВ; 2-я группа — методика in situ; 3-я группа — методика ex situ с разрушением клапанов вальвулотомом. В 3-й группе применение способа позволило снизить частоту госпитальных осложнений на 13,3% по сравнению со 2-й группой и на 23,4% по сравнению с 1-й группой, частота тромбозов шунтов в отдаленном периоде наблюдения снизилась на 13,3% по сравнению со 2-й группой и на 40% по сравнению с 1-й группой. Таким образом, было доказано, что проходимость аутовены может зависеть от техники операции.
Ю.И. Казаков и И.Б. Лукин [23] проанализировали отдаленные результаты БПШ реверсированной аутовеной у 48 больных и по методике in situ у 53 больных: 5-летняя проходимость была сопоставимой (54,2% и 58,5% соответственно).
Н.В. Крепкогорский и Д.Г. Булатов [24] также проанализировали результаты БПШ по методике in situ. Среди 33 пациентов в госпитальном послеоперационном периоде были выявлены 3 тромбоза шунта. Авторы связали данные осложнения с отсутствием интраоперационного контроля за качеством вальвулотомии.
Эффективность БПШ по методике in situ была доказана и в зарубежных публикациях. N. Troisi и соавт. [25] проанализировали результаты лечения 428 пациентов из 41 центра за период 2018—2019 гг. В среднеотдаленном периоде первичная проходимость, вторичная проходимость и сохранность конечности составили 78,1%, 92,1% и 94,7% соответственно.
В дальнейшем, изучая причины тромбоза БПВ, Н.В. Крепкогорский и Р.А. Бредихин [26] пришли к выводу, что при применении нереверсированной аутовены тромбоз может развиваться в результате неполного разрушения полулунных клапанов при вальвулотомии. Частота этого события достигает 20%. Авторы предложили проверять проходимость БПВ при помощи тепловизора, промывая ее теплым физиологическим раствором. Было доказано, что в госпитальном и отдаленном периодах наблюдения при применении этого метода тромбоза аутовены в бедренно-подколенной позиции не происходит.
М.Р. Кузнецов и соавт. [27] одной из причин тромбоза аутовены после БПШ назвали протяженное атеросклеротическое поражение ПКА. Авторы разработали новый способ оперативного лечения. Первым этапом реализовывали полузакрытую эндартерэктомию из ПКА в положении больного на животе. Затем, после поворота пациента на спину, они выполняли БПШ аутовеной. В госпитальном послеоперационном периоде первичная проходимость шунта достигла 91,2%, вторичная — 97%. В одном случае была выполнена ампутация конечности. Несмотря на то что авторы выявили высокую эффективность и безопасность заявленного метода, все же была отмечена необходимость в изучении отдаленных результатов.
Отдельного внимания заслуживает исследование А.В. Куркина и соавт. [28] по изучению факторов, влияющих на тромбоз аутовены. Авторы доказали, что при выборе шунта для БПШ в пользу БПВ необходимо предварительно изучать морфологические особенности ее стенки. В ряде случаев наблюдаются такие изменения, как замещение эластичной ткани коллагеновой, склероз, гипертрофия, атрофия и эластолиз. Такие процессы способны вызывать ранний тромбоз аутовенозного шунта.
A.K. Mirza и соавт. [29] предположили, что частота тромбоза БПВ зависит от способа ее забора. Они сравнили результаты БПШ в группе открытого и эндоскопического выделения аутовены. Через 5 лет после операции первичная проходимость составила 62,8% и 47% соответственно (p=0,006), вторичная проходимость не различалась. Таким образом, эндоскопический забор БПВ является неоптимальным методом препаровки, сопряженным с более высокими рисками тромбоза в отдаленном периоде наблюдения.
Другим осложнением БПШ, характерным в том числе для других видов шунтов, является ложная аневризма анастомоза. В одной из публикаций В.А. Самарцев и соавт. [2] описывают случай гигантской ложной аневризмы центрального анастомоза спустя 13 лет после аутовенозного БПШ. Авторы указывают, что частота подобных состояний может достигать 10%. По данным R. Pogorzelski и соавт. [30], наиболее частыми причинами последних могут быть технические ошибки при выполнении анастомоза, истончение/повреждение артериальной стенки, инфекция. Тем не менее подобные осложнения могут встречаться и при применении синтетических протезов [31].
