«Принято думать, что между крайними точками зрения лежит истина. Никоим образом: между ними лежит проблема»

Иоганн Вольфганг фон Гете (1749—1832)

Одним из наиболее весомых достижений в современной клинической медицине следует признать открытие методов, позволяющих производить вмешательства на так называемом «сухом» сердце под визуальным контролем. Экспериментальные попытки оперировать под визуальным контролем на клапанах сердца предпринимались неоднократно. Метод выключения сердца из кровообращения путем пережатия полых вен либо основания сердца для обескровливания его полостей был применен в эксперименте Haecker (1907), Sauerbruch (1907), Rehn (1907), Lawen и Sivers (1908, 1910), Carrel (1914), Tuffier (1914, 1921). По данным видного советского патофизиолога Иоакима Романовича Петрова (1893—1970) почти все эти ученые отмечали, что допустимый срок выключения сердца из кровообращения не превышает 1,5—3,5 мин, хотя были опубликованы редкие случаи выживания собак, перенесших пережатие полых вен в течение 9 мин [1]. Поэтому ни один из указанных авторов не смог доказать возможности производить внутрисердечные операции под контролем зрения, пользуясь методикой обескровливания сердца путем пережатия полых вен. Подопытные животные умирали, как правило, из-за наступающих во время остановки кровообращения необратимых морфологических изменений в центральной нервной системе, связанных с острым кислородным голоданием [1, 2]. Несомненно, развитие медицинской науки в конце XIX — начале XX столетия закономерно повысило интерес к хирургии и трансплантации различных органов, в том числе и такого «запретного» для операций органа, как сердце. Впрочем уже тогда отечественные ученые и клиницисты своими работами помогли освещению многих вопросов хирургии сердца. Следует упомянуть имена Н.Н. Филиппова, изучавшего (1885—1886) в эксперименте возможность накладывания швов на сердце и пришедшего к оптимистическому выводу, А.Г. Подреза, предложившего (1897) оригинальный доступ к сердцу. В этом же году впервые в мире он произвел удаление инородного тела из стенки сердца и описал в 1898 г. результаты соответствующего рентгенологического исследования. А.Р. Войнич-Сяножецкий дал (1897) анатомические обоснования операции вскрытия околосердечной сумки. Н.И. Напалков посвятил ряд своих работ (1900, 1902) хирургии сердца. В 1905 г. Дерптский (Тарту) проф. В.Г. Цеге фон Мантейфель зашил огнестрельную рану левого желудочка сердца и, сделав миокардиотомию, извлек пулю из задней стенки правого желудочка [3].

В 2020 г. исполнилось 140 лет со дня рождения Н.Н. Теребинского и 90 лет со дня первой в мире экспериментальной внутрисердечной операции под контролем «глаза» при выключенном из кровообращения сердца путем пережатия полых и непарной вен (использован «Автожектор» С.С. Брюхоненко). Выдающийся ученый, хирург и новатор Николай Наумович Теребинский (1880—1959) (рис. 1) внес весомый вклад в развитие отечественной хирургии первой половины XX столетия и, особенно, кардиохирургии, на которого, несомненно, оказали влияние научные труды С.С. Брюхоненко. Он родился в Оренбурге (с 1938 по 1957 гг. — Чкалов) в 1880 г. в семье известного врача Наума Варлаамовича Теребинского. После окончания в 1904 г. медицинского факультета Московского университета он начал работать в госпитальной хирургической клинике под руководством выдающегося российского ученого и практика проф. П.И. Дьяконова (рис. 2) [4]. Не было никогда отказа в помощи даже самым тяжелым больным, раз существовала хоть небольшая надежда, что операция улучшит, облегчит состояние пациента — вспоминал Н.Н. Теребинский про клинику своего учителя П.И. Дьяконова. С самого начала своей карьеры Н.Н. Теребинский особое внимание уделял деонтологии, что сказалось в последующем и на деятельности самого ученого [4].

Рис. 1. Проф. Н.Н. Теребинский.

Рис. 2. Проф. П.И. Дьяконов.

