Введение

Травмы сосудов чаще всего происходят в ходе дорожно-транспортных, производственных и бытовых происшествий, а также ранений с применением холодного и огнестрельного оружия. Подобный травматизм находится на втором месте в структуре инвалидизации и летальности среди всех заболеваний, уступая лишь сердечно-сосудистой патологии. Повреждения артерий относятся к наиболее опасным видам травм, чаще всего наблюдаются у лиц молодого возраста, что делает эту проблему социально значимой. Частота их колеблется в пределах 2—11% среди всех травм мирного и военного времени [1].

Летальность при сосудистом травматизме, по данным литературы, в среднем составляет 18%, при повреждениях аорты и крупных сосудов — 62%, при сочетанных ранениях — 32%, при ранениях сосудов шеи — 20,5%. При повреждениях сосудов нижних конечностей в условиях мирного времени частота ампутаций достигает 8%, летальность — 5% [2].

Течение посттравматического процесса осложняется возможным инфицированием ран, рецидивирующими массивными кровотечениями, тяжелыми сопутствующими повреждениями органов и тканей, отягчающими состояние больных и ведущими к росту частоты осложнений и летальных исходов [3].

Успех хирургического лечения у данной категории больных зачастую зависит от быстроты и качества оказания специализированной медицинской помощи, а промедление и недооценка рисков травмы артериальной стенки при данной патологии могут стать роковыми для больного, поэтому разработка современных, высокоэффективных и безопасных методов диагностики и хирургического лечения травм артерий — это одна из наиболее актуальных на сегодняшний день задач медицины [4].

В России и во всем мире до сих пор отсутствуют единые стандарты лечения больных с сосудистой травмой. Ряд хирургических и травматологических обществ публиковали протоколы касательно отдельных вопросов ангиотравматологии, которые, однако, не привели к выработке единой лечебной тактики. Эндоваскулярные методики, широко распространенные в современной сосудистой хирургии, при травматических повреждениях сосудистой стенки применяются редко, уступая приоритет открытым операциям [5].

Комплексная оценка всех возможностей современной хирургии и травматологии в лечении этой сложной категории больных, жизнь и прогнозы которых зависят от быстроты и правильности диагностики, принятия решения и выполненной операции, до сих пор не проведена и требует дальнейшего изучения.

Клинический случай. Пациент Ш., 40 лет, 11.09.2021 был госпитализирован в травматологическое отделение Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (Москва) с жалобами на боль в области ран правого коленного сустава, мягких тканей головы и лица. Из анамнеза известно, что пациент получил травму 11.09.2021 в результате дорожно-транспортного происшествия. При физикальном осмотре грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания, при каркасной нагрузке болезненность справа, признаков дыхательной недостаточности и подкожной эмфиземы не выявлено. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Конфигурация суставов верхних конечностей не изменена, движения в них сохранены в полном объеме, безболезненны. Каркасная нагрузка на кости таза безболезненна, без патологической подвижности. В области правого коленного сустава асептические повязки, скудно пропитанные кровью, после снятии которых по заднелатеральной поверхности правого коленного сустава определяется рана треугольной формы с неровными краями размерами 15×16 см. В области дна раны визуализируются мышцы, активного кровотечения не определяется. По медиальной поверхности нижней трети бедра также определяется рана округлой формы размерами 4×5 см с рваными краями. На момент осмотра пульсация на артериях обеих нижних конечностей ослаблена, сохранена, нижние конечности теплые, острых нейротрофических расстройств не выявлено.

При обследовании по результатам компьютерной томографии данных за внутричерепную гематому, ушиб мозга и травматические изменения костей свода и основания черепа, костно-травматические изменения позвоночника, острую патологию органов брюшной полости не выявлено. Диагностированы правосторонний минимальный пневмоторакс, переломы боковых отрезков 5—8-го ребер справа, гиповентиляционные изменения заднебазальных отделов обоих легких.

Пациент был доставлен в операционную для первичной хирургической обработки ран. Однако во время анестезиологического пособия выявлено резкое похолодание правой нижней конечности с отсутствием пульсации на артериях стопы. В экстренном порядке была выполнена компьютерная томография брюшной аорты и артерий нижних конечностей, по результатам которой диагностирован тромбоз подколенной артерии справа с отсутствием дистального кровотока (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томография брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Тромбоз подколенной артерии справа с отсутствием кровотока в дистальных отделах (стрелка).