Таким образом, сегодня БПВ сохраняет позицию «золотого стандарта» для БПШ, применение которого характеризуется наилучшими показателями проходимости и сохранности конечности в отдаленном послеоперационном периоде.
Политетрафторэтилен
Эффективность применения того или иного материала для шунтирования можно оценить, изучая в первую очередь отдаленные результаты операций в сравнении с «золотым стандартом» — аутовеной. А.В. Гавриленко и соавт. [32] проанализировали исходы БПШ у 354 пациентов. В зависимости от стратегии реваскуляризации были сформированы четыре группы: 1-я — БПШ протезом из политетрафторэтилена выше щели коленного сустава (n=118); 2-я — БПШ аутовеной выше щели коленного сустава (n=149); 3-я — БПШ протезом из политетрафторэтилена ниже щели коленного сустава (n=35); 4-я — БПШ аутовеной ниже щели коленного сустава (n=52). Через 5 лет после операции зафиксирована статистически значимая разница в частоте тромбоза шунта (p<0,0001): 1-я группа — 39,8%; 2-я группа — 30,9%; 3-я группа — 65,7%; 4-я группа — 44,2%. Предикторами данного события стали сахарный диабет, курение, повышенная концентрация С-реактивного белка. Авторы доказали значительное преимущество аутовенозного БПШ перед протезом из политетрафторэтилена.
C. Uhl и соавт. [33] также сравнили результаты применения БПВ (n=76) и протеза из политетрафторэтилена (n=75) у 151 пациента. Тридцатидневная смертность составила 6,6% и 5,3% соответственно (p=0,508), ранняя окклюзия трансплантата — 6,6% против 5,3% (p=0,508), частота крупных ампутаций — 0% против 2,7% (p=0,245). Через 5 лет наблюдения общая первичная проходимость составила 55,5% против 51,7% (p=0,897), общая вторичная проходимость — 74,6% против 55,6% (p=0,119). Однако сохранность конечностей значительно различалась: 90,0% против 62,9% (p=0,021).
А.В. Максимов и С.М. Хизриев [34] изучили непосредственные и 2-летние результаты применения данного протеза в бедренно-подколенной позиции у 300 пациентов. В госпитальном периоде наблюдения выявлены 8 (2,7%) тромбозов шунта. В 2 случаях потребовалась ампутация конечности. В отдаленном послеоперационном периоде тромбоз шунта был выявлен в 25,3% случаев. Авторы пришли к выводу, что в условиях отсутствия пригодной для БПШ аутовены выбор в пользу протеза из политетрафторэтилена является оптимальным.
К подобным выводам пришли и T. Betz и соавт. [35]. В своем исследовании они проанализировали результаты 432 БПШ. У 186 пациентов применяли аутовену, у 246 — протез из политетрафторэтилена. При 5-летнем наблюдении первичная проходимость составила 58,1% и 58,3%, вторичная проходимость — 64,5% и 61,9% соответственно.
W. Dorigo и соавт. [36] сравнили результаты БПШ у 109 пациентов с аутологичной подкожной веной и 166 больных с протезом из политетрафторэтилена, обработанного гепарином. Авторы применили метод псевдорандомизации и выявили, что первичная проходимость через 5 лет наблюдения составила 41% и 38% соответственно (p=0,7), вторичная проходимость не различалась. Выживаемость без ампутации составила 58% и 53% соответственно (p=0,6).
В исследовании S. Shibutani и соавт. [37] оценивали результаты 120 БПШ с применением данного протеза в 20 медицинских учреждениях: 1-летняя и 2-летняя проходимость составила 82,7%. Путем однофакторного анализа авторы также установили, что наличие 3 отводных сосудов, дистальных анастомозов с манжетой, отсутствие ишемической болезни сердца и хронической болезни почек были достоверно связаны с сохранением функциональности протеза в отдаленном периоде наблюдения.
A. Assadian и соавт. [38] предложили применять новый модифицированный протез FUSION (внутренняя поверхность с трикотажным полиэфирным слоем); 30-дневная проходимость составила 95,3% при 5 тромбозах в периоперационном периоде. Годовой показатель первичной проходимости составил 85,6%, вторичной проходимости — 93,2%. Лодыжечно-плечевые индексы увеличились с 0,53±0,20 до операции до 0,97±0,16 через 30 дней и до 0,91±0,22 через 12 мес. В течение 12 мес наблюдения 15 (12,8%) пациентов перенесли повторные вмешательства, у 1 (0,9%) больного развилась инфекция трансплантата.