Журнал «Хирургия» основал на свои средства и издавал Петр Иванович Дьяконов. Вместе с Николаем Васильевичем Склифосовским Дьяконов П.И. еще в 1891 г. основал журнал «Хирургическая деятельность». Он выходил до 1895 г. А в 1897 г. Петр Иванович начал издавать журнал «Хирургия» [5]. К работе в редакции журнала «Хирургия» были привлечены ближайшие ученики проф. П.И. Дьяконова — Н.И. Напалков, Н.Н. Теребинский, В.Л. Покотило, Ф.А. Рейн, Г.А. Грейфе и др. Стоит отметить, что до последних дней своей жизни Петр Иванович редактировал журнал и активно участвовал в «редакционной жизни» [4].

Видный советский хирург П.Н. Напалков, вспоминая с большим уважением и любовью проф. Н.Н. Теребинского, ближайшего друга своего отца (Н.И. Напалкова), писал: «Помнится, он только что женился и «прогремел» на всю Москву тем, что, распознав у своей молодой жены острый аппендицит, проявил неслыханную по тем временам находчивость — привез ее в клинику и, не теряя ни минуты, тут же под наркозом сделал операцию, удалив воспаленный отросток. Теперь операция острого аппендицита не удивляет никого. Тогда же эта «выходка» воспринималась с нескрываемым изумлением. Долгое время его жена Надежда Евгеньевна, бывая в гостях у врачей, гордо показывала пробирку с удаленным у нее отростком. Все восхищенно смотрели на Николая Наумовича» [5]. «Супруги Теребинские были большими почитателями Московского художественного театра. Они имели абонемент на спектакли. Я тогда коллекционировал билеты различных московских театров и долго хранил абонемент Теребинских» — вспоминал Павел Николаевич Напалков [5].

Уже в 1907 г. Н.Н. Теребинский защитил диссертацию на степень доктора медицинских наук по теме «Некоторые данные к вопросу о злокачественных новообразованиях гортани и об оперативном лечении их». В 1911 г. Н.Н. Теребинский занял должность приват-доцента Московского университета. Как известно, П.И. Дьяконов в течение 1897—1908 гг. издавал журнал «Хирургия», и после его смерти в течение 1908—1914 гг. Н.Н. Теребинский вместе с Н.И. Напалковым редактировал этот журнал, сыгравший большую роль в истории российской хирургии. Оба пошли на это ответственное, серьезное дело не без колебаний, но все же решили продолжать выпуск журнала, ставшего необходимым для значительной части российских хирургов. Оба новых редактора приняли все меры к тому, чтобы сохранить программу и внешнюю форму журнала «Хирургия». Не порывая связи со своими сотрудниками, они старались выпускать журнал в том же объеме и оформлении 20 числа каждого месяца [6, 7].

В 1912 г. Н.Н. Теребинский стал заведовать детским хирургическим отделением Больницы Святого Владимира (позднее им. И.В. Русакова) в Москве. В 1914 г. в приложении к журналу «Хирургия» он напечатал обзор деятельности хирургического отделения Московской городской детской больницы с 20 октября 1912 г. по 1 января 1914 г. В это же время он опубликовал во «Врачебной газете» статью «Случай удаления туберкула мозжечка с благоприятным исходом». В ноябре 1914 г. Н.Н. Теребинский ушел на фронт. Выпуск журнала был приостановлен и больше не возобновлялся. «Хирургия» просуществовала 18 лет как второй после «Хирургического архива Вельяминова» крупный отечественный журнал. За это время, кроме приложений к журналу, были напечатаны 349 оригинальных работ, отразивших достижения и успехи практической и теоретической хирургии того времени.

В 1916 г. на XIV съезде российских хирургов он докладывал о задачах хирургии из передовых пунктов, указывая, что среди 1700 раненых, бывших под его наблюдением, своевременная и целесообразная хирургическая обработка ран была исключением. В 1919 г. Н.Н. Теребинский организовал хирургическое отделение Московской узловой больницы. В 1920 г. он стал профессором Высшей медицинской школы в Москве. В 1923 г. он опубликовал статью о гидроцефалии у детей, а в 1924 г. — о медиастинотомии. В 1924 г. ученый возглавил госпитальную хирургическую клинику второго Московского медицинского университета, которая располагалась в пятой Городской больнице [3, 6].

Н.Н. Теребинский заведовал клиникой лишь в течение 2 лет и по состоянию здоровья покинул кафедру, оставшись работать в организованной им узловой больнице для железнодорожников. Научная «продукция» кафедры в этот период была представлена трехтомным руководством по зубоврачебной хирургии Г.И. Коварского, 7 статьями и 5 демонстрациями в Московском хирургическом обществе (Н.Н. Теребинский, А.П. Фрумкин, М.М. Залкинд).