Бригадой сосудистых хирургов была заподозрена внутренняя травма подколенной артерии на уровне коленного сустава с отсроченным тромбозом артериального русла. Принято решение о позиционной ревизии сосудисто-нервного пучка в экстренном порядке. После обследования пациент был доставлен в операционную для экстренного хирургического лечения.

Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на животе Z-образным разрезом длиной 10 см в области подколенной ямки по задней поверхности бедра с переходом на голень рассечены кожа и подкожная жировая клетчатка, мобилизована подколенная артерия. При ревизии артерия не пульсирует, стенка выраженно изменена, имбибирована кровью. Подколенная артерия мобилизована в проксимальном направлении, в ее начальном отделе стенка не изменена, отмечается хорошая пульсация, затем мобилизован дистальный отдел и начальный отдел тибиоперонеального ствола. После системной гепаринизации выполнена продольная артериотомия подколенной артерии, антеградный и ретроградный кровотоки отсутствуют. Определяется посттравматическое повреждение интимы подколенной артерии с заворотом ее по типу pendulum в проксимальном и дистальном направлениях (рис. 2). Поврежденный участок подколенной артерии отсечен, удален, отправлен на гистологическое исследование. В проксимальном направлении заведен катетер Fogarty 5 Fr, выполнена тромбэктомия, эвакуированы свежие тромботические массы, получен антеградный кровоток. В дистальном направлении заведен катетер Fogarty 3 Fr, эвакуированы свежие тромботические массы, получен ретроградный кровоток. Далее выполнено протезирование поврежденного участка подколенной артерии синтетическим протезом Vascutek 7 мм по типу «конец в конец» полипропиленовой нитью 6/0 (рис. 3). По снятии зажимов определяется пульсация протеза, подколенной артерии и тибиоперонеального ствола в ране. Выполнено послойное ушивание ран с установкой дренажа.

Рис. 2. Интраоперационная фотография. Разрыв интимы подколенной артерии.

Рис. 3. Интраоперационная фотография. Окончательный вид сосудистой реконструкции.

Далее бригадой травматологов выполнена первичная хирургическая обработка раны. При ревизии дном раны является коленный сустав, в ране определяются поврежденная медиальная и латеральная головки икроножной мышцы, поврежденное брюшко подошвенной мышцы. При ревизии в ране подколенной артерии, подколенной вены, большеберцового нерва, икроножного нерва и общего малоберцового нерва их повреждения не выявлено. Произведено промывание раны большим количеством антисептиков, края раны экономно иссечены, выполнены мышечный шов поврежденных мышц и послойное ушивание раны.

При ревизии раны по медиальной поверхности в нижней трети бедра раневой канал идет сверху вниз и изнутри кнаружи, дном раны является переломанный надколенник. Произведено промывание раны большим количеством антисептиков, края раны экономно иссечены.

В послеоперационном периоде нижняя конечность приобрела физиологический оттенок, пульсация определялась на всех уровнях, жалоб на боли не было. На следующий день больной был переведен в хирургическое отделение, продолжены многокомпонентная терапия, перевязки, наблюдение. При контрольной компьютерной томографии артерий нижних конечностей отмечено восстановление кровотока на всех уровнях (рис. 4). На 12-е сутки послеоперационного периода больной был выписан под наблюдение амбулаторных специалистов.

Рис. 4. Контрольная компьютерная томография брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Магистральный кровоток на всех уровнях.

Заключение

В случае открытых повреждений артериальной стенки при травмах различного характера мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография является одним из наиболее достоверных методов диагностики, она позволяет уточнить локализацию повреждения и определить оптимальную тактику хирургического лечения.

При закрытых травмах артерий с развитием отсроченного тромбоза этой зоны, в данном случае по типу pendulum, ангиографические методы являются менее эффективными, так как не позволяют адекватно визуализировать повреждение интимы сосуда и в некоторых случаях приводят к фатальным ошибкам в тактике хирургического лечения. Таким образом, окончательное суждение о причинах тромбоза артерии и способе реконструкции можно вынести только после ее ревизии в зоне травмы.

Выбор доступа при сочетанной травме с повреждением и тромбозом артерии является залогом успешной операции. При внутренних травмах артерий требуется позиционная ревизия сосудистого пучка с прямой тромбэктомией и последующей реконструкцией поврежденного сосуда путем его пластики, а в некоторых случаях, например при тракционных механизмах травмы и невозможности адекватно восстановить целостность сосудистой стенки, и протезирования.

В приведенном случае отслойка интимы артерии на протяжении сделала методом выбора ее протезирование, что позволило сохранить конечность больного с возможностью полной реабилитации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.