При сравнении результатов применения протеза FUSION BIOLINE (покрытого гепарином) и протеза из политетрафторэтилена A.B. Lumsden и соавт. [39] в рандомизированном контролируемом исследовании получили следующие результаты. Первичная проходимость через 6 мес достигла 86,4% и 70,0% соответственно. Разница составила 16,4% (95% ДИ 2,7—29,9%) (p=0,006). Через 12 мес показатель составил 76,5% и 67,0% (95% ДИ –4,8—23,0%) (p=0,05). Основные нежелательные явления наблюдались реже в группе FUSION BIOLINE (17,1% против 30,7%, p=0,033), главным образом ввиду более низкой частоты повторных вмешательств в течение 12 мес (16,2% против 30,7%).
Изучая причины тромбоза, ряд авторов обнаружили разницу упругоэластичных свойств между протезом и ПКА. Для снижения демпферного эффекта было предложено имплантировать манжету (аутовенозную вставку) [40, 41]. Но ввиду того, что стенка БПВ несопоставима по эластичности с артерией, а также склонна к фиброзу, применение этого материала является малоэффективным. В этой ситуации Д.Н. Майстренко и соавт. [41] предложили заменить аутовенозный материал стенкой окклюзированной ПБА. Из артерии выполняли эндартерэктомию, после чего стенку, пригодную для создания манжеты, резецировали и использовали для создания нужного анастомоза. Предложенный способ показал отсутствие тромбозов протеза в госпитальном и отдаленном периодах наблюдения.
Одним из редких осложнений применения данного протеза является периэксплантатная серома. О.Г. Шульц и соавт. [42] описали случай хирургического лечения пациента с данным образованием гигантского размера через 15 мес после БПШ. По мнению авторов, в ситуации неэффективности медикаментозного лечения требуется радикальная операция — удаление шунта с повторным БПШ. В своей публикации для повторной операции они применили синтетический протез из полиэстера с удовлетворительным исходом лечения. Подобный случай описали J.A. Adedigba и соавт. [43], они достигли сопоставимого результата только после применения агрессивной хирургической тактики.
Другим осложнением БПШ является инфекция зоны операции [44]. Опасность данного состояния связана с риском аррозивного кровотечения и ангиосепсиса, что требует неотложного хирургического лечения [45, 46]. G. Piffaretti и соавт. [47] в своем многоцентровом исследовании уточнили, что смертность при развитии данного осложнения может достигать 12%. По данным T. Miyahara и соавт. [48], под термином «инфекция области хирургического вмешательства» следует считать развитие последней в течение года после имплантации искусственного протеза. Наиболее частым источником этого осложнения является кожная микрофлора. При изучении посевов чаще всего выделяют Escherichia coli, S. aureus, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa [49]. Т.И. Выхтюк и В.С. Жуковский [50] указали, что оптимальным способом лечения таких пациентов является протезэктомия с последующим аутовенозным повторным экстраанатомичным БПШ в обход инфицированного участка раны. Такая тактика характеризуется высокой эффективностью и безопасностью.
Биологический протез
P. Lindsey и соавт. [51] предложили применять трансплантат сонной артерии крупного рогатого скота. Через 5 лет после 124 процедур БПШ первичная проходимость составила 67,5%, вторичная — 75,6%.
В.А. Луценко и соавт. [52] оценили госпитальные результаты применения биологического протеза «КемАнгиопротез» (1-я группа) у пациентов с критической ишемией нижних конечностей, сравнив их с результатами применения аутовенозного БПШ (2-я группа). В 1-й группе было диагностировано 33,3% (n=7) тромбозов, во 2-й группе — 18,7% (n=10). Доказав сопоставимость исходов, авторы рекомендовали применять данный биопротез при отсутствии подходящей БПВ.
Н.Н. Бурков и соавт. [7] изучили госпитальные результаты применения биологического протеза «КемАнгиопротез» у 56 пациентов. Структура осложнений состояла из следующих событий: лимфорея (n=21; 6,7%), кровотечение из места анастомоза (n=4; 1,1%) в результате прорезывания лигатуры, тромбоз протеза (n=10; 3,2%). В половине случаев последний развился на фоне недооценки периферического русла, в другой половине — в результате отслойки интимы.