В конце 1926 г. и в начале 1927 г. С.С. Брюхоненко и Н.Н. Теребинский в результате опытов с временной остановкой биологического сердца на несколько минут реализовали возможность выполнения манипуляций внутри него. При этом кровообращение в организме животного с выключенным сердцем обеспечивал «Автожектор» [8]. Прогрессивная мысль С.С. Брюхоненко о возможности реанимации человека при помощи аппарата искусственного кровообращения и высказанная им гипотеза (1928) о проведении операции на сердце опередили время. Но выйти за пределы его физиологической модели ему не удалось, в отличие от хирурга Н.Н. Теребинского, который реализовал на практике идею оперировать внутри сердца под контролем зрения [8—10]. Свою работу по изучению открытого доступа к атриовентрикулярным клапанам сердца в эксперименте Н.Н. Теребинский начал в лаборатории С.С. Брюхоненко в 1929 г. Проделав в течение 8 лет более 300 операций на собаках, Н.Н. Теребинский пришел к интересным выводам, изложенным в монографии 1940 г. («Материалы по изучению открытого доступа к атриовентрикулярным клапанам сердца. Экспериментальное исследование») [6, 8, 9].

Необходимо сделать ремарку, что три конкретных, замечательных по своему замыслу открытия положили начало современной хирургии «сухого» сердца.

Первое открытие сделано Н.Н. Теребинским, которое он опубликовал в 1930 г. Этот выдающийся хирург и новатор впервые в мире доказал в эксперименте возможность производить внутрисердечные операции под контролем «глаза» при выключенном из кровообращения сердце путем пережатия полых и непарной вен, используя при этом «Автожектор» С.С. Брюхоненко. Тщательно изучив работы Рена, Зауэрбруха и Гаккера (1907), предложивших методику пережатия полых вен для обескровливания полостей сердца, Н.Н. Теребинский впервые в мире показал выживание собак, перенесших операцию на клапанах сердца под контролем зрения при выключенном из кровообращения сердца. Николай Наумович доказал, что «необходимыми условиями возможности открытого доступа к атриовентрикулярным клапанам являются: а) выключение насосной работы сердца; б) поддержка на это время питания центральной нервной системы и нервно-мышечного аппарата сердца; в) борьба с воздушной эмболией, особенно при операциях на левом желудочке». В своей работе Н.Н. Теребинский применил «Автожектор», изобретенный физиологом и ученым С.С. Брюхоненко в 1928 г. Это второе важное открытие дало возможность хирургам в середине XX века производить под контролем зрения операции на перегородках и клапанах сердца с применением метода искусственного кровообращения [11, 12]. Таким образом, С.С. Брюхоненко и Н.Н. Теребинский в эксперименте доказали возможность: 1) искусственной перфузии всего организма собаки, в частности головного мозга, оксигенированной кровью; 2) выполнения внутрисердечных операций под контролем зрения с применением искусственного кровообращения.

Как уже отмечалось, в 1940 г. вышла в свет известная монография Н.Н. Теребинского «Материалы по изучению открытого доступа к атриовентрикулярным клапанам сердца» [13], обобщавшая многолетний опыт автора по изучению проблемы внутрисердечной хирургии в эксперименте. В труде описаны технические аспекты использованного автором искусственного кровообращения аппаратом «Автожектор» и выполненные вмешательства по моделированию и устранению пороков сердца у собак. Некоторые выдержки (выводы) из этой монографии приведены ниже, которые наиболее занимательны, на мой взгляд, имеют практическое значение и будут интересны читателям.

В конце монографии Н.Н. Теребинский привел следующие выводы:

1. На основании проведенных опытов можно сказать, что в эксперименте открытый доступ к атриовентрикулярным клапанам сердца может быть вполне успешным при соблюдении известных условий даже у собак, сердца которых известны своей склонностью давать смертельные мерцания желудочков.

2. Необходимым условием возможности открытого доступа к атриовентрикулярным клапанам является: а) выключение насосной работы сердца, в) поддержка на это время питания центральной нервной системы и нервно-мышечного аппарата сердца и в) борьба с воздушной эмболией, особенно при операциях на левом желудочке.

3. Выключение насосной работы сердца производится зажиманием (Хеккер) или полых или непарной вены со стороны плевральной полости (при операциях справа) или только полых вен со стороны полости перикарда (при операциях слева).

4. Питание центральной нервной системы и нервно-мышечного аппарата сердца на время выключения осуществляется искусственным кровообращением с помощью автожектора или нагнетанием в артерии стабилизированной крови, что отчасти заменяет искусственное кровообращение.

5. Безусловно, смертельным исходом сопровождается воздушная эмболия коронарных сосудов при операциях на левом желудочке, поэтому необходимо тщательно удалять воздух из левого желудочка перед закрыванием его раны. В наших опытах это достигалось закрыванием раны левого желудочка и завязыванием швов на ней под слоем физиологического раствора.

6. Многообразие факторов, влияющих на деятельность сердца во время проводимой на нем операции, в каждом отдельном случае вызывает разнообразные ответные реакции сердца, не укладывающиеся в определенную схему.

7. Наиболее тяжелое явление — мерцание желудочков, которое может возникать в любой момент операции (у собаки) и от любых причин.

8. Предварительная, в течение нескольких дней, подготовка оперируемых собак хинином снижает раздражимость сердца и склонность его к переходу в мерцание.

9. У собак, по-видимому, крайне трудно получить проявления декомпенсации сердца в виде отеков, водянки и т.п., так как в моих опытах эти проявления встречались только в единичных случаях, несмотря на ряд длительных наблюдений» [13].

Н.Н. Теребинский справедливо отмечал, что его опыты не являются законченной научной работой, требуют доработки, развития и оптимизации для безопасности внутрисердечных манипуляций. Он писал, что, возможно, в перспективе они откроют новые возможности в хирургическом лечении человеческих пороков сердца [13].

Следует подчеркнуть, что ни в одной стране мира на тот момент не было подобной технологии. Как известно, в США первый аппарат искусственного кровообращения был сконструирован в 1937 г. Поэтому эксперименты Николая Наумовича Теребинского были первыми и не имели аналогов в мире [9]. К сожалению, в 1941 г. началась Великая Отечественная война (ВОВ), которая задержала в нашей стране работу над хирургией сердечных пороков и отодвинула ее на второй план. Третье выдающееся исследование, открывшее доступ хирургам к клапанам и перегородкам сердца, сделано в 1950 г. канадскими учеными Bigelow, Callaghan, Hopps [14] и независимо от них в 1951 г. Борема, Вильдшутом, Шмидтом, Брокхайзеном. В эксперименте на собаках они доказали, что гипотермия — искусственное охлаждение организма до 26—22^◦С — дает возможность выключить сердце из кровообращения не на 3—5 мин, как это было возможно при нормальной температуре тела, а на 15—20 мин [15].

Н.Н. Теребинский принимал участие в ВОВ, став ведущим хирургом прифронтового эвакуационного госпиталя в Лефортово, в котором он много оперировал. Так, в марте 1942 г. он выполнил ампутацию нижних конечностей летчику Алексею Петровичу Маресьеву (1916—2001) (рис. 3), впоследствии ставшему Героем Советского Союза и прославившемуся на всю советскую страну [6, 8].

Рис. 3. Проф. Н.Н. Теребинский и А.П. Маресьев.

В 1946 г. был сконструирован серийный аппарат искусственного кровообращения, при помощи которого в 1953 г. впервые в мире стали оперировать на сердце под визуальным контролем [8]. Интересно отметить, что, по данным С.П. Глянцева [8], работы советских ученых С.С. Брюхоненко и Н.Н. Теребинского не оказали влияния на американцев, так как в США в первой половине XX столетия были разработаны свои аппараты искусственного кровообращения и методики операций внутри сердца [8, 9].

Следует также отметить другую известную работу проф. Н.Н. Теребинского «К истории Российских и Всесоюзных съездов хирургов» [16], которая была издана в 1946 г. и представляет интерес в плане научных приоритетов отечественных хирургов в первой половине XX столетия.

В 1943 г. после смерти выдающегося отечественного хирурга С.И. Спасокукоцкого на должность главного хирурга Московского Кремля был назначен Николай Наумович Теребинский. На этой должности он работал до 1948 г., когда А.Н. Бакулев сменил его на этом посту. В 1955 г. Н.Н. Теребинский был избран председателем Всесоюзного съезда хирургов. Это была высокая награда от коллег за многолетний самоотверженный труд ученого. Однако из-за болезни он отказался от такого «знакового» предложения [8, 9]. В силу своего возраста и ослабленного здоровья Николай Наумович уже не мог заниматься активной практической деятельностью.