М.Ш. Кашаев и А.Р. Якупов [53] проанализировали результаты 95 БПШ. При применении биологического протеза «КемАнгиопротез» частота раннего тромбоза составила 6,25%, в случае политетрафторэтилена — 9,75%, аутовены — 13%. Авторы пришли к выводу, что ксенобиопротез в бедренно-подколенной позиции сопряжен с наименьшим риском тромбоза.
Однако, несмотря на всю оптимистичность госпитальных исходов лечения, отдаленные результаты применения биологических протезов оставляют желать лучшего. В частности, речь идет о формировании аневризм самого имплантата, достигающих гигантских размеров [7, 52, 53]. Диэпоксиобработанные протезы имеют сниженные эластичные свойства стенки, что приводит к указанным изменениям, частота которых достигает 28,5% [54]. Данные изменения протеза становятся источником тромбообразования и дистальной эмболии, способных вызвать его дисфункцию и острую ишемию конечности. С целью профилактики аневризматических изменений биологического протеза в отдаленном периоде наблюдения А.О. Ивченко и соавт. [54] предложили армировать его экстравазально сеткой из никелида титана. В течение 2-летнего периода наблюдения за 36 прооперированными пациентами развития аневризм не отмечено. Авторы сделали заключение об эффективности и безопасности заявленного метода.
Другим наиболее показательным осложнением является тромбоз зоны реконструкции. Б.С. Суковатых и соавт. [55] сравнили результаты применения биологического протеза (1=я группа) и нереверсированной аутовены с разрушением клапанов вальвулотомом (2-я группа). Через 3 года тромбоз шунта в 1-й группе развился в 83,3% случаев, во 2-я группе — в 16,7% случаев.
В исследовании И.С. Тищенко и соавт. [56] 2-летняя проходимость биологического бедренно-подколенного протеза составила 35,8%, БПВ — 73,7%.
Е.П. Кохан и соавт. [57] проанализировали 3-летнюю проходимость аутовенозного шунта, синтетического и биологического протезов. Они также пришли к выводу, что ксенотрансплантат является наименее предпочтительным материалом для БПШ.
Б.С. Суковатых и соавт. [58] проанализировали местную реакцию организма на имплантацию биологического протеза и протеза из политетрафторэтилена. Выполняя анастомоз с нижней полой веной кролика, авторы обнаружили, что воспалительный ответ на ксенотрансплантат на 14-е сутки выраженнее в 1,14 раза, на 21-е сутки — в 1,53 раза с интенсивным гранулематозом. Таким образом, биологический протез был признан нежелательным видом шунта для операции.
Н.Н. Бурков и соавт. [59] также доказали, что в случае рестеноза или тромбоза биологического протеза «КемАнгиопротез» отмечается высокая концентрация IgG и IL-8 в крови. В дальнейшем этой же группой авторов была создана математическая модель, способная прогнозировать развитие дисфункции биологического протеза. Ее применение позволило идентифицировать группу пациентов с высоким риском тромбоза последнего в отдаленном периоде наблюдения [60]. Однако ограничением этого подхода стало отсутствие универсальности. Его невозможно было использовать после применения синтетических протезов и разных типов аутовены [61].
Другие виды протезов
Наиболее популярными видами шунтов для БПШ являются аутовена, диэпоксиобработанный биологический протез и протез из политетрафторэтилена, однако существуют и менее распространенные виды кондуитов, заслуживающие внимания.
A. Neufang и соавт. [62] оценили результаты 205 процедур БПШ с использованием денатурированного глутаральдегидом полиэфирного сетчатого коллагенового протеза, армированного овечьим коллагеном (Omniflow II). Ранний тромбоз шунта произошел в 8,2% случаев, инфицирование — в 1,95% случаев. Первичная проходимость через 5 лет составила 71%. В 12,6% случаев выявлена биодеградация в виде аневризматической деформации трансплантата. Авторы пришли к выводу, что при отсутствии аутовены выбор в пользу данного протеза является оптимальным.
К аналогичным выводам пришли A.M. Socrate и соавт. [63]. Авторы проанализировали 5-летние результаты 107 БПШ с применением протеза Omniflow II. Показатель первичной проходимости через 1 год, 2 года и 5 лет наблюдения составил 77±4% (95% ДИ 68—84%), 73±5% (95% ДИ 63,5—83%) и 59±6% (95% ДИ 47—70,5%) соответственно. Аневризматическая дегенерация была выявлена у 4 (3,6%) пациентов, инфицирование произошло у 3 (2,7%) пациентов. Выживаемость без ампутаций через 1 год, 2 года и 5 лет составила 96±2% (95% ДИ 91—99%), 93±3% (95% ДИ 86—96) и 76±5% (95% ДИ 66—84%) соответственно.
B.C. van de Laar и соавт. [64] сравнили результаты имплантации протеза Omniflow II и протеза из политетрафторэтилена. Наблюдалась тенденция к более активному инфицированию зоны реконструкции в группе Omniflow II (40% против 22,9%, p=0,15). Через год после БПШ выше щели коленного сустава первичная проходимость составила 60,0% и 46,9% соответственно (p=0,72), показатель вторичной проходимости составил 80,0% и 82,5% (p=0,89), сохранность конечности — 83,3% и 100% соответственно (p=0,14). При БПШ ниже щели коленного сустава первичная проходимость через 1 год и 2 года составила 36,0% и 41,8% (p=0,60), 36,0% и 31,1% соответственно (p=0,87), показатель вторичной проходимости составил 66,8% и 75,2% через 1 год (p=0,53), 58,8% и 48,3% (p=0,77) через 2 года соответственно. Аневризматическая дегенерация протеза была диагностирована у 8% пациентов в группе Omniflow II. Авторы сделали заключение о сопоставимости результатов хирургического лечения в двух группах и пришли к выводу, что выбор между двумя трансплантатами должен осуществляться на основе предпочтений хирурга.
Другим видом шунта, который применяют реже остальных, является вена верхней конечности [65—67]. В работе F.K. Enzmann и соавт. [68] за период с 1998 по 2018 г. было проанализировано 379 случаев БПШ. В 77% случаев применялась либо основная, либо головная вена руки, в 11% случаев — комбинированные трансплантаты вен, в 12% случаев — базилико-цефалическая петля. Через 3 года наблюдения вторичная проходимость шунта составила 85%, 62% и 66% соответственно (p=0,125). Авторы сделали заключение о необходимости применения данных кондуитов при непригодности БПВ.
P. Nierlich и соавт. проанализировали результаты БПШ с применением ипсилатеральной БПВ (n=1937), контралатеральной БПВ (n=186), малой подкожной вены (n=101) и вен рук (n=357). Через 5 лет наблюдения вторичная проходимость составила 75% в группах контралатеральной БПВ и малой подкожной вены и 65% в группе вен рук (p=0,47) [69, 70].
Другим протезом для БПШ является трансплантат из дакрона [71]. В крупном метаанализе 91 публикации проведен анализ результатов применения протеза из дакрона (n=601) и политетрафторэтилена (n=591). Несмотря на то что показатели первичной и вторичной проходимости через 12 мес существенно не различались (ОР 0,78, p=0,08; ОР 0,84, p=0,52), первичная проходимость через 24 мес, 36 мес и 60 мес была значительно лучше в случае дакрона по сравнению с политетрафторэтиленом (ОР 0,79, p=0,003; ОР 0,80, p=0,03; ОР 0,85, p=0,02). Статистический анализ также подтвердил более высокий уровень вторичной проходимости для дакрона через 24 мес (ОР 0,75, p=0,02) и 60 мес (ОР 0,76—0,77; p=0,03—0,27). Хотя первичная проходимость была одинаковой между трансплантатами (28% против 28%, p=0,12), вторичная проходимость через 10 лет была лучше в случае дакрона (49% против 35%, p=0,01).
В метаанализе H. Takagi и соавт. [72] проанализированы результаты БПШ протезами из дакрона и политетрафторэтилена. Совокупная кумулятивная первичная проходимость трансплантатов составила 60,2% (95% ДИ 56,4—64,0%) и 53,8% (95% ДИ 46,8—60,9%) через 3 года, 49,2% (95% ДИ 45,6—52,7%) и 38,4% (95% ДИ 32,2—44,6%) через 5 лет соответственно. Авторы пришли к выводу об одинаковой эффективности БПШ с применением протезов из указанных материалов.