Интересно отметить, что 17 ноября 1955 г. Кловис и Невиль произвели первую в мире успешную операцию вальвулотомии при клапанном стенозе аорты, выполненную под контролем зрения на выключенном из кровообращения сердце под гипотермией. Дополним также, что к 1959 г. (год смерти Н.Н. Теребинского) в литературе были описаны около 100 операций на клапанах аорты под визуальным контролем на выключенном из кровообращения сердце.

Выдающийся отечественный хирург, генерал-лейтенант медицинской службы, проф. П.А. Куприянов впервые в СССР в 1955 г. выполнил операцию на «сухом» сердце под гипотермией, произведя удаление под контролем зрения фиброзного кольца, суживавшего выводной тракт правого желудочка. К сожалению, пациентка умерла на 8 день после вмешательства [17]. Так, в 1957 г. впервые в СССР был успешно использован аппарат искусственного кровообращения «АИК-57» проф. А.А. Вишневским в клинической практике при операции внутри сердца [8, 12].

Активное участие принимал Николай Наумович в редакционной работе журнала «Клиническая медицина», был соредактором раздела «Хирургия», Большой медицинской энциклопедии и др. На XXV Всесоюзном съезде хирургов (7 октября 1946 г.) Н.Н. Теребинский был единогласно избран председателем XXVI съезда. Лишь по состоянию здоровья он вынужден был обратиться в правление Всесоюзного общества хирургов и в оргкомитет съезда с просьбой освободить его от поста председателя [9]. Ученому было на тот момент уже 66 лет, и он считался одним из самых авторитетных хирургов в Советском Союзе. Однако, несмотря на возраст, он активно участвовал в работе съезда.

В заключительном слове председателя съезда проф. П.А. Куприянов так охарактеризовал значение работ Н.Н. Теребинского: «Эти исследования, как вы видите, предшествовали тому, что мы сейчас имеем. Н.Н. Теребинский — основоположник этих экспериментальных исследований. Ему удалось не только создать экспериментальный порок на животном, но и вылечить этот порок, и именно в открытом поле, в сухом поле сердца. К сожалению, война затормозила проведение дальнейших исследований в этом направлении» [18]. Делегаты XXVI Всесоюзного съезда единодушно избрали Н.Н. Теребинского почетным членом общества хирургов СССР [19].

Умер Николай Наумович в 1959 г., оставив талантливых учеников, которые продолжили его исследования [4, 9]. Заслуги Н.Н. Теребинского на сегодняшний день оценены не только в нашей стране. Методика операций на открытом сердце получила широкое распространение и в мире.

Резюмируя заслуги Н.Н. Теребинского в развитии кардиохирургии, необходимо отметить, что в 1930 г. он экспериментально доказал невозможность выполнять операции на обездвиженном сердце в условиях искусственного кровообращения на тот момент развития медицины [20]. Это означало, что хирургия «открытого сердца» на тот момент была нежизнеспособной. Вместе с тем, в 1938—1940 гг. Николай Наумович первым в мире показал, что хирургическое вмешательство под контролем зрения возможно на работающем сердце, обескровленном прекращением венозного возврата крови в него и в условиях ретроградной каротидно-коронарной перфузии [21, 22].

Экспериментальные исследования ученого во многом способствовали становлению хирургии сердца в нашей стране. Справедливости ради отметим, что именно его разработки были положены в основу работы всех кардиохирургических центров Советского Союза. Без преувеличения можно констатировать, что отечественный хирург Н.Н. Теребинский заложил основу для последующего изучения вопросов клинической кардиохирургии под контролем зрения с применением искусственного кровообращения. Николай Наумович своими опытами на животных опроверг на практике слова великого хирурга XIX столетия Христиана Альберта Теодора Бильрота: «Хирург, который зашьет рану сердца, потеряет уважение своих товарищей...». В первой половине XX века Н.Н. Теребинский доказал обратное. Ученые такого масштаба вселяют в нас особую гордость за советскую медицинскую науку, являются ярким примером доблестного и преданного служения Отечеству и гуманизму.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.