G.K. Ambler и C.P. Twine [73] провели анализ результатов БПШ в 19 рандомизированных контролируемых исследованиях (3123 пациента). Сравнивали несколько типов трансплантатов: аутовену, политетрафторэтилен, пупочную вену человека, полиуретан, дакрон, FUSION BIOLINE. При БПШ выше щели коленного сустава аутологичные к 60 мес венозные трансплантаты были лучше по сравнению с остальными протезами по параметрам первичной проходимости (ОР 0,47 (95% ДИ 0,28—0,80), p=0,005) и вторичной проходимости (ОР 0,41 (95% ДИ 0,22—0,74), p=0,003). Не было выявлено разницы между дакроном и политетрафторэтиленом для первичной проходимости к 60 мес (ОР 1,67 (95% ДИ 0,96—2,90)), однако дакроновые трансплантаты были улучше по параметру вторичной проходимости через 24 мес после операции (ОР 1,54 (95% ДИ 1,04—2,28), p=0,03). Пупочная вена человека показала преимущество в первичной проходимости по сравнению с политетрафторэтиленом через 24 мес (ОР 4,80 (95% ДИ 1,76—13,06), p=0,002), это преимущество наблюдали и через 60 мес (ОР 3,75 (95% ДИ 1,46—9,62), p=0,006); результаты были аналогичными и для вторичной проходимости через 24 мес (ОР 4,01 (95% ДИ 1,44—11,17)) и 60 мес (ОР 3,87 (95% ДИ 1,65—9,05)). Для БПШ ниже щели коленного сустава не обнаружено преимущества одного протеза перед другим с точки зрения первичной проходимости. Однако одно исследование показало лучшую вторичную проходимость пупочной вены человека по сравнению с политетрафторэтиленом во всех временных точках до 24 мес (ОР 3,40 (95% ДИ 1,45—7,97), p=0,005).
Трансплантат из пупочной вены, стабилизированной глутаральдегидом, проанализирован в обзоре литературы O. Borghese и соавт. [74]. Авторы оценили результаты 977 операций за период 1976—2018 гг. При среднем периоде наблюдения 4,3 года (от 3 до 6 лет) первичная и вторичная проходимость составила 61,3% и 61% соответственно. Аневризмы выявлены в 3% случаев (n=21), инфицирование трансплантата — в 24,4% случаев (n=31), тромбоз — в 25,5% случаев (n=193). Результаты исследования показали субоптимальные результаты применения данного кондуита. Это позволяет сделать вывод о том, что трансплантат из пупочной вены не может быть кондуитом выбора для БПШ.
Говоря о криоконсервированных человеческих аллотрансплантатах, необходимо отметить, что они могут применяться, когда другие виды кондуитов недоступны [75—79]. C.L. Furlough и соавт. [80] продемонстрировали результаты 10 БПШ с применением данного шунта. За 30-дневный период послеоперационного наблюдения были выявлены 7% кровотечений и 7% инфекций трансплантата.
K.A. Guevara-Noriega и соавт. [81] опубликовали результаты 149 БПШ. Общая частота окклюзий, инфицирования и аневризматического расширения трансплантата составила 52,3%, 6% и 5,4% соответственно, 30-дневная летальность составила 0,7%, 5-летняя первичная проходимость и сохранность конечностей составили 38,6% и 50,2% соответственно, выживаемость через 5 лет — 54,2%, 5-летняя свобода от серьезных нежелательных явлений со стороны конечностей — 21,5%.
В работе L.A. O’Banion и соавт. [82] были проанализированы 73 процедуры БПШ криоконсервированным человеческим аллотрансплантатом. Общая 1-летняя первичная проходимость составила 35%. Авторы доказали неоптимальные среднесрочные и долгосрочные результаты с высокой частотой тромбоза шунта и ампутаций.
Таким образом, перечисленные виды протезов во многом уступают результатам БПШ аутовеной. Однако в ситуации, когда БПВ варикозно расширена и, казалось бы, непригодна, появился нетривиальный вариант. A. Neufang и соавт. [83] предложили использовать подобные аутологичные вены, предварительно армировав их стандартным протезом из политетрафторэтилена. За период 1995—2006 гг. были проанализированы 54 такие операции. Проходимость шунта через 5 лет наблюдения составила 73%, выживаемость без ампутаций достигла 83%. Предложенный способ стал одним из оптимальных вариантов лечения этой когорты больных.
Заключение
Аутовена является трансплантатом первой линии для БПШ. При отсутствии БПВ выбор следует делать в пользу вен верхних конечностей. При невозможности применить аутологичную вену нужно рассмотреть возможность имплантации синтетического протеза. Диэпоксиобработанный биологический протез является наименее предпочтительным для БПШ ввиду высокого риска тромбоза и аневризматических изменений в отдаленном периоде наблюдения.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Funding. The study had no sponsorship.